Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos eldre personer som er brukere av sykehjem og hjemmetjenesten
  • Oppfølging av brukere i sykehjem og hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring.

Fylkesmannens tilsyn avdekket ikke avvik innen det reviderte området.

Revisjonen har avdekket følgende funn:

Merknad:

Kommunen har et forbedringspotensiale når det gjelder systematisk kartlegging og oppfølging av ernæringsmessig risiko.

Dato: 27.04.12

Siri Ramberg Stav
revisjonsleder

Åsmund Edvardsen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Åfjord kommune i perioden 02.01.12 – 07.03.12. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Åfjord kommune har 3200 innbyggere.

Kommunens hjemmetjenester er delt inn i to soner, en i Åfjord og en i Stokksund. Tjenesten har en avdelingsleder. Hjemmetjenesten ivaretar heldøgns tjenester også i omsorgsleiligheter i Åfjord.

Kommunen har ett sykehjem, der ansvar og drift er tillagt en avdelingsleder.

Det er 41 plasser på sykehjemmet, inkludert korttidsplasser, langtidsplasser og egen avdeling for demente.

Avdelingsledere ved sykehjemmet og hjemmebasert omsorg er underlagt sektorsjef fr helse- og sosial som igjen rapporterer til rådmannen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.01.12. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 06.03.12.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 07.03.12.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos eldre personer som er brukere av sykehjem og hjemmetjenesten
  • Oppfølging av brukere i sykehjem og hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring

5. Funn

Det er ikke avdekket avvik under tilsynet.

Merknad:

 

Kommunen har et forbedringspotensiale når det gjelder systematisk kartlegging og oppfølging av ernæringsmessig risiko.

Merknaden bygger på følgende:

Virksomheten har først nå startet med systematisk vurdering av ernæringsmessig risiko, både hos hjemmeboende og på sykehjemmet

Vurdering av ernæringsmessig risiko har inntil nylig i det vesentlige blitt basert på det kliniske skjønn – det er ikke brukt veileder IS-1580

Praksis i forhold til ernæringsmessig risiko fremstår som forsvarlig, men kommunen kan bli bedre på en mer systematisk tilnærming i å løse ernæringsmessige problemer og utarbeidelse av individuelle ernæringsplaner, herunder bruk av referanseverdier i vurdering av behovet for type ernæring og mengde.

Kommunen har et forbedringspotensiale med i større grad å bruke kjøkkenpersonalets kompetanse i planlegging og tilrettelegging av mat/måltider til pasienter og brukere med ernæringsproblemer.

Nye kartleggingsverktøy og prosedyrer er ennå ikke tatt i bruk eller fullt ut implementert i alle tjenestene

Dokumentasjon i journal på ernæringsmessig oppfølging på sykehjemmet kan forbedres

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunen har en lovfestet plikt til å ha styring og kontroll med sine helse- og omsorgstjenester, jfr, forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

Generelt fremstår det som om kommunen har en god styring og kontroll i de tilsette virksomheter. Styringen skjer bl.a. gjennom, årsplan, ledermøter, utarbeidelse av prosedyrer og internkontroll for systemavvik. Rapportering og dokumentering skjer i Profil og IPLOS. Alle skriver og bruker journalsystemet i profil. Det er utstrakt møtevirksomhet mellom nivåer og tjenester, samarbeid mellom praktisk bistand og hjemmesykepleien, og begge tjenester ligger inn under samme tjeneste.

Kommunen har systemer for avviksbehandling. Det meldes mye muntlig tjenestevei, og det foreligger elektronisk systemer for individavvik men ikke systemavvik. Det synes som det i liten grad gis tilbakemelding fra ledelsen på hvordan avvikene blir håndtert videre i forbedringsarbeidet. Det har ikke vært særlig fokus på hva som kan være avvik i forhold til ernæringsutfordringer og ernæringsproblem. Det er ikke meldt skriftlige avvik på dette området.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Det er nylig laget prosedyrer for å sikre god og riktig ernæring, men disse er ennå i varierende grad blitt implementert. Det foreligger ingen overordnet plan for implementering, men den enkelte leder har ansvar for dette i sin virksomhet og det vil etableres en kommunal ressursgruppe på området.

Tidligere har systemet for å avdekke og behandle under- og feilernæring stort sett vært basert på det kliniske blikk. Først nå foreligger prosedyrer som sikre en enda mer systematisk tilnærming

Kommunen har stort fokus på kartlegging av kompetansebehov og å dekke dette behovet faglig utvikling. Ser man et behov for kompetanse/ opplæring, blir dette dekket. Det har tidligere ikke vært et særskilt fokus vedr. rutiner om opplæring om ernæring, men det er nå i ferd med å bli et mer konkret fokus på dette. Det var bl.a. noe variabel kunnskap om faglige retningslinjer IS 1580. Det har heller ikke vært en spesiell opplæring særlig rettet mot kost/ernæring, men dette er blitt tatt med i årsplan for 2012. Generelt fremstod det likevel i virksomheten å foreligge tilstrekkelig kompetanse hos pleiepersonellet til å vurdere og følge opp ernæringsmessig risiko. Det fremkom noe mangler på opplæring og kunnskap om bruken av kartleggingsverktøy og referanseverdier.

Det har ikke vært brukt ROS-analyser, blant annet i forhold til ernæring/kost. Det kan foreligge en utfordring med lang tid mellom faste måltider. Mellom kveldsmat og frokost på sykehjemmet kan det være opp til 16 timer. Selv om det er lang tid mellom de faste måltidene,- mellom kveldsmat og frokost, er det tilrettelagt for den enkelte å få mat i mellom disse tidspunkt.

De ernæringsmessige forhold er vurdert ved innkomst i sykehjemmet. Dette er ikke skjedd på en systematisk måte før nå. Vurderinger er blitt gjort, men hovedsakelig basert på klinisk skjønn, vekt og opplysninger fra andre tjenesteytere. Ernæringsmessige forhold er lite dokumentert i journal.

Det fremstår å være et godt og tett samarbeid mellom lege og tjenestene. Lege er raskt inne med vurderinger og tilgjengelighet til legen er god. Lege har kommentert i journal der det er problemer med vekt, underernæring og feilernæring. Det er uttrykt ønske om at legen har en enda større rolle ved behov for særlige tiltak og ernæringsplaner. Det fremstod å foreligge tilstrekkelig kapasitet til å følge opp ernæringsstatus. Både kapasitet og ressurser finnes. Pleiepersonellet synes å ha rammebetingelser som gjør det mulig å følge opp ernæringsmessig risiko. Ved ernæringsmessige problemer er pasienter viderehenvist, og fulgt opp ved behov.

I hjemmetjenesten beskrives system og hjelp til praktisk bistand i hjemmet bl.a. til innkjøp, matlaging, tilrettelegging og matombringing ved behov.

Oppfølging av ernæringssituasjon er individuelt tilrettelagt for den enkelte bruker, f.eks. med å være til stede under måltidet, tilrettelegge måltidet sammen med bruker, bestille kost fra kjøkkenet, handlelister, m.m. Det fattes vedtak om matombringing, men vedtakene er ikke vurdert opp mot lovverket og om de har rett på tjenestene.

Det er lagt godt til rette for brukermedvirkning bl.a. gjennom «The Eden Alternative», Utviklingssenter- funksjon, faste brukersamtaler med pasientene på sykehjemmet, og høyt fokus på pasientautonomi. Ved endringer av behov har primærkontakt ansvar for å gjennomføre samtaler og foreta endringer.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov om helse- og omsorgstjenester i kommunene
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om kvalitet i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Kvalitetsstyringsprogram
  • Oversikt over styrt kvalitetsutvikling
  • Mål- og arbeidsprogram for 2012
  • Funksjonsbeskrivelser
  • Ernæringsjournaler
  • Bedømmelse av ernæringsstatus
  • Kartlegging av spisefunksjon
  • Prosedyrer

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 8 pasientjournaler i sykehjem og hjemmetjenesten
  • Diverse prosedyrer

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 02.01.12
  • Diverse e-poster i forbindelse med forarbeid til tilsynet
  • Brev med oversendelse av dokumenter fra Åfjord kommune datert 17.02.12

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Eli Braseth

Sektorsjef helse og sosial

x

x

x

Lisbet Nebb

Avdelingsleder sykehjem

x

x

x

Laila Refsnes

Avdelingsleder hjemmetjenesten

x

x

x

Anne Bang

Hjemmehjelp

 

x

x

Heidi Skårstad

Fagarbeider

 

x

x

Åshild B. Berdal

Sykepleier

 

x

x

Åge Frønes

Kjøkkensjef

 

x

x

Gunn S. Karlsaunet

Sykepleier, gruppeleder

 

x

x

Johan Østerås

Tilsynslege, sykehjem/ fastlege

 

x

 

Nina Homstad

Hjelpepleier

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Åsmund Edvardsen, seniorrådgiver, jurist, revisor
Merete Bondø, rådgiver, revisor
Siri Ramberg Stav, rådgiver, revisjonsleder