Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos eldre personer som er brukere av sykehjem og hjemmetjenesten
  • Oppfølging av brukere i sykehjem og hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring.

Avvik:

Rennebu kommune sikrer ikke systematisk identifisering og kartlegging for å forebygge og behandle underernæring hos pasienter på sykehjem og i hjemmetjenesten

Dato: 25.06.2012

Siri Ramberg Stav
revisjonsleder

Merete Bondø
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rennebu kommune i perioden 02.01.2012 – 09.05.2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn etter lov om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Rennebu kommune har ca 2700 innbyggere. Kommunens omsorgstjeneste er delt inn i sykehjemmet, hjemmetjenesten og hjemmehjelp-tjenesten. Sykehjemmet ledes av enhetsleder. Sykehjemmet har også 3 avdelingsledere, som er sykepleiere i turnus. Enhetsleder rapporterer til kommunalsjefen. Hjemmetjenesten har en leder og en nestleder. Disse samarbeider tett med leder for hjemmehjelpstjenesten. Ledere for hjemmetjenestene rapporterer direkte til kommunalsjefen.

Sykehjemmet har 39 brukere, hvorav 7 er på demensavdelingen. 42,3 stillingshjemler er tilknyttet sykehjemmet inkludert renhold, kjøkken og aktivitører.

Enheten hjemmebaserte tjenester har totalt 52 stillingshjemler, av disse så har hjemmesykepleien 12,4 årsverk og hjemmehjelpstjenesten har 5,1 årsverk. Hjemmesykepleien har 65-70 brukere og hjemmehjelpstjenesten har 93 brukere.

Av hjemmehjelpsmottakere er det 50 brukere som har både hjemmehjelp og hjemmesykepleie.

42 av kommunens innbyggere er innvilget matleveranse fra helsesentrets kjøkken 3 dager pr. uke og 32 av disse har innvilget hjemmesykepleie og hjemmehjelp. Hjemmetjenesten samarbeider tett med Frivilligsentralen som kjører ut mat til brukerne. Kommunen er langstrakt. Det er nesten 7 mil tur retur til brukerne som bor lengst unna kommunesentret Berkåk.

Totalt kjøres det ca. 15 mil pr. dag i forbindelse med middagsdistribusjon.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.01.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 08.05.2012.

Intervjuer

14 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 09.05.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos eldre personer som er brukere av sykehjem og hjemmetjenesten

Oppfølging av brukere i sykehjem og hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring

5. Funn

Det ble avdekket et avvik under tilsynet:

Rennebu kommune sikrer ikke systematisk identifisering og kartlegging for å forebygge og behandle underernæring hos pasienter på sykehjem og i hjemmetjenesten

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 4-1 og 4-2.
  • Helsepersonelloven § 16 og 40
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene§ 3
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4
  • Journalforskriften §§ 5 og 8

Avviket bygger på følgende:

  • Ansvar, oppgaver og myndighet er ikke kjent, og det foreligger ikke implementerte stillingsinstrukser. I intervju fremkommet ønsker fra de ansatte om at ansvar, myndighet og oppgaver blir tydeligere plassert.
  • Det er ikke gjennomført systematiske risikovurderinger på området
  • ”Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring” er lite kjent og ikke tatt i bruk.
  • Kompetansebehovet når det gjelder opplæring om forebygging og behandling av underernæring ikke er vurdert. Ernæring er ikke tema i kompetanseplan.
  • Ledelsen ikke har etablert systematisk internundervisning for å opprettholde og tilføre nødvendig kompetanse på området ernæring
  • Prosedyrene er utarbeidet men ikke implementert, og var ukjent blant de fleste ansatte. De skriftlige rutiner/prosedyrer for å vurdere ernæringsmessig risiko ved oppstart av hjemmesykepleie er i liten grad tatt i bruk.
  • Ledelsen har ikke etablert et system for hvordan nye rutiner/prosedyrer gjøres kjent og skal tas i bruk for de ansatte
  • Det har ikke vært foretatt en systematisk kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko ved oppstart av hjemmesykepleie og innkomst på sykehjemmet.
  • Det er ingen systematisk oppfølging av ernæringsmessig risiko og forhold i den daglige drift. Det blir opp til den enkelte å følge opp og ta ansvar. Det foregår ingen systematisk vektmåling, men dette blir igangsatt nå. Evaluering av tiltak skjer tilfeldig og er personavhengig
  • Ernæringsmessig status blir avgjort etter den enkelte tjenesteyters skjønn, og har frem til helt nylig ikke blitt dokumentert eller nedfelt i for eksempel ernæringsplaner. Arbeidet med å lage ernæringsplaner er igangsatt, men ikke alle pasientene har fått dette ennå.
  • Kvaliteten på dokumentasjonen er ikke tilfredsstillende. Journalgjennomgangen fra hjemmetjenesten, og dels også fra sykehjemmet, viser at det er flere dager mellom hver gang det blir skrevet i journal, selv der det er avdekket ernæringsmessige utfordringer. Endringer i behov, samt bekymringsmeldinger er vanskelig å spore i journalene.
  • Det er ikke systematisk sjekk og oppfølgning om journalføring er god nok – og det finnes heller ikke prosedyrer eller rutiner som beskriver dette.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunen har en lovfestet plikt til å ha styring og kontroll med sine helse- og omsorgstjenester, jfr forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

Ansvar, oppgaver og myndighet er inntil nylig ikke tydelig avklart og plassert i noen styringsdokumenter. Virksomhetene har nå utarbeidet prosedyrer for å forebygge og behandle underernæring ved at det er utarbeidet ernæringsjournal og sjekklister. Arbeidet med å innarbeide ernæringsjournal er påstartet i sykehjemmet, men er ennå i liten grad tatt i bruk i hjemmetjenesten. Det foreligger ikke plan for implementering av nye prosedyrer, det er kun gitt noe informasjon på avdelingsmøter, gruppemøter og ved rapporter.

Det har vært lite fokus fra ledelsen på ernæringsmessige forhold frem til tilsyn ble varslet i januar 2012. Kommunen har ikke vurdert opplæringsbehov om ernæring, og dette er ikke satt på dagsorden i opplæringsplanen. Enhetene har en intern gruppe som har ansvar for å utarbeide internundervisning. Det fremkommer av intervju at det meldes lite behov for opplæring.

Stillingsinstrukser har vært etterspurt av de ansatte, og er nylig utarbeidet. Instruksene er klare for godkjenning og derfor ikke implementert i sykehjemmet. Stillingsinstruksene beskriver også ansvaret til primærkontakt og primærsykepleier.

Kommunen har et avvikssystem QM+ på nett. Dette er kjent for de ansatte, men det fremkommer at det er noe uklart om hva som skal meldes. Det er også varierende om det gis tilbakemelding fra ledelsen på håndteringen av avvik. Det foretas ikke en systematisk vurdering og gjennomgang av ledelsen i kommunen av meldte avvik.

Tilsynsmyndigheten har forøvrig merket seg:

Rennebu kommune er en forholdsvis liten og oversiktlig kommune. Personalgruppen er stabil og de ansatte har god oversikt over sine brukere. Det fremkommer av intervju at de ansatte har stor faglig bevissthet om å gi gode og tilstrekkelige tjenester. Vurdering og oppfølging av brukerne vedr. ernæringsmessige forhold har vært basert på faglig skjønn, erfaring, tette og små forhold, samt opplysninger i epikrise fra sykehuset.

I hovedsak beskrives rammebetingelser som gjør det mulig å foreta kartlegging og oppfølging av ernæringsmessige utfordringer. Brukere og pasienter får nødvendig hjelp ut fra identifiserte behov. Kommunen har en praksis der ansatte får nødvendig opplæring ved spesielle ernæringsmessige behov hos enkeltbrukere. Dette gjelder spesielt for pasienter som trenger sondemat. Lege er tilgjengelig når det er behov, og det beskrives at det er god kontakt med lege.

Det foreligger derfor ingen bekymring for at brukerne ikke mottar tilstrekkelige tjenester.

Kjøkkenet har god faglig kompetanse og kan i større grad bli brukt når det er brukere som har behov for spesiell kost, eller generelt i veiledning av personalet ved ernæringsmessige spørsmål hos brukerne.

På sykehjemmet serveres 4 måltider daglig samt tilbud om senkvelds. Det serveres også mat og drikke mellom frokost og middag. Dette er et forholdsvis nytt tiltak igangsatt etter forslag fra kjøkkenet. Tiltaket er meget godt mottatt av beboerne. Det er ellers muligheter for mat hele døgnet. Kjøkkenet vektlegger næringsrikt, variert og tradisjonelt godt kosthold. Det er vurdert at det kan bli mange timer mellom kveldsmat og frokost for enkelte. Dette er sårbart særlig fordi det heller ikke er foretatt systematisk vurdering av ernæringsrisiko. Det gis tilbud om sondemat og næringsdrikker når pasientene har behov for det. På sykehjemmet er det nå registrert ernæringsplan for de fleste.

I hjemmetjenesten er det et sykepleieansvar å kartlegge brukernes behov for tjenester, og alle medarbeidere med brukerkontakt har ansvar for ernæringsmessig oppfølging. Informasjonen om pasientenes ernæringsmessige behov videreformidles til avdelingsleder. Stillingsinstrukser er utarbeidet men enda ikke godkjent eller implementert. Kunnskap om ernæring baseres på faglig skjønn og egenervervet kompetanse, og muntlige rapporter.

Hjemmetjenesten hjelper brukerne å tilberede mat ved behov. Det gis også hjelp til innkjøp av mat og næringsdrikker. Hjemmetjenesten har en praksis som fanger opp ernæringsmessige problemer, men det er ingen skriftlige rutiner som beskriver dette. Personell varsler til leder og nestleder for hjemmetjenesten når det er endringer i behov eller utfordringer om ernæring hos brukerne. Tjenestene kan økes etter behov, men det er ikke fulgt opp med å justere skriftlige vedtak. Ansvarsforhold og samarbeid er klart mellom de som yter praktisk bistand og ansatte i hjemmetjenesten. Men det foreligger ikke skriftlige rutiner for når hjemmehjelpere skal melde bekymring, og at bekymringsmeldingene blir journalført.

Det er utstrakt bruk av muntlig rapportering. Det skrives sjeldent tiltaksplaner i overføringen mellom hjemmetjenesten og sykehjemmet – og motsatt. Opplysningene er basert på muntlig informasjon.

Mye dokumenteres i fortløpende journal. Det er liten systematikk i journalene til å dokumentere under forskjellige tema. Personalet forholder seg i liten grad til journalene som et arbeidsverktøy, og det er ikke journalnotater om faglige vurderinger, konklusjoner og oppfølgning av tiltak.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov om helse- og omsorgstjenester i kommunene
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om kvalitet i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Diverse prosedyrer
  • Utkast til stillingsbeskrivelser
  • Informasjonshefte om hjemmetjenesten
  • Ansattelister

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 10 journaler, 5 fra sykehjem og 5 fra hjemmetjenesten
  • Referat fra avdelingsmøter
  • Pasientskjema for diverse opplysninger (sykehjem)
  • Tiltak/prosedyrer til ernæringsjournal (hjemmetjenesten)
  • Ernæringsjournal (sykehjem)
  • Invitasjon til møte mellom Rennebu kommune og Frivillighetssentralen
  • Tilbakemeldingsskjema til kjøkkenet
  • Infoskriv til innbyggerne om kjøkkenet på helsesenteret
  • Meny fra kjøkkenet
  • Kompetanseplan
  • Omsorgsplan 2010-2020
  • Informasjonshefte til pasient og pårørende
  • Mappe med vedtak fra hjemmetjenesten med vedtak om praktisk bistand og hjemmesykepleie
  • I tillegg fikk tilsynet en gjennomgang av interkontroll- og avvikssystemet QM+.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 02.01.2012
  • Diverse korrespondanse på e-post under forberedelse av tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Lill Hemmingsen Bø

Kommunalsjef

x

x

x

Borgny Lien

Enhetsleder IPO

x

x

x

Mildri Flå Gjesvold

Hjemmehjelpskoordinator

x

 

x

Karin Rise

Omsorgsarbeider

x

   

Han Erik Røsten

Tilsynslege

x

x

 

Helge Aalbu

Enhetsleder HPO

x

x

x

Heidi Petersen

Turnuslege

x

   

Wenche Teigen

Avd. leder hjemmesykepleien

x

x

 

Wenche Hårstad

Sykepleier HPO

x

x

x

Tone Eithun

Sykepleier HPO

x

   

Aud Karin Halguseth

Sykepleier HPO

x

x

x

Mari Øverland

Hjelpepleier IPO

x

x

 

Berit Synnøve Ingul

Avd. leder/sykepleier IPO

x

x

 

Evy Beate Haug

Avd. leder/ sykepleier IPO

x

   

Ingunn Thuseth

Omsorgsarbeider IPO

 

x

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Merete Bondø, rådgiver, revisor
Åsmund Edvardsen, seniorrådgiver, jurist, revisor
Siri Ramberg Stav, rådgiver, revisjonsleder