Helsetilsynet

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Gulen kommune frå 14.05.2018 til 15.05.2018.

Vi undersøkte om kommunens helse- og omsorgstenester til personar over 65 år som bur i eigen eller leigd bustad vert utført i samsvar med krava i helselovgjevinga. Tema for tilsynet var kommunens tiltak for å førebyggje og behandle underernæring, og heimesjukepleietenester til personar over 65 år som har vedtak om hjelp til å administrere legemiddel.

Tilsynet vart gjennomført som del av årets planlagde tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Fylkesmannen peiker på følgjande:

  • Kommunen sikrar ikkje at identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hjå tenestemottakarar i heimetenestene vert gjort på ein systematisk måte.

Dette er brot på:
Helse og omsorgstenestelova § 3-1 jf. § 4-1
Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse og omsorgstenesta §§ 6-9

Manglar ved leiingas styring kan føre til at ikkje alle tenestemottakarar i ernæringsmessig risiko og underernærte vert identifiserte og fanga opp og at dei dermed ikkje får den nødvendige undersøkinga, behandlinga og oppfølginga som dei har behov for til rett tid. 

Fylkesmannen ventar at kommunen innan 15. august 2018 utarbeider ein framdriftsplan for arbeidet med å rette opp lovbrotet, og at lovbrotet er retta opp innan 01. desember 2018.

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Målgruppe for tilsynet var personar over 65 år som bur i eigen eigd eller leigd bustad.

Tilsynet omfatta to tema. Det første handla om kommunens tiltak for å førebyggje og behandle underernæring. Det andre tema handla om heimesjukepleietenester til personar over 65 år med vedtak om hjelp til å administrere legemiddel.

Fylkesmannen undersøkte om kommunen gjennom systematisk styring og leiing sikrar at personar i målgruppa får forsvarlege helse- og omsorgstenester.

Under tema kommunens tiltak for å førebyggje og behandle underernæring undersøkte vi om kommunen sikrar:

  • identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring
  • oppfølging av tenestemottakarar for å førebyggje og behandle underernæring

Under tema kommunens tiltak til personar over 65 år som får hjelp til administrasjon av legemiddel undersøkte vi om kommunen sikrar:

  • oppdatert oversikt over tenestemottakars legemiddelbruk
  • samarbeid med og informasjon til fastlegar og spesialisthelsetenesta om legemiddelbruk (samstemming av legemiddellister)

Tilsynet var avgrensa til kommunens heimetenester, som heimesjukepleie, praktisk bistand og matombringing til brukarar med ernæringsrisiko/ ernæringsproblem. Tilsynet omfatta ikkje fastlegane eller spesialisthelsetenesta, utføring av tenestene eller gjennomføring av ernæringsbehandling, enkeltgruppers spesielle ernæringsbehov, etiske spørsmål kring ernæring, krav til pasientsamtykke, eller bruk av tvang etter pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgstenester, jf. helsetilsynslova § 2 og helse- og omsorgstenestelova § 12-3.

Tilsyn er ein kontroll av om kommunens verksemd er i samsvar med bestemte krav i lov- og forskrift. Nedanfor gjer vi greie for relevant regelverk som vart lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlegkravet

Kommunen skal sikre nødvendige helse- og omsorgstenester til personer som oppheld seg i kommunen, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-1. Etter helse- og omsorgstenestelova § 4-1 skal «Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige».

Forsvarleg verksemd inneber å følgje lovkrav og faglege normer. Kva som er forsvarleg verksemd må avgjerast konkret i kvart tilfelle ut i frå anerkjent fagkunnskap, faglege retningsliner og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Kravet endrar seg i takt med utviklinga av fagkunnskap.

Nasjonale faglege retningslinjer, rundskriv og faglege rettleiarar gjev uttrykk for fagleg god praksis og det myndigheitene meiner er i samsvar med krav i lovgjevinga. Sjølv om retningslinjene ikkje er rettsleg bindande, vil dei vere normerande og retningsgjevande for kva som til vanleg er å rekne som fagleg god praksis. Avvik frå retningslinjene bør grunngjevast. Helsedirektoratet har utarbeidd nasjonale faglege retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring (IS-1580). Desse retningslinjene uttrykker god praksis på området og utgjer såleis kjernen i forsvarlegkravet.

Grunnleggande behov

Kvalitetsforskrifta skal bidra til å sikre at personar som mottek helse- og omsorgstenester frå kommunen får ivareteke sine grunnleggande behov. Med grunnleggande behov nemner forskrifta mellom anna fysiologiske behov, som tilstrekkeleg ernæring, (mat og drikke), variert helsefremmande kosthald, rimeleg valfridom når det gjeld mat, tilpassa hjelp ved måltid og nok tid og ro til å ete. Etter forskrifta § 3 skal kommunen ha skriftlege prosedyrar som søker å sikre at tenestemottakarane får dei tenestene dei har behov for og krav på.

Kommunen må sikre at tenestemottakarar vert kartlagt for ernæringsmessig risiko ved vedtak om tildeling av heimesjukepleie og deretter jamleg kvar månad eller etter eit anna individuelt opplegg som er fagleg grunngjeve. Kartlegginga skal gjennomførast på ein systematisk måte, gjerne ved bruk av eigna kartleggingsverktøy. Resultatet av kartlegginga skal vurderast av kvalifisert helsepersonell. Tenestemottakarens ernæringsstatus skal identifiserast. Tenestemottakarar som er identifiserte til å vere i ernæringsmessig risiko eller er underernærte skal følgjast opp med relevante og individuelt tilpassa tiltak. Kommunen skal også fange opp endringar i behov hjå tenestemottakarane. Avgjerder om vidare utgreiingar, iverksetting og oppfølging av individuelle og målretta tiltak skal utførast av kvalifisert helsepersonell.

Dei kommunale helse- og omsorgstenestene skal legge til rette for ei eldreomsorg som sikrar den enkelte tenestemottakar eit verdig og så langt som mogleg meiningsfullt liv i samsvar med sine individeulle behov, jf. verdigheitsforskrifta § 2. Tenestetilbodet skal innrettast i respekt for den enkelte sin sjølvråderett, eigenverd og livsførsel og sikre at medisinske behov vert ivaretekne. Mellom anna skal omsynet til eit variert og tilstrekkeleg kosthald og tilpassa hjelp ved måltid ivaretakst, jf. forskrifta § 3.

Samarbeid og samhandling

Kommunen skal legge til rette for samhandling mellom ulike deltenester i kommunen og med andre tenesteytarar der dette er nødvendig for å kunne tilby forsvarlege tenester, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-4.

Dette betyr at kommunen må sikre at tenestemottakarar som kun får praktisk bistand vert fanga opp dersom dei er i ernæringsmessig risiko eller er underernærte. Kommunen må difor ha rutinar som sikrar samarbeid og kommunikasjon mellom heimesjukepleietenesta og personell som yter praktisk bistand. Rutinar må vere kjende og verte brukt av alle tilsette. Personell som yter praktisk bistand må ha fått nødvendig opplæring om tema.

Det kan vere ulike medisinske årsaker til at tenestemottakarar er i ernæringsmessig risiko eller er underernærte. Til dømes kan fleire kroniske sjukdommar og/eller legemiddelbruk medverke til nedsett matlyst og kvalme, som igjen kan føre til at ein ikkje får tilstrekkeleg ernæring. Kommunen må sikre at heimebuande tenestemottakarar får nødvendig undersøking og behandling av fastlegen. Ansvarleg leiar må sikre at den enkelte som er i ernæringsmessig risiko eller er underernært får nødvendig legetilsyn dersom fastlegen ikkje alt er kjend med problemstillinga og følgjer opp pasienten. Dette er regulert i forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste § 4 og kvalitetsforskrifta § 3 som krev at kommunen må ha skriftlege prosedyrar som søker å sikre nødvendig medisinsk undersøking og behandling.

Brukarmedverknad

Pasient- og brukarrettslova regulerer pasient, brukar og pårørande sine rettar. Pasient og brukar har etter lova rett til nødvendige helse- og omsorgstenester frå kommunen. Dei har også rett til eit verdig tenestetilbod, jf. § 2-1 a. Pasient eller brukar har rett til medverknad, jf. § 3-1. Pasienten skal ha den informasjonen som er nødvendig for å få innsikt i helsetilstanden sin og innhaldet i helsehjelpa, jf. § 3-2. Hovudregelen for å kunne yte helsehjelp er pasientsamtykke, jf. § 4-1. Kommunen må gjennom styringa si legge til rette for at tenestemottakarane får høve til å medverke ved gjennomføringa av helse- og omsorgstenestene og legge til rette for at pasienten gjev informert samtykke.

Dokumentasjon og journalføring

Kommunen må ha eit pasientjournalsystem og har ansvar for føring og lagring av pasientopplysningar, jf. forskrift om pasientjournal § 4. Systemet skal ivareta helsepersonells dokumentasjonsplikt, tilgjenge til relevant og nødvendig informasjon og til teieplikta. Leiinga må sikre forsvarleg journalføring og dokumentasjon av nødvendig og relevant informasjon. Opplysningar knytt til undersøkingar, funn, vurdering og behandling av ernæringsstatus vil vere relevante og nødvendige opplysningar og skal førast i pasientens journal. Tiltak som registrering av mat- og væskeinntak må vere fagleg grunngjeve og journalførast ved iverksetting og seponering. For nokre pasientar vil det vere nødvendig å registrere dagleg mat og væskeinntak. Skjema med mat- og drikkelister vert ofte nytta til dette føremålet. Kommunen skal legge til rette for at helsepersonell kan utøve arbeidet sitt på ein forsvarleg måte.

Legemiddelhandtering

Verksemdleiar skal sørge for at legemiddelhandteringa vert utført forsvarleg og i samsvar med lovkrava. Når verksemdleiar sjølv ikkje er lege eller farmasøyt, skal det peikast ut ein fagleg rådgjevar med slik utdanning jf. forskrift om legemiddelhandtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 3. Verksemdleiar skal sørge for internkontoll, mellom anna utarbeide og oppdatere skriftlege prosedyrar for legemiddelhandtering, gje skriftlege bestemmelsar om kva kompetanse tilsette som skal utføre oppgåver innan legemiddelhandtering skal ha og sørge for at helsepersonell får nødvendig opplæring og kompetanseutvikling i legemiddelhandtering. Vidare skal verksemdleiar sørge for rutinar for å melde- og følgje opp feil og uønska hendingar knytt til legemiddelhandteringa. Verksemdleiar har også ansvar for jamleg risikovurdering av legemiddelhandteringa, og for gjennomgang av verksemdas rutinar og praksis.

Ei oppdatert og samstemt liste over legemiddel i bruk skal alltid følge pasienten ved skifte av omsorgsnivå, jf. § 5 i forskrifta. 

Systematisk styring/ internkontroll

Krav om leiing, organisering og styring av verksemda er del av kommunens ansvar for å kunne tilby og yte forsvarlege helse- og omsorgstenester. Vi viser til helse- og omsorgstenestelova § 3-1 tredje ledd, der står det at:

«Kommunens ansvar for å tilby nødvendige helse og omsorgstenester inneberer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift».

Det nærare innhaldet i kravet til verksemdas styring, organisering og leiing av helse- og omsorgstenestene er konkretisert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten. Det er den som har det overordna ansvaret for verksemda som skal sørge for at det vert etablert og gjennomført systematisk styring av verksemdas aktivitetar, og at medarbeidarane i verksemda medverkar til dette, jf. § 3 i forskrifta.

Kva oppgåver som skal til for å planlegge, gjennomføre, evaluere og rette opp verksemdas aktivitetar går fram av forskrifta §§ 6 - 9. Kommunen skal mellom anna sikre klar fordeling av ansvar, oppgåver og mynde, at tilsette har tilstrekkeleg kunnskap og kompetanse til å utføre oppgåvene sine, at leiinga har oversikt over område i verksemda der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbetring eller mangel på etterleving av lovkrav, handsaming av avvik og at det vert arbeidd systematisk med kvalitetsforbetring og pasient- og brukartryggleik. Vi viser elles til forskrifta i sin heilskap.

3.  Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane vert haldne.

Gulen kommune er ein vidstrakt kommune med 2345 innbyggjarar. Kommunen har fire bygdesenter der reisetida med bil frå kommunesenteret Eivindvik til dei andre bygdesentra varierer frå ein halv- til ein times kjøyretid. Kommunen yter heimetenester til om lag 60 tenestemottakarar i målgruppa for tilsynet.

Kommunen har organisert helse og omsorgstenestene i ulike tenesteeiningar leia av kommunalsjef omsorg. Eininga Open omsorg er delt i fleire soner. Sonene som yter heimetenester til målgruppa for tilsynet er delt etter geografiske område (bygdesenter); sone BBD (Brekke, Dalsøyra og Byrknes) og sone Eivindvik-Gulen sjukeheim. Kvar sone er leia av einingsleiarar som har overordna driftsansvar for arbeidet i sona, og er direkte underordna rådmannen. Einingsleiarane er også verksemdleiar med ansvar for legemiddelhandteringa i si sone. Avdelingssjukepleiarar knytt til dei ulike geografiske områda har det daglege og sjukepleiefaglege ansvaret for tenestene. Kommunen har eit bu- og omsorgssenter i kvart bygdesenter. Kommunen har tilbod om middagsombringing.

Innbyggjarane i Gulen kommune har Helse Bergen HF, Haraldsplass Diakonale Sjukehus som sitt lokalsjukehus. Kommunen har samarbeidsavtale med helseføretaket om samhandling ved innlegging og utskriving av pasientar. Kommunen har interkommunalt samarbeid med kommunane i Nordhordland om mellom anna legevakt, øyeblikkeleg hjelp døgertilbod og velferdsteknologiprosjekt. 

Kommunen brukar Risk Manager (Kvalitetshandboka) som styringssystem. I 2016 hadde kommunen ekstern hjelp til gjennomgang av pleie- og omsorgssektoren. På grunnlag av evalueringa vart det utarbeidd Omsorgsplan 2016-2030 med handlingsplan. Kommunen har utarbeidd kompetanseplan for å betre stoda knytt til rekruttering av helsepersonell.

Identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring

Det vart opplyst at kommunen nyleg har utarbeidd skriftleg prosedyre for kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus. I følgje prosedyren er føremålet å avdekke ernæringsmessig risiko hjå brukarar i pleie- og omsorgstenestene i Gulen kommune, og oppfølging av desse. Prosedyren er kortfatta (under ei halv side). Prosedyren viser ikkje til nasjonale faglege retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Det går ikkje fram av prosedyren kven som skal kartleggast og kven som er ansvarleg for gjennomføring av kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus. Ikkje alle tilsette var kjende med prosedyren.

I følgje kommunens prosedyre skal ernæringsstatus vurderast ved kartlegging av behov for tenester. Ved behov for nærare kartlegging skal prosedyre for kostintervju og ernæringsjournal brukast, og det skal lagast ein ernæringsplan i CosDoc. Det vart opplyst at eige kartleggingsteam/ hukommelsesteam skal kartlegge nye tenestemottakarar ved søknad om tenester, og at ernæring er eit av tema som vert teke opp. Fordelinga av ansvar og oppgåver mellom kartleggingsteam/hukommelsesteam og tilsette i heimetenestene for utføringa av arbeidet går ikkje fram av prosedyren. Dei tilsette har ulik forståing av kven som har ansvaret for gjennomføring av den nærare kartlegginga.

Dei intervjua opplyste om at dei var i gang med å ta i bruk MNA-kartleggingsskjema, og at det var ei målsetting at alle tenestemottakarar med hjelp til matombringing /ernæring skulle kartleggast ved hjelp av dette skjemaet. Det vart opplyst at kartlegging av ernæringsstatus ved bruk av MNA-skjema ikkje var kome like langt i sonene/avdelingane. Dei tilsette var kjende med at MNA-skjema skal takast i bruk, men alle har ikkje fått opplæring i bruk av skjema.

Korleis MNA-skjema skal brukast går ikkje fram av kommunens prosedyre. Dei tilsette hadde ulik forståing for kven som skulle bruke skjemaet/gjere kartlegginga. Det var også ulik forståing for kor ofte slik kartlegging skal gjennomførast, kven som skal få tilbod om kartlegging, kor ofte det skal takast vektkontroll og om det skal takast vektkontroll på dei som ikkje er i risiko. Dei tilsette i sonene hadde tilgang til utstyr/ vekt for å kunne utføre vektkontroll. Dei tilsette hadde ulik forståing av om det var kommunens vekt eller tenestemottakarens vekt som skulle nyttast ved vektkontroll. Praksis var også ulik.

Det vart opplyst at MNA-skjema skal scannast i journal, men dette var ikkje var gjennomført til no. Det kom fram i intervju at det i avdelinga som har starta opp med kartlegging med bruk av MNA-skjema, var avdekka fleire tenestemottakarar som var i ernæringsmessig risiko enn forventa. Journalgjennomgangen synte spor av at ernæringsstatus var kartlagt på nokre brukarar. I 23 av 27 pasientjournalar gjekk det fram opplysningar om at det var problemstillingar knytt til ernæring. I 5 av dei 23 journalane var det dokumentert at det var gjort kartlegging og identifisert risiko og/eller underernæring.

I følgje kommunens prosedyre har brukarar med samtykkekompetanse som ikkje ønskjer oppfølging av ernæringsstatus rett til å takke nei. Opplysningar om dette skal dokumenterast i pasientjournal. Det vart opplyst at personalet tok omsyn til dei som takka nei til eller som ikkje ønska kartlegging eller tiltak knytt til oppfølging. Journalgjennomgangen synte at vektkontroll var ført under fana prøver/undersøkingar og i fortløpande journal. I 12 av 27 journalar var det opplysningar om at det var utført ein eller fleire vektkontrollar. Det var få opplysningar om manglande ønske om kartlegging.

Kommunen har ikkje plan for opplæring om tema ernæring. Dei tilsette får tilbod om opplæring i form av e-læringkurs (Veilederen). Det vart opplyst at kursa ikkje omfattar opplæring om ernæring. Det var tidlegare ved eit høve gjeve noko opplæring om ernæring /MNA-skjema. Gjennom intervju gjekk det fram at alle tilsette ikkje har fått opplæring i kva som skal observerast og rapporterast om ernæringssituasjonen og gjennomføringa av tiltak.

Det var ulik forståing av om kommunens retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring kunne finnast i Kvalitetshandboka. Nasjonale faglege retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring var kjent for nokre av leiarane, men det vart opplyst at retningslinjene ikkje var innarbeidd i praksis.

Oppfølging av tenestemottakarar for å førebygge og behandle underernæring

I følgje kommunens prosedyre skal det utarbeidast ernæringsplan for personar i ernæringsmessig risiko i CosDoc. Gjennomgang av journalar og opplysningar som kom fram i samtalene med tilsette viste at dette arbeidet ikkje har starta opp. Det gjekk fram av samtaler at pasienten sine problemstillingar vert observert av personalet, drøfta av personalet i rapport og følgt vidare opp. Journalgjennomgangen synte at problemstillingar, målsettingar og planlagde tiltak knytt til ernæring vert dokumentert i journal under tiltaksplan. Gjennom intervjua gjekk det fram at kva individuelle tiltak som skal iverksettast, vert drøfta og teke stilling til av sjukepleiar i samråd med dei andre i personalgruppa. Journalgjennomgangen synte at det var fleire tenestemottakarar som vart følgde opp med individuelle tiltak. Det var få spor i journal av evaluering av igangsette tiltak.

Ved behov vert lege kontakta for råd. E-meldingar vert nytta i kommunikasjonen med fastlegane om pasientane sine ernæringsspørsmål. Det vart opplyst at legane er lett tilgjengelege, men at det er eit forbetringspotensiale i den elektroniske meldingsutvekslinga med enkelte fastlegar. Journalgjennomgangen synte spor av at heimetenesta har teke kontakt med fastlege om resultat av kartlegging og behov for oppfølging. 

Det vart opplyst, og oversikta over melde avvik synte at det ikkje er rutine for å melde avvik om hendingar knytt til ernæringssituasjon. Det vart opplyst at det ikkje var gjennomført risikovurderingar av tenesta, men at kommunen hadde verktøy via RiskManager som kan brukast til dette føremålet.

Det vart opplyst at det er kontinuitet i personalgruppa, og at personalet kjenner pasientane godt. Leiinga er kjende med at tenestene er i startfasen med dei nye retningslinjene, og opplyser at dei vil halde fram med å innarbeide rutinane i eigen praksis.

Fylkesmannens brukarkartlegging synte at 12 av dei 17 som svara fekk hjelp til mat og ernæring. Av dei 12 som fekk hjelp til ernæring var 11 delvis nøgd eller svært nøgd med hjelpa dei fekk. I alt 10 av dei 17 som svara hadde fått hjelp til vektkontroll.

Oppdatert oversikt over tenestemottakaranes legemiddelbruk

Kommunen har utarbeidd skriftlege retningslinjer for legemiddelhandteringa. I følgje retningslinjene er lege ansvarleg for all ordinasjon og seponering av legemiddel. Som oftast skal sjukepleiar skrive inn ordinasjon og endringar i elektronisk legemiddelliste i CosDoc. Ved elektronisk epikrise med legemiddelliste frå sjukehus skal sjukepleiar sjekke medisinliste mot epikrise, og importere endringar i legemiddellista i CosDoc. Det vart opplyst at endringane vert ført over manuelt av sjukepleiar på vakt. Endringane skal så kontrollerast av anna sjukepleiar. Det vart opplyst at dobbelkontrollen av endra medisinliste i CosDoc vert utført av sjukepleiar på neste vakt.

I følgje retningslinjene skal endra medisinliste sendast på e-melding til fastlege for godkjenning. Det gjekk fram at sonene til no har hatt ulik praksis om det ved endringar vert sendt legemiddelliste i e-melding til fastlege for godkjenning/kontroll. Det vart også opplyst at tenestene ikkje fekk elektronisk tilbakemelding frå alle av fastlegane.

I følgje retningslinjene har sjukepleiar ansvar for at utskrift av oppdatert legemiddelliste vert lagt ved medisinvogn. Utskrifta skal brukast som hjelpemiddel ved utdeling av medisin. Det vart opplyst at sjukepleiar som utfører endringane på medisinliste i CosDoc tek utskrift av oppdatert legemiddelliste og godkjenner utskrifta /dokumenterer på utskrift. Den oppdaterte legemiddellista vert lagt i pasientens medisinboks på medisinrommet i den eine sona, og i mappe på medisintralla i den andre sona. Utskrifta vert teke før det er motteke e-melding /godkjenning frå lege.

Samarbeid med og informasjon til fastlegar og spesialisthelsetenesta om legemiddelbruk (samstemming av legemiddeliste)

Kommunen har samarbeidsavtale med Helse Bergen HF om innlegging og utskriving av pasientar som mellom anna omfattar avtale om elektronisk meldingsutveksling av legemiddelopplysningar. Det vart opplyst at den elektroniske meldingsutvekslinga med spesialisthelsetenesta fungerer.

Kommunen har skriftlege retningslinjer for samhandlinga med fastlegane om godkjenning av legemiddellister. Det vart opplyst at samhandlinga i form av e-meldingar mellom fastlegane og Open omsorg om legemiddellister ikkje alltid fungerer like godt med alle fastlegane. I slike tilfelle vert det nytta telefonkontakt.

Einingsleiarane er verksemdleiarar og ansvarleg for legemiddelhandteringa i verksemda. Kommunen har utarbeidd avtale med kommunelege om å vere medisinsk fagleg rådgjevar. Rutinar for samstemming av legemiddellister er teke opp i møte med leiinga og fastlegane. Det vert arbeidd vidare med å sikre vidareutvikling av rutinar for elektronisk utveksling av, oppdatering og godkjenning av legemiddellistene. Det er også gjort avtale om at verksemdleiar sender liste over tenestemottakarar i sona som får hjelp til administrasjon av legemiddel til fastlegane to gonger i året.

Kommunen har skriftlege prosedyrar for å melde legemiddelavvik i CosDoc og i Risk Manager (Kvalitetshandboka). I følgje prosedyre skal avvik knytt til legemiddelhandtering verte handsama og følgt opp av avdelingssjukepleiar /soneleiar. Dei intervjua opplyste at legemiddelavvik vart gjennomgått i sjukepleiarmøte. Enkelte avvik vert også teke opp i avdelingsmøte med alle tilsette. I 2017 var det meldt 38 legemiddelavvik i CosDoc og 8 legemiddelavvik i RiskManager. Ingen av avvika handla om legemiddellister eller manglar ved samstemming av legemiddellister.

Det er ikkje gjennomført årlege risikovurderingar av heimetenestas legemiddelhandtering. Kommunen har nyleg hatt gjennomgang /evaluering av dei skriftlege rutinane for legemiddelhandtering.

Fylkesmannens brukarkartlegging synte at av dei 17 tenestemottakarane som svara, hadde 16 hjelp til administrasjon av legemiddel. I alt 14 svara at dei var delvis nøgd eller nøgd med hjelpa dei fekk.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Kommunens tiltak for å førebyggje og behandle underernæring

Vår vurdering er at dei nasjonale faglege retningslinjene for førebygging og behandling av underernæring ikkje er teke i bruk i kommmunens praksis. Retningslinjene er heller ikkje kjende for alle tilsette. Kommunens skriftlege retningslinjer viser ikkje til dei nasjonale retningslinjene. Ansvar og oppgåvefordeling som gjeld kartlegging av nye tenestemottakarar er ikkje eintydig og klargjort. Det er heller ikkje avklart kven som skal kartleggast, tidspunkt for når tid kartlegging skal skje og kva verktøy kommunen skal nytte i arbeidet.

Vi vurderer at dei som er identifiserte og fanga opp med risiko eller underernæring får oppfølging med tilbod om adekvate tiltak, og at deira rett til å medverke ved gjennomføring av hjelpa vert ivareteke. Oppfølginga vert utført av personell med tilstrekkeleg kompetanse. Tenesta tek kontakt med fastlege ved behov. Nødvendige opplysningar vert dokumentert i journal. Journalføringa av vurderingar og evaluering av tiltaka kan likevel verte betre.  

Kommunen har ikkje gjennomført systematisk opplæring om tema ernæring, herunder om kommunens rutinar som gjeld ernæring og bruk av kartleggingsverktøy. Det er ikkje gjennomført systematisk risikovurdering av tenesteområdet, og det er ikkje rutine for å melde avvik knytt til ernæring.

Ut frå dette meiner vi at kommunens arbeid med å identitifisere personar som er i ernæringsmessig risiko eller er underernærte ikkje vert gjennomført på ein systematisk måte. Rutinar og praksis for kartlegging av tenestemottakarane sikrar ikkje at alle som er i risiko eller er underernærte vert fanga opp og identifiserte. Slik vi vurderer det, er det manglar i kommunens overordna styring og leiing av arbeidet.

Kommunens tiltak for å sikre oppdatert oversikt over legemiddelbruk og samarbeid med fastlegar og spesialisthelsetenesta om legemiddelbruken

Kommunen har skriftlege retningslinjer og samarbeidsavtaler som skal sikre oppdatering av legemiddelliste, informasjon til og samarbeid med fastlegar og spesialisthelsetenesta om samstemming av legemiddellister. Vår vurdering er at arbeidet vert utført i samsvar med eigne retningslinjer og av personell med nødvendig kompetanse. Vi meiner likevel at legemiddel-handteringa er sårbar. Dette fordi at det vert brukt legemiddellister som ikkje alltid er kontrollert og godkjend av fastlege. Fastlegen er ansvarleg for pasientens legemiddelbehandling. Bruk av legemiddelliste som ikkje er godkjend av fastlege kan føre til at pasienten får feil legemiddel-behandling og er såleis ein risiko for pasienttryggleiken.

Ansvar for kommunens legemiddelhandtering er avklart. Kommunen har rutinar for å melde avvik, og avvika vert fortløpande følgt opp. Kommunens skriftlege retningslinjer er nyleg revidert og gjennomgått. Det er ikkje gjennomført jamlege risikovurderingar eller gjennomgangar av legemiddelhandteringa. Leiinga er kjend med at oppdatering av legemiddellister er eit risikoområde, og det er sett i verk tiltak for å redusere risiko og unngå svikt. Vi er samde med kommunen i at oppdatering og samstemming av legemiddellister i Open omsorg er eit risikoområde, men vår samla vurdering er at kommunens styring er tilstrekkeleg for å sikre forsvarleg legemiddelhandtering. 

5.  Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Fylkesmannen peiker på følgjande:

  • Kommunen sikrar ikkje at identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hjå tenestemottakarar i heimetenestene vert gjort på ein systematisk måte.

Dette er brot på:
Helse og omsorgstenestelova § 3-1 jf. § 4-1
Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse og omsorgstenesta §§ 6-9

Manglar ved leiingas styring kan føre til at ikkje alle tenestemottakarar i ernæringsmessig risiko og underernærte vert identifiserte og fanga opp og at dei dermed ikkje får den nødvendige undersøkinga, behandlinga og oppfølginga som dei har behov for til rett tid. 

6.  Oppfølging av påpeikte lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie for kva vi ventar at kommunen skal gjere for å rette opp påpeikte lovbrot.

Fylkesmannen ber kommunen utarbeide ein framdriftsplan for arbeidet med å rette opp lovbrotet innan 15. august 2018. Planen bør innehalde følgjande:

  • mål for forbetringsarbeidet
  • ei oversikt over tiltak kommunen vil sette i verk for å rette lovbrotet
  • opplysningar om korleis leiinga vil følgje med på og kontrollere at tiltaka er sette i verk
  • opplysningar om korleis leiinga vil evaluere om tiltaka, etter at dei har verka ei stund, har verka slik som planlagt
  • kommunen sine tidsfristar for dei ulike aktivitetane for å sikre framdrift i arbeidet

Lovbrotet må vere retta opp innan 01. desember 2018. Fylkesmannen vi følgje opp arbeidet i dialog med kommunen til lovbrotet er retta opp.   

22.06.2018

Med helsing

Per Stensland
fylkeslege

Anne Eli Wangen
revisjonsleiar

Brevet er godkjent elektronisk og har derfor ikkje underskrift.