Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag gjennomførte tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A til pasienter i sykehjem i Malvik kommune 26.-27. september 2012. Denne rapporten beskriver de funn som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet var innrettet mot helsehjelp som skal hjemles i pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A og var avgrenset til å omfatte pasienter i sykehjemmet. Tilsynet undersøkte om:

  • Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelpen hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Der er stor sannsynlighet for at det i sykehjem befinner seg pasienter med sykdommer og tilstander som kan påvirke evnen til samtykke til helsehjelpen. Hvorvidt pasient- og brukerettighetsloven kap 4A skal anvendes ovenfor pasienter i sykehjem er en problemstilling de fleste sykehjem vil måtte forhold seg til.

Det ble gitt følgende avvik under tilsynet:

  • Malvik kommune, Malvik sykehjem sikrer ikke gjennomgående kunnskap om og etterlevelse av bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A
  • Malvik kommune, Malvik sykehjem sikrer ikke at relevante og nødvendige opplysninger nedtegnes i pasientens journal og at journalnedtegnelsene er enhetlige og oversiktlige

Mona B Parow
revisjonsleder

Ingrid Karin Hegvold
revisor

 

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Malvik kommune, Malvik sykehjem i perioden 06.07.2012 - 15.11.2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Malvik kommune har et sykehjem, Malvik sykehjem. Sykehjemmet har to store pleieavdelinger mhv 27 og 28 beboere samt en skjermet enhet med 13 beboere. 58 rom er dimensjonert for en beboer og 5 rom for 2 beboere. 11 enerom har eget WC og bad. Bygningsmassen vurderes som gammel, slitt og uhensiktsmessig. Det er planlagt nytt sykehjem.

Malvik sykehjem ledes av en virksomhetsleder, samt avdelingsleder med stedfortredende avdelingsleder for hver avdeling. Virksomhetsleder er underlagt kommunalsjef.

Skjermet enhet er bemannet med 1,16% vernepleier/sykepleierstilling og 8,17% hjelpepleier/omsorgsarbeider/helsefagarbeider. 2. og 3. etg har hver 4,25% sykepleierstilling og 9,12 % hjelpepleier/omsorgsarbeider/helsefagarbeider. I tillegg har sykehjemmet aktivitør og assisten dagtid stillinger, samt 0,80 årsverk fysioterapeut.

Sykehjemmet har sykehjemslege 21 timer i uken. Dette er fordelt på tre leger, med ansvar for hver sin avdeling. I tillegg til dette har sykehjemmet turnuslege 1g pr uke. Sykehjemslegene er organisert slik at de er til stede 4 av 5 dager i uken. Ved tilstedeværelse vil sykehjemslegen foruten oppfølging av pasienter i egen avdeling også ha oppfølging av behovspasienter fra andre avdelinger.

Det er innført elektronisk journalsystem, Profil, 01012012. Det er nedsatt prosjektgruppe for implementeringen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.07.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Apningsmøte ble avholdt 26.09.2012.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført besøk ved sykehjemmet.

Sluttmøte ble avholdt 27.09.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er avgrenset til helsehjelp som ytes pasienter under opphold i sykehjem. Dette gjelder uavhengig av om pasienten har langtidsopphold eller kortidsopphold. Helsehjelp som ytes under avlastning er også omfattet.

Tilsynet skal undersøke om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende områder:

  • Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelpen hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5. Funn

Avvik 1

Malvik kommune, Malvik sykehjem sikrer ikke gjennomgående kunnskap om og etterlevelse av bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunal helse- og omsorgstjeneste§ 4-1, § 8-1
  • Lov om pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Det ble iverksatt kompetansetiltak i fht kap 4A i 2009, hvor alle ansatte deltok. Kompetansetiltak i sykehjemmet i ettertid har ikke vært koblet mot relevante vurderinger i kap 4A
  • Etablerte fora for etisk refleksjon eller andre kompetansearenaer i det daglige omfatter ikke alt pleiepersonell ved sykehjemmet ( eks: pleiepersonell natt, helg, små stillinger)
  • Det er ikke helhetlig system for implementering av rutiner, prosedyrer i sykehjemmet slik at disse er kjent og forstått av alt pleiepersonell
  • Det fremkommer ulik oppfattelse av hva som er en motstandssituasjon, eks:
    - Når pasienten vil hjem
    - Bruk av sengehest
    - Stellesituasjoner
  • Det fremkommer uklar og ulik forståelse av når samtykkekompetansen skal vurderes - denne knyttes delvis til motstandssituasjoner
  • Ikke alle er kjent med rutiner for vurdering av samtykkekompetanse eller at samtykkekompetansen er vurdert for enkelte pasienter i egen avdeling
  • Der det er foretatt vurdering av samtykkekompetanse i utarbeidet skjema, bærer dette preg av lite individuelle vurderinger
  • Det er uklar forståelse av hvem som kan og skal fatte vedtak etter kap 4A
  • Det er uklart hvem som er overordnet faglig ansvarlig etter kap 4A og hva som ligger i denne funksjonen
  • Ut over legemiddelhåndteringen meldes det lite avvik ved uønskede hendelser i gjennomføringen av helsehjelpen

Avvik 2

Malvik kommune, Malvik sykehjem sikrer ikke at relevante og nødvendige opplysninger nedtegnes i pasientens journal og at journalnedtegnelsene er enhetlige og oversiktlige

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lom om kommunal helse- og omsorgstjeneste § 4-1
  • Lov om helsepersonell § 40
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke redegjort for kontroll med etterlevelse av dokumentasjonsplikten ved innføring av nytt system
  • Ved gjennomgang av papirjournaler gjenfinnes i noen grad dokumentasjon av motstandssituasjoner uten at det gjenfinnes dokumentasjon på hvordan situasjonen løses eller om dette er vurdert som mulig tvangssituasjon
  • Det fremkommer ingen dokumentasjon på tillitskapende tiltak
  • Det er ikke etablert systematisk kontroll med at dokumentasjonsplikten etterleves, eks. med stikkprøvekontroller
  • Det er stor praksis for muntlig rapport, og det erkjennes at skriftlig dokumentasjon er mangelfull

Kommentar

Formål med pasientrettighetsloven kap 4 A er tosidig. Reglene skal sikre at det ytes helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade for pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen samt forebygge og begrense bruk av tvang gjennom strenge vilkår for å yte helsehjelp og krav til saksbehandling.

Tvungen helsehjelp er et særlig risikoområde. Uriktige avgjørelser gir alvorlige konsekvenser for den enkelte pasient, enten ved at utøves ulovlig tvang eller pasienter med manglende samtykkekompetanse og som viser motstand ikke vil få den nødvendige helsehjelpen. Risikoen for å ta uriktige avgjørelser vil reduseres jo mer forberedt virksomheten og det enkelte helsepersonell er på ulike situasjoner.

Tilsynet har spesielt undersøkt følgende områder:

1. Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelpen hos pasienter identifiseres og at pasienters samtykkekompetanse blir vurdert.

Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse at helsepersonell kan ta avgjørelser på vegne av pasienten jf pasientrettighetsloven § 41 og § 46. Dersom en pasient som mangler samtykkekompetanse også viser motstand mot helsehjelpen, må helsehjelpen vurderes etter vilkårene i pasientrettighetsloven kap 4A.

2. Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.

Selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen og mangler samtykkekompetanse, kan ikke tvungen helsehjelp gjennomføres med mindre det er fattet vedtak hvor det fremgår at vilkårene i § 4A-3 er oppfylt. Først må tillitskapende tiltak forsøkes jf§ 4A-3 første ledd.

3. Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Dersom tillitskapende tiltak ikke fører frem må de øvrige vilkårene være oppfylt før tvungen helsehjelp kan iverksettes. Vilkårene er i hovedsak knyttet til helsefaglige vurderin er, og omfatter helsepersonells vurderinger av om

  • Unnlatelse av a gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade
  • Helsehjelpen anses nødvendig
  • Tiltakene som er tenkt benyttet står i forhold til behovet for helsehjelp

Det foretas en helhetsvurdering av om helsehjelpen fremtrer som den klart beste løsningen for pasienten.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Helsetjenesten skal gjennom kravet til internkontroll sikre etterlevelse av bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A. Gjennomføring av helsehjelp ved bruk av tvang er et særlig risikoområde og ledelsen bør foreta en nærmere gjennomgang av den enkelte helsetjeneste og etablere de nødvendige tiltak for å sikre gjennomføring av helsehjelpen i samsvar med lovens bestemmelser. Slik tilsynet har avdekket har ikke Malvik kommune gjennom planlegging, styring og kontroll sikret gjennomgående etterlevelse av pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A.

Elementer som bidrar til å redusere risikoen for feilvurderinger er kompetanse, refleksjon, system og rutiner, klare prosesser og avklarte ansvarsforhold. Påviste mangler i kommunens internkontroll innebærer at det blir mye opp til den enkelte ansatt om hvordan reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A følges opp og tas i bruk. En grunnleggende forutsetning for etterlevelse av regelverket er at ansatte har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter, og tilsynet har avdekket at det ikke er gitt tilstrekkelig opplæring om regelverket.

Malvik kommune har iverksatt flere kompetansetiltak, uten at disse i tilstrekkelig grad har omfattet alt pleiepersonell. Det er særlig for 2012 iverksatt kompetansetiltak som omfatter sentrale vurderinger tilknyttet pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A. Alle ansatte i helse- og velferd i kommunen skal delta.

Rådmannen har besluttet at alle virksomheter skal utvikle og ta i bruk felles kvalitetssystem. ISO 9001:2008 brukes som rammeverk. Tilsynet er blant annet forelagt virksomhetsplan for Malvik sykehjem 2012.

Elektronisk pasientjournal, Profil, er under implementering ved sykehjemmet. Det er nedsatt prosjektgruppe for innføring av Profil. Det er ikke redegjort for avsatt ressurs for involverte i prosjektet eller tidsramme for ferdigstillelse/implementeringen, og dette vurderes sårbart mht å sikre tilstrekkelig styring med prosjektet. Det er plan for opplæring mht hva som skal journalføres og hvor det skal journalføres i Profil

Avvikssystemet blir ikke utnyttet til aktivt forbedringsarbeid eller som ledd i en risiko- og sårbarhetsanalyse.

7. Regelverk

  • Lov om kommunal helse- og omsorgstjeneste
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om pasientjournal
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Malvik sykehjem
  • Utviklingsplan og Handlingsplan 2012 for Malvik sykehjem
  • Redegjørelse for Malvik sykehjem
  • Oppgaver nattpersonell
  • Malvik sykehjem - personell
  • Stillings- og funksjonsbeskrivelser
  • Veileder for utarbeidelse av Personlig plan
  • Informasjonsbrosjyre Malvik sykehjem
  • Skjema - avgjørelse om manglende samtykkekompetanse
  • Prosedyre - forberedelse og gjennomføring av legevisitt
  • Prosedyre - vurdering av samtykkekompetanse
  • Introduksjonsprogram for nytilsatte
  • Kommuneplanens samfunnsdel
  • Prosedyre - medisinsk utredning av innkomst
  • Oversikt møtestruktur Malvik sykehjem
  • Oversikt over opplæringstiltak i forhold til pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A
  • Prosedyre - pleie og behandling av pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Årsrapport 2011

Gjennomgang av pasientjournaler:

Det ble bedt om tilgang til

  • 13 inneliggende pasienter i skjermet enhet
  • 10 inneliggende pasienter i 3.etg

Tilsynet ble gjennomført under innføring av nytt journalsystem. Frem til 1.1.2012 ble all dokumentasjon foretatt i papirjournalsystemet Personlig Plan. Fra dette tidspunkt er løpende dokumentasjon, rapport, foretatt i Profil. Ut fra vurderingen av at Profil på tidspunkt for tilsyn ikke var helhetlig implementert, blant annet i forhold til planområder, samt at eventuelle vedtak, vurderingsskjema osv ville ligge i papirjournal valgte revisjonsteamet å starte med å gjennomgå dokumentasjon i papirjournal. Gjennomgang av papirjournal ville videre beskrive den praksis Malvik sykehjem har i forhold til journalføring. Funn i papirjournal sammenholdt med informasjon gjennom flere intervju ga ikke grunnlag for verifikasjon av Profil.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Varsel om tilsyn 06.07.2012
  • Mottatt dokumentasjon 31.08.2012
  • Div epost i forberedelse av tilsynsdager

9. Deltakere ved tilsynet

Itabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Tone Østvang

Kommunalsjef

X

X

X

Lise Antonsen

Avdelingsleder 3 etg

X

X

X

Grethe Berg Forbord

Avdelingsleder skjermet

X

X

X

Bente Wold

Avdelingsleder 2 etg

X

 

X

Anne Helen Waagan

 

X

   

Ingrid Valstad Opheim

 

X

 

X

Laila Skjolde Fiske

Virksomhetsleder

X

X

X

Knut Krogstad

Sykehjemslege

X

X

 

Berit Fuglem

Hjelpepleier skjermet enhet

 

X

X

Hilde Mari Stokhaug

Sykepleier skjermet enhet

 

X

 

Cecilie Grønseth

Hjelpepleier natt

 

X

 

Hanne Berg

sykehjemslege

 

X

 

Liv Olga Aae

Sykepleier 3 etg

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisor, seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisjonsleder, seniorrådgiver/jurist Mona B Parow
Grethe Lindseth, rådgiver hos Fylkesmannen i Sør-Trøndelag deltok som observatør.