Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet faglig forsvarlighet innen følgende områder:

  • Vurdering av behov for tjenester, inkl. medisinsk behandling
  • Målsetting for opphold og planlegging av fremtidige behov, herunder ivaretakelse av pasientens rett til informasjon og medvirkning
  • Ivaretakelse av grunnleggende behov
  • Kompetanse.

Statens helsetilsyn og Fylkesmannen har i perioden 2009 – 2013 fokus på tilsyn med tjenestene til eldre. Dette, i tillegg til enkeltstående klagesaker, medførte at Fylkesmannen i Sør-Trøndelag besluttet å gjennomføre tilsyn med Øya helsehus.

Tilsynet viser at styring og ledelse er godt forankret i virksomheten. Kommunen har et elektronisk kvalitetssystem, Kvaliteket, hvor Øya helsehus inngår. Virksomhetens avvikssystem er ikke fullt utnyttet.

De ansatte har gode fasiliteter og utstyr for å løse de oppgaver som er lagt til helsehuset. Virksomheten har høy kompetanse innen alle fagområder og rutiner for tverrfaglig samarbeid. Det er rutiner for målsetting med opphold og planlegging av fremtidige behov for korttidspasienter. Helsehuset har imidlertid forbedringsområder hva angår ivaretakelse av pasienter med vedtak om langtidsopphold.

Fylkesmannens tilsyn har ikke avdekket avvik innen de områder som ble vurdert under tilsynet. Det ble gitt tre merknader.

Merknad:

  • Virksomheten har en mangelfull struktur på oppfølging av pasienter som får vedtak om langtidsopphold
  • Virksomheten har et todelt journalsystem
  • Virksomhetens avvikssystem er ikke fullt utnyttet.

Dato: 26. januar 2012

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Ragnar Hermstad
revisor

 

Hilde Bøgseth
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Øya helsehus i perioden 30.10.2011 – 26.01.2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Fylkesmannen i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.  

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Øya helsehus ble offisielt åpnet 4. november 2008, men innflyttingen skjedd i august samme år.

Helsehuset tilbyr tjenester som:

  • behandling
  • medisinsk observasjon
  • rehabilitering
  • avlastning/vedlikeholdstrening
  • bufferplasser (de som venter på fast plass på et helse- og velferdssenter).

Øya helsehus har 96 rom hvor de fleste kan brukes som tosengsrom. Det er fra 110 – 120 korttidsplasser. 

Det er kommunens Helse- og velferdskontor som fatter vedtak om tjenester ved Øya helsehus. Pasienter får i utgangspunktet vedtak om korttidsopphold, som kan bli forlenget, eller omgjort til langtidsopphold.Ved langtidsopphold søkes pasienten over til et helse- og velferdssenter.

Aktiviteten i helsehuset er fordelt på fire etasjer, med treningsrom i 3. etg, rehabiliteringssenger i 4. etg, korttidsplasser i 5. og 6. etg. I 5. etg er det også senger for palliasjon.

Helsehuset har ansatt sykepleiere, vernepleiere, hjelpepleiere, omsorgs­arbeidere, fysioterapeuter, ergoterapeuter, leger, logoped og aktivitør.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 31.10.2011.

Formøte ble avholdt 12.01.2012.

Åpningsmøte ble avholdt 25.01.2012.

Sluttmøte ble avholdt 26.01.2012.

 

Intervjuer:

12 personer ble intervjuet.

Befaring:

Det ble gjennomført befaring ved Øya helsehus 6. etg.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet vurdering av faglig forsvarlighet på følgende områder:

  • Vurdering av behov for tjenester, inkl. medisinsk behandling
  • Målsetting for opphold og planlegging av fremtidige behov, herunder ivaretakelse av pasientens rett til informasjon og medvirkning
  • Ivaretakelse av grunnleggende behov
  • Kompetanse.

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet.

Merknad 1:

Virksomheten har en mangelfull struktur på oppfølging av pasienter som får vedtak om langtidsopphold.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Gjennom intervju fremkommer at pasienter som får vedtak om langtidsopphold blir nedprioritert – ”legges på vent”. Verifikasjon viser at disse pasientene får mindre systematisk oppfølging (målsetting og evaluering)
  • Rutine/sjekkliste for pasientforløp er mangelfull hva gjelder systematisk oppfølging av langtidspasienter
  • De fysiske forholdene er lite tilrettelagt for langtidsopphold, særlig for pasienter med kognitiv svikt
  • Intervju og verifikasjon viser at det er mangelfullt system for informasjon til pasient og pårørende om hva det innebærer å endre status fra korttids- til langtidsopphold
  • Intervju og befaring viser at pasienter på korttidsopphold og langtidsopphold i flere tilfeller deler rom. Intervju viser at dette kan være en utfordring fordi pasient og pårørende ikke forstår hvorfor det blir gitt ulikt tilbud
  • Langtidspasienter har ikke mulighet til å sette sitt personlige preg på rommet.

Merknad 2:

Virksomheten har et todelt journalsystem.

Merknaden bygger på følgende observasjon:

  • Pr. dato finnes pasientopplysninger i to systemer; Gerica og WinMed. Under oppholdet tas det løpende utskrift fra WinMed som legges i en papirjournal, samt at sykepleier dokumenterer opplysninger fra lege i Gerica.

Merknad 3:

Virksomhetens avvikssystem er ikke fullt utnyttet.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Ved intervju og verifikasjon fremkom at det var ulik praksis for å skrive avvik
  • Virksomheten har ikke rutiner for å oppsummere avvik med tanke på å vurdere eventuell bakenforliggende årsak til avvikene.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Ansatte angir at de har gode fasiliteter og utstyr for å løse de oppgaver som er lagt til helsehuset
  • Det er høy kompetanse innen alle fagområder og det er rutiner for å ivareta behov for videreutvikling av kompetanse
  • Det tverrfaglige samarbeidet blir ivaretatt blant annet gjennom daglige gjøremål og ukentlige møter
  • Virksomheten har rutine for målsetting for opphold og planlegging av fremtidige behov for korttidspasienter. Intervju og verifikasjon viser at rutinene følges
  • Virksomheten har fokus på pasientenes ernæringssituasjon og legemiddelbehandling.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tilsynet viser at styring og ledelse er godt forankret i virksomheten. Kommunen har elektronisk kvalitetssystem, Kvaliteket, hvor Øya helsehus inngår. De avvikshendelser som blir meldt, blir systematisk benyttet i helsehusets forbedringsarbeid, men virksomheten har et forbedringspotensial i å benytte aggregerte data.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om en verdig eldreomsorg
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Øya helsehus
  • Ressursoppgaver i 6.etg
  • Ressursoppgaver i 5.etg
  • Ressursoppgaver i 4.etg
  • Strategidokument for helsehus
  • Internkontroll generell del
  • Internkontroll helse- og velferd
  • Ros - analyse palliasjon
  • Pasientforløp, sjekkliste
  • Statistikk over helsehusets systemavvik 2011
  • Statistikk over helsehusets brukeravvik
  • Statistikk over helsehusets klagesaker
  • Kvalitetssystem
  • Årsrapport
  • Lederavtalen
  • Møtevirksomhet på ledernivå
  • Møtevirksomhet i 4.etg
  • Møtevirksomhet i 5.etg
  • Møtevirksomhet i 6.etg
  • Bemanningsnorm for helsehus
  • Antall ansatte\kompetanse pr avdeling
  • Program for Kompetanse – og kvalitetsutvikling
  • Plan for repeterende internundervisning
  • Årsplan for internundervisning
  • Budsjett 2009- 2011
  • Notat ang. budsjett 2011
  • Notat ang. budsjett 2012
  • Kriterier for opphold i helsehus
  • Registrering og overføring av pasienter til palliative plasser på Øya helsehus
  • Kriterier for inntak i helsehus
  • Brukerundersøkelse fra 2009

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 11 pasientjournaler
  • Virksomhetens kvalitetssystem
  • 8 systemavvik
  • 12 brukerrettede avvik

Korrespondanse mellom Øya helsehus og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag / Fylkesmannen i Sør-Trøndelag:

  • Brev med varsel om tilsyn, datert 31.10.2011
  • E-post fra Øya helsehus med oversendelse av dokumentasjon, datert 22.12.2011
  • E-post fra Øya helsehus med tilleggsdokumentasjon, datert 09.01.2012
  • E-post fra Øya helsehus om tilgang til pasientjournaler, datert 13.01 og 18.01.2012
  • E-post med utkast til program for tilsynsdagene, datert 17.01.2011
  • E-post med endelig program for tilsynsdagene, datert 17.01.2011.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Elin Østgaard

Sykepleier

X

X

X

Ida Mathisen

Hjelpepleier og verneombud

X

X

X

Anita Jektvik

Hjelpepleier

X

X

X

Anne Beate Wognild

Ergoterapeut

X

X

 

Janna Halsetrønning

Sykepleier

X

X

X

Per Bendik Wik

Fysioterapeut

X

X

 

Audun Aune

Helsehuslege

X

X

X

Monica Eliassen

Fagkoordinator 6. etg.

X

X

X

Trude Nickolaisen

Pasientkoordinator

X

X

X

Astrid Cecilie Engen

Fagkoordinator Avdeling Helse

X

X

X

Astrid E. B. Huseby

Fagkoordinator legetjenesten

X

X

X

Birgit Reisch

Enhetsleder

X

X

X

Lisbeth Kystad

fagutviklingssykepleier

X

 

X

Linda T. Allan Blekkan

Enhet for service og internkontroll

X

 

X

Leif E. M. Vonen

Kommuneoverlege

X

 

X

Eli Jahn Hjort

Rådgiver

X

 

X

Lene Stene Salberg

Kommuneoverlege

   

X

Gudrun Nordland

Rådgiver

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold (revisjonsleder)
Seniorrådgiver/jurist Hilde Bøgseth
Stedfortredende fylkeslege Ragnar Hermstad.