Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos eldre personer som er brukere av sykehjem og hjemmetjenesten.
  • Oppfølging av brukere i sykehjem og hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring.

Avvik:

  • Kommunen sikrer ikke i tilstrekkelig grad at det foretas en dokumentert og systematisk kartlegging og identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem og hjemmetjenesten
  •  

Siri Ramberg Stav
revisjonsleder

Hilde Bøgseth
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Orkdal kommune i perioden 25.10.2012 – 24.01.2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Orkdal kommune har siden 1.1.2004 vært organisert som en to-nivå kommune.

Orkdal helsetun er Orkdal kommunes sykehjem. Til sammen har sykehjemmet 117 plasser. Sykehjemmet er delt inn i grupper, der gruppeledere har detdaglige ansvaret for beboerne og personalet på sin gruppe. Til sammen er det 8 slike grupper. Sykehjemmet har 87 plasser forlangtidsopphold, 8 plasser for rehabilitering, 6 korttidsplasser, og16 plasser i avdeling for aldersdemente,der 1 av plasseneer beregnet til korttidsopphold.

Kjøkkenet på Orkdal helsetun leverer all mat til beboerne. Det er fire ansatte tilknyttet kjøkkenet som bistår beboerne under måltidene i ukedagene.

Hjemmetjenesteni kommunen tarhånd om et bredt spekter av tjenester herunder hjemmehjelp og hjemmesykepleie samt middagsombringing. Tjenestene utmåles etter en kartlegging av hjelpebehov.

Hjemmetjenesten er delt i 2 soner, Orkanger og Fannrem.

Hjemmetjenestensamarbeider med Orkdal Frivilligsentral. Blant annet bidrar frivillighetssentralen med å handlematvarer til brukere samt sørger for middagsombringing fra kjøkkenet på Orkdal helsetun. Det kan leveres middag inntil 7 dager i uka. Tjenesten er underlagt behovsvurdering av hjemmetjenesten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.10.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 23.01.2013.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 24.01.2013.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos eldre personer som er brukere av sykehjem og hjemmetjenesten
  • Oppfølging av brukere i sykehjem og hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring.

5. Funn

Det ble avdekket et avvik under tilsynet:

  • Kommunen sikrer ikke i tilstrekkelig grad at det foretas en dokumentert og systematisk kartlegging og identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem og hjemmetjenesten.

Avviket er basert på følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, jf. § 4-1
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Forskrift om internkontroll § 4.
  • Helsepersonelloven § 16 og § 39

Avviket baseres på følgende observasjoner:

  • Kommunen har nylig utarbeidet skriftlige prosedyrer på området, men disse er i liten grad kjent og følges ikke av de ansatte. Kommunen har PPS ( prosedyrer for praktisk sykepleie, nettbasert ) men den synes å være lite implementert i tjenestene
  • Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring er ikke gjennomgått og er lite kjent av pleiepersonalet
  • Det er ikke foretatt en vurdering av hvor det er risiko for svikt.
  • Det er ikke vurdert kompetansebehov for tjenesteutøvelsen.
  • Det meldes ikke avvik i avvikssystemet på dette området.
  • Det er ikke system for å innhente erfaringer fra brukerne på dette området.

Gjennomgang av journaler viser at kvaliteten på dokumentasjon ikke tilfredsstiller kravene til god dokumentasjon.

  • Det foreligger ikke helhetlig pasientjournal for sykehjemmet, legene fører journalnotater delvis i Gerica og delvis i egen papirjournal. Det fremgår ikke klart hvilke opplysninger som skal føres hvor, og det er ikke laget rutiner for dette.
  • I hjemmetjenestene føres det bare delvis fortløpende journal i helger og kveldene. Tjenesten er basert mye på muntlig kommunikasjon.

6. Regelverk

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgtjenestene
  • Forskrift om verdig eldreomsorg (verdighetsforskriften)
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Helsepersonelloven
  • Forskrift om pasientjournal
  • IS – 1582 Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring

7. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Som det går fram over har tilsynet avdekket at styringssystemet i kommunen ikke benyttes fullt ut.

Orkdal kommune har innført balansert målstyring som et felles ledelsessystem som gir oppdatert og balansert styringsinformasjon både til enhetsleder og rådmannsnivå. Det er felles for hele kommunen og skal gi tilbakemelding på hvor godt kommunen oppfyller felles mål både på enhetsnivå og på kommunen som helhet. Det har etablert et elektronisk kvalitets og avvikssystem. Innenfor områdene ernæring og kosthold er det ikke meldt avvik. Kommunen har utarbeidet egne prosedyrer som gjelder ernæring men disse er ikke tatt i bruk.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Liste over ansatte

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 11 journaler fra sykehjemmet og hjemmetjenesten
  • Prosedyrer omhandlende kost og ernæring
  • Hovedkort ved bruk under innkomstsamtaler
  • Mal for pårørendesamtaler
  • Legejournalnotater
  • Stillingsbeskrivelse for gruppeleder

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Varsel om tilsyn sendt 25.10.2012
  • Diverse e-poster mellom Fylkesmannen og Orkdal kommune under planlegging av tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Ingrid Aunemo

Leder for sykehjemmet

x

x

x

Anne Lise Solberg

Leder for hjemmetjenesten

x

x

x

Åse Botten

Gruppeleder hjemmetjenesten

x

x

x

Kine B Nebb

Sykepleier sykehjem

x

x

x

Mari Fagerli

Gruppeleder hjemmetjenesten

x

x

x

Kari Mette Nilsen

Hjelpepleier sykehjem

x

x

x

Tove Blåsmo

Hjelpepleier hjemmetjenesten

x

x

x

Gunnar Ianke

Tilsynslege sykehjemmet

 

x

 

Jorunn Ofstad

Sykepleier sykehjem

 

x

x

Elisabeth Engseth

Ansvarlig kjøkken

x

x

x

Tone Rørvik

Sykepleier hjemmetjenesten

 

x

 

Svein Olav Ustad

Hjelpepleier sykehjem

x

x

x

Grethe Metliaas

Rådmann

 

x

 

Birgitte Mørch

Enhetsleder hjemmetjenesten

x

 

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Hilde Bøgseth, seniorrådgiver/ jurist - revisor
Merete Bondø, rådgiver - revisor

Siri Ramberg Stav, seniorrådgiver - revisjonsleder