Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag gjennomførte tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A til pasienter i sykehjem i Osen kommune 11. - 12. september 2012. Denne rapporten beskriver de funn som ble gjort.

Tilsynet var innrettet mot helsehjelp som skal hjemles i pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A og var avgrenset til å omfatte pasienter i sykehjemmet. Tilsynet undersøkte om

  • Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelpen hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Der er stor sannsynlighet for at det i sykehjem befinner seg pasienter med sykdommer og tilstander som kan påvirke evnen til samtykke til helsehjelpen. Hvorvidt pasient- og brukerettighetsloven kap 4A skal anvendes ovenfor pasienter i sykehjem er en problemstilling de fleste sykehjem vil måtte forhold seg til.

Tilsynet har avdekket mangler i styring og ledelse for å sikre etterlevelse av kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A som kan medføre risiko for svikt i helsehjelpen til den enkelte pasient.

Det ble gitt følgende avvik under tilsynet:

  • Osen kommune, Osen sykehjem har ikke sikret ansatte tilstrekkelig opplæring og kompetanse i reglene om helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.
  • Osen kommune, Osen sykehjem sikrer ikke etterlevelse av kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A
  • Osen kommune, Osen sykehjem sikrer ikke at relevante og nødvendige opplysninger nedtegnes i pasientens journal og at journalnedtegnelsene er enhetlige og oversiktlige

 

Mona B Parow
revisjonsleder

Ingrid Karin Hegvold
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Osen kommune, Osen sykehjem i perioden 06.07.2012 - 13.11.2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen i Sør-Trøndelags planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Osen kommune har et sykehjem, Osen sykehjem. Sykehjemmet har en avdeling med 14 plasser delt i tre grupper. 5 plasser for korttid/avlastning og "friskere" pasienter, 6 langtidsplasser for pasienter med stort omsorgsbehov og en dementavdeling med 4 plasser som kan skjermes. Sykehjemmet har en akutt/avlastningsplass.

Kommunen har ny organisering fra 01.01.2012. Under Rådmannen er tjenesten organisert med Sektorleder helse- og omsorg samt Pleie og omsorgsleder med ansvar for daglig ledelse av blant annet sykehjemmet. Sykehjemmet har fagsykepleier. Kommunelegefunksjonen ivaretas gjennom Midtre Namdalen samkommune.

Avdelingen er bemannet med totalt fire personell dag og kveld. På natt to personell.

Sykehjemmet er organisert med sykehjemslege 2 112 time i uken.

Pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A (tidligere pasientrettighetsloven kap 4A) trådt i kraft 01.01.2009. Osen kommune Osen sykehjem har frem til dags dato ikke truffet vedtak i henhold til dette regelverket.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.07.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Apningsmøte ble avholdt 11.09.2012.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved sykehjemmet 11.09.2012.

Sluttmøte ble avholdt 12.09.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er avgrenset til helsehjelp som ytes pasienter under opphold i sykehjem. Dette gjelder uavhengig av om pasienten har langtidsopphold eller kortidsopphold. Helsehjelp som ytes under avlastning er også omfattet.

Tilsynet skal undersøke om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende områder:

  • Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelpen hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5. Funn

Avvik 1

Osen kommune, Osen sykehjem har ikke sikret ansatte tilstrekkelig opplæring og kompetanse i reglene om helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunal helse- og omsorgstjeneste § 4-1, § 8-1
  • Lov om pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Det fremkommer uavklarte ansvarsforhold/oppgavefordelinger
  • Det fremkommer liten systematisk styring pa kompetansesikring ifht kap 4A ut over en generell opplæring ved innføring av nytt regelverk:
    - Leder for pleie og omsorg deltok på fylkesmannens opplæring høsten 2008
    - Ansatte i pleie og omsorg ble ved lovens ikrafttredelse gitt internopplæring i nytt regelverk, en samling
    - Gjennom Demensomsorgens ABC og andre kurs har enkelte ansatte hatt delvis repetisjon av regelverket
  • Det er ikke fastsatt struktur for løpende kompetansesikring ved sykehjemmet (refleksjonsmøter, fagmøter, fagdager e.l)
  • Det foreligger ikke kompetanseplan, inkl vurdering av kompetansebehov for pleie- og omsorgstjenesten
  • Det er ikke omforent/enhetlig forståelse av sentrale/relevante vurderinger i regelverket, eks: vurdering av motstandssituasjoner, vurdering av pasientens samtykkekompetanse og hensikten med dette
  • Det er uklar forståelse av hvem som kan/skal vurdere pasientens samtykkekompetanse, foreta helsefaglige vurderinger eller har vedtaksmyndighet etter kap 4A
  • Utarbeide prosedyrer for kap 4A er ikke implementert

Avvik 2

Osen kommune, Osen sykehjem sikrer ikke etterlevelse av kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3
  • Lov om pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke redegjort for gjennomgang av virksomheten ved sykehjemmet mht å klarlegge risikoomrader ifht kap 4A
  • Det gjenfinnes ikke systematiske tilnærminger for å identifisere mulige tvangssituasjoner i den daglige utøvelsen av helsehjelpen. Det fremkommer under tilsynet at pasienter motsetter seg helsehjelpen uten at motstanden blir vurdert mot regelverket. Eks:
    - Pasienter som ikke vil ta medisiner
    - Pasienter motsetter seg vask/stell
    - Andre helsehjelpssituasjoner
  • Det fremkommer dokumentasjon i pasientjournalen om at pasienten uttrykker motstand, uten at det fremkommer vurderinger av hvordan situasjonen løses
  • Det fremkommer under tilsynet uklar forståelse av regelverket og hvorfor det er viktig å avklare pasientens samtykkekompetanse. Det er foretatt generelle vurderinger mht kognitiv svikt uten at dette er knyttet til spørsmål om helsehjelpen
  • Det er ikke omforent forståelse av hvem som skal vurdere samtykkekompetansen, foreta helsefaglige vurderinger eller fatte eventuelle vedtak etter ka p 4A
  • Foreliggende avvikssystem brukes i liten grad for å fange opp uønskede situasjoner relatert til kap 4A

Avvik 3

Osen kommune, Osen sykehjem sikrer ikke at relevante og nødvendige opplysninger nedtegnes i pasientens journal og at journalnedtegnelsene er enhetlige og oversiktlige

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunal helse- og omsorgstjeneste § 4-1
  • Lov om helsepersonell § 40
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Gjennomgang av pasientjournalene viser svært korte og mangelfulle journalnedtegnelser
    - Det fremkommer ingen vurderinger av samtykkekompetansen
    - Beskrivelse av tillitsskapende tiltak gjenfinnes ikke i pasientjournalen
    - Det fremkommer enkeltvise notat på at pasienten motsetter seg helsehjelpen uten at det vurderes i forhold til mulig tvangssituasjon
  • Gjennomgang av pasientjournaler viser ulik praksis for hvor det dokumenteres i Profil
  • Det fremkommer ikke en enhetlig forståelse av hva som skal journalføres i Profil
  • Det er ikke systematisk kontroll av at dokumentasjonsplikten etterleves

Kommentar

Formål med pasientrettighetsloven kap 4 A er tosidig. Reglene skal sikre at det ytes helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade for pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen samt forebygge og begrense bruk av tvang gjennom strenge vilkår for å yte helsehjelp og krav til saksbehandling.

Tvungen helsehjelp er et særlig risikoområde. Uriktige avgjørelser gir alvorlige konsekvenser for den enkelte pasient, enten ved at utøves ulovlig tvang eller pasienter med manglende samtykkekompetanse og som viser motstand ikke vil få den nødvendige helsehjelpen. Risikoen for å ta uriktige avgjørelser vil reduseres jo mer forberedt virksomheten og det enkelte helsepersonell er på ulike situasjoner.

Tilsynet har spesielt undersøkt følgende områder:

1. Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelpen hos pasienter identifiseres og at pasienters samtykkekompetanse blir vurdert.

Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse at helsepersonell kan ta avgjørelser på vegne av pasienten jf pasientrettighetsloven § 4-1 og § 4-6. Dersom en pasient som mangler samtykkekompetanse også viser motstand mot helsehjelpen, må helsehjelpen vurderes etter vilkårene i pasientrettighetsloven kap 4A.

2. Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.

Selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen og mangler samtykkekompetanse kan ikke tvungen helsehjelp gjennomføres med mindre det er fattet vedtak hvor' det fremgår at vilkårene i § 4A-3 er oppfylt. Først må tillitskapende tiltak forsøkes jf§ 4A-3 første ledd.

3. Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Dersom tillitskapende tiltak ikke fører frem må de øvrige vilkårene være oppfylt før tvungen helsehjelp kan iverksettes. Vilkårene er i hovedsak knyttet til helsefaglige vurderin er, og omfatter helsepersonells vurderinger av om

  • Unnlatelse av a gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade
  • Helsehjelpen anses nødvendig
  • Tiltakene som er tenkt benyttet står i forhold til behovet for helsehjelp

Det foretas en helhetsvurdering av om helsehjelpen fremtrer som den klart beste løsningen for pasienten.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Helsetjenesten skal gjennom kravet til internkontroll sikre etterlevelse av bestemmelsene i pasient- og brukrerettighetsloven kap 4A. Gjennomføring av helsehjelp ved bruk av tvang er et særlig risikoområde og ledelsen bør foreta en nærmere gjennomgang av den enkelte helsetjeneste og etablere de nødvendige tiltak for å sikre gjennomføring av helsehjelpen i samsvar med lovens bestemmelser. Slik tilsynet har avdekket har ikke Osen kommune gjennom planlegging, styring og kontroll sikret etterlevelse av pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A.

Ny organisasjonsstruktur under Rådmann fra 01012012, med etablering av Sektorleder for helse- og omsorg, har skapt uklarheter mht ansvars- og oppgavefordelingen mellom sektorleder, pleie- og omsorgsleder og fagsykepleier. Dette er erkjent i enheten og ansvarsforholdene er under avklaring.

Elementer som bidrar til å redusere risikoen for feilvurderinger er kompetanse, refleksjon, system og rutiner, klare prosesser og avklarte ansvarsforhold. Påviste mangler i kommunens internkontroll innebærer at det blir mye opp til den enkelte ansatt om hvordan reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A følges opp og tas i bruk. En grunnleggende forutsetning for etterlevelse av regelverket er at ansatte har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter, og tilsynet har avdekket at det ikke er gitt tilstrekkelig opplæring om regelverket. Det er opplyst at kommunen har under utarbeidelse en Helse- og omsorgsplan inkl kompetanseplan.

Osen kommune har under implementering Risk Manager - elektronisk kvalitetsarbeid. Dette er en felles satsing i Fosen regionen. Manglende implementering av Risk Manager har medført utklar status for prosedyrer samt manglende godkjenning og innføring av nye prosedyrer.

Dokumentasjon av pasientopplysninger skjer i Profil. Det er pr i dag ikke etablert tilstrekkelig styringssystem rundt bruken av Profil som sikrer enhetlig dokumentasjon. Dette knytter seg blant annet i forhold til å gi ansatte nødvendig kunnskap om hva som skal dokumenteres og at det gjennomføres nødvendig kontroll med at dokumentasjonsplikten etterleves.

Kommunen har et todelt avvikssystem, hvor uønskede hendelser knyttet til pasient registreres i Profil. Systemavvik meldes i eget skjema. Det foreligger pr i dag ikke et helhetlig avvikssystem som blant annet sikrer overordnet ledelses involvering eller at registrerte avvik er kjent i enheten og benyttes til læring og forbedring.

7. Regelverk

  • Lov om kommunal helse- og omsorgstjeneste
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om pasientjournal
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Oversikt over ansatte
  • Vakt og bemanningsplan
  • Stillingsbeskrivelse for fagsykepleier
  • Notat - beskrivelse av pleie- og omsorgsleder stillingen
  • Prosedyre - helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse ved Osen sykehjem (ikke godkjent)
  • Prosedyre - saksbehandling ved helsehjelp gitt til personer uten samtykkekompetanse (ikke godkjent)
  • Vedtaksmal kap 4A
  • Avviksstatistikk pasientjournal Profil

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Prosedyre -Tiltaksplaner
  • Prosedyre - Låsing av dører ved Osen sykehjem og Osen omsorgsbolig
  • Prosedyre - Avvikslogg

Det ble anmodet om tilgang til følgende pasientjournaler:

  • Inneliggende pasienter med stort omsorgsbehov (6 langtidsplasser, merket med rød i ukeplan)
  • Inneliggende pasienter i dementavdelingen (4 plasser, merket gul i ukeplan)

Pasientjournalene ble gjennomgått elektronisk, i Profil, med bistand fra pleie og omsorgsleder Tove Haugen.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

    • Varsel om tilsyn 06.07.2012
    • Mottatt dokumentasjon 17.08.2011
    • Div epost i forberedelse av tilsynsdagene

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Sigrun Høgetveit

Turnuslege

X

 

X

Birgitta Løthmann

Sykehjemslege/fastlege

X

X

X

Line Holmen

Sykepleier m/videreutdanning

X

X

 

Marina Strand

Hjelpepleier

X

X

X

Anni Stein

Hjelpepleier

X

X

X

Tove Haugen

Pleie og omsorgsleder

X

X

X

Roar Leirset

Rådmann

X

 

X

Sigrid TAngen

Sektorleder Helse

X

X

X

Jorunn Haugan

Fagsykepleier sykehjemmet

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisor, seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold

Revisjonsleder, seniorrådgiver/jurist Mona B Paro.