Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag gjennomførte tilsyn med Snillfjord kommune, sykehjemmet 14.-15.februar 2012. Denne rapporten redegjør for de funn som ble avdekket på området for tilsynet.

Tilsynet var innrettet mot helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A og var avgrenset til pasienter i sykehjem. Tilsynet skulle undersøke om

  • Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelpen hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det er stor sannsynlighet for at det i sykehjem befinner seg pasienter med sykdommer og tilstander som kan påvirke evnen til å samtykke til helsehjelpen. Hvorvidt pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A skal anvendes overfor hver enkelt av disse pasientene er en problemstilling de fleste sykehjem vil måtte forholde seg til.

Det ble gitt følgende avvik under tilsynet:

  • Snillfjord kommune, Snillfjord sykehjem har ikke gitt ansatte tilstrekkelig opplæring og kompetanse i reglene om helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen
  • Snillfjord kommune, Snillfjord sykehjem sikrer ikke at relevante og nødvendige opplysninger nedtegnes i pasientens journal og at journalnedtegnelsene er enhetlige og oversiktlige

Dato:

Mona B Parow
revisjonsleder

Jan Vaage
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Snillfjord kommune i perioden 24.11.2011 – 15.02.2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tilsynet fant sted ved sykehjemsavdelingen, 14 plasser og skjermet enhet/ miljøavdelingen, 6 plasser. Sykehjemsavdelingene ligger inn under Pleie og omsorg, med felles bemanning og fagleder med hjemmetjenesten. Pleie og omsorg er en av seks enheter under Helse og omsorg, som ledes av kommunalsjef. Pleie og omsorg er organisert med fagleder og stedfortredende fagleder.

Tilsynslegen har fast dag ved sykehjemmet mandager, men er også tilgjengelig for kontakt på fastlegedag torsdager. Tilsynslegen er tilgjengelig for telefonisk kontakt ut over dette.

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag har ikke mottatt kopi av vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A fra tilsette enhet etter lovens ikrafttredelse 01012009.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.11.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 14.02.2012.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved omsorgssenteret.

Sluttmøte ble avholdt 15.02.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er avgrenset til helsehjelp som ytes pasienter under opphold i sykehjem. Dette gjelder uavhengig av om pasienten har langtidsopphold eller kortidsopphold. Helsehjelp som ytes under avlastning er også omfattet.

Tilsynet skal undersøke om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende områder:

Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelpen hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert

Kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres

Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5. Funn

Avvik 1:

Snillfjord kommune, Snillfjord sykehjem har ikke gitt ansatte tilstrekkelig opplæring og kompetanse i reglene om helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunal helse- og omsorgstjeneste § 4-1, § 8-1
  • Lov om pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Det fremkommer liten systematisk styring på kompetansesikringen ifht kap 4A. Dette er delvis overlatt til den enkelte
    Tilsynet har merket seg:
    • Det ble i mars 2009 gjennomført opplæring av ansatte i nytt regelverket
  • I avdelingsmøter gjennomføres det ikke planlagt opplæring og refleksjoner ifht kap 4A. Det er ikke fastsatt møtestruktur for faglig utvikling ut over dette
  • Det foreligger pr i dag ingen kompetanseplan for virksomheten
  • Det er ikke omforent/enhetlig kunnskap om innhold og forståelse av sentrale/relevante vurderinger i regelverket, eks vurdering av motstandssituasjoner og samtykkekompetansen og hensikten med dette.
    • Manglende samtykkekompetanse knyttes mest til om pasienten nekter å motta helsehjelpen
    • Det er ingen systematisk tilnærming for å identifisere mulige tvangssituasjoner i den daglige pleien
  • Den systematiske tilnærmingen ifht tillitsskapende tiltak er lite synlig
  • Det er mangelfull kunnskap om utarbeidede prosedyrer
  • Det er ulik oppfattelse av hvem som er overordnet faglig ansvarlig og hvilken funksjon denne skal ha

Avvik 2

Snillfjord kommune, Snillfjord sykehjem sikrer ikke at relevante og nødvendige opplysninger nedtegnes i pasientens journal og at journalnedtegnelsene er enhetlige og oversiktlige

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1
  • Lov om helsepersonell § 40
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Mye pasientinformasjon formidles muntlig i rapport/vaktskift. Relevante og nødvendige opplysninger fra rapport/vaktskift gjenfinnes ikke i Gerica
  • Referat fra pasientgjennomgang i avdelingsmøte gjenfinnes ikke i pasientjournal
  • Gjennomgang av pasientjournalene viser svært korte/mangelfulle journalnedtegnelser
    • Beskrivelser av tillitskapende tiltak gjenfinnes i liten grad i pasientjournalene
    • Det fremkommer i liten grad vurdering av motstand i forhold til mulige tvangssituasjoner
    • Vurderinger av samtykkekompetanse gjenfinnes ikke
  • Det fremkommer ikke en enhetlig forståelse av hva som skal journalføres i Gerica
  • Det er uklart i hvilken grad pasientopplysninger tilgjengelig i tiltaksplanen benyttes i det daglige arbeidet
  • Det er ingen systematisk kontroll av at dokumentasjonsplikten etterleves

Kommentar

Formål med pasientrettighetsloven kap 4 A er tosidig. Reglene skal sikre at det ytes helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade for pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen samt forebygge og begrense bruk av tvang gjennom strenge vilkår for å yte helsehjelp og krav til saksbehandling.

Tvungen helsehjelp er et særlig risikoområde. Uriktige avgjørelser gir alvorlige konsekvenser for den enkelte pasient, enten ved at utøves ulovlig tvang eller pasienter med manglende samtykkekompetanse og som viser motstand ikke vil få den nødvendige helsehjelpen. Risikoen for å ta uriktige avgjørelser vil reduseres jo mer forberedt virksomheten og det enkelte helsepersonell er på ulike situasjoner.

Tilsynet har spesielt undersøkt følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelpen hos pasienter identifiseres og at pasienters samtykkekompetanse blir vurdert.

Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse at helsepersonell kan ta avgjørelser på vegne av pasienten jf pasientrettighetsloven § 4-1 og § 4-6. Dersom en pasient som mangler samtykkekompetanse også viser motstand mot helsehjelpen, må helsehjelpen vurderes etter vilkårene i pasientrettighetsloven kap 4A.

  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.

Selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen og mangler samtykkekompetanse, kan ikke tvungen helsehjelp gjennomføres med mindre det er fattet vedtak hvor det fremgår at vilkårene i § 4A-3 er oppfylt. Først må tillitskapende tiltak forsøkes jf § 4A-3 første ledd.

  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Dersom tillitskapende tiltak ikke fører frem må de øvrige vilkårene være oppfylt før tvungen helsehjelp kan iverksettes. Vilkårene er i hovedsak knyttet til helsefaglige vurderinger, og omfatter helsepersonells vurderinger av om

  • Unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade
  • Helsehjelpen anses nødvendig
  • Tiltakene som er tenkt benyttet står i forhold til behovet for helsehjelp

Det foretas en helhetsvurdering av om helsehjelpen fremtrer som den klart beste løsningen for pasienten.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Det gis under tilsynet uttrykk for stort fokus på tilrettelegging av helsehjelpen ut fra individuelle forhold hos pasienten. Det fremkommer en klar holdning til ikke å bruke tvang i gjennomføringen av helsehjelpen. Ved identifisert motstand avventes gjennomføring av tiltaket eller det overlates til annet helsepersonell med bedre relasjon til pasienten. Det beskrives lav terskel for å ta kontakt med tilsynslegen.

Sykehjemmet har de siste år jobbet med å bygge opp systematikken i Gerica, herunder mal for tiltaksplan. Det skal pr i dag bare dokumenteres i elektronisk journal. Dette er kjent og forstått i virksomheten. Tilsynet har avdekket at det ikke er tilfredsstillende innholdsmessig kvalitet på hva som skal dokumenteres i pasientjournalen.

Tilsynet har avdekket at tilsette virksomhet har besluttet at vedtaksmyndighet i forhold til vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A og at funksjonen overordnet faglig ansvarlig er lagt til tilsynslegen. Fylkesmannen har anmodet kommunen å se på løsningen i forhold til funksjon og myndighet.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helsetilsynet skal gjennom kravet til internkontroll sikre etterlevelse av bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A. Gjennomføring av helsehjelp ved bruk av tvang er et særlig risikoområde og ledelsen bør foreta en nærmere gjennomgang av den enkelte helsetjeneste og etablere de nødvendige tiltak for å sikre gjennomføring av helsehjelp i samsvar med lovens bestemmelser. Elementer som bidrar til å redusere risiko for feilvurderinger er kompetanse, refleksjon, system og rutiner, klare prosesser og avklarte ansvarsforhold. Et grunnleggende krav for å sikre etterlevelse av myndighetskravene er å gi ansatte tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter. Tilsynet har avdekket at det ikke er gitt tilstrekkelig opplæring om regelverket.

Snillfjord kommune har under implementering elektronisk kvalitetssystem, IKKS. Systemet er gjort tilgjengelig for ansatte ved sykehjemmet, i forhold til blant annet prosedyrer og avvikssystem, men er ikke helhetlig tatt i bruk. Det er satt fokus på at kvalitetssystemet skal tas i bruk av alle i enheten.

Det er fremlagt en rekke prosedyrer for tilsynets område. Det er ikke beskrevet en styrt implementeringsprosess for å gjøre prosedyrene kjent og sikre at disse tas i bruk.

7. Regelverk

  • Lov om kommunal helse- og omsorgstjeneste
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om pasientjournal
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonsplan Helse og omsorg
  • Organisasjonskart, plan og ledelsesstruktur
  • Delegasjons fra Rådmann til kommunalsjef Helse- og omsorg
  • Delegasjon til fagleder Pleie og omsorg
  • Stillingsbeskrivelser
  • Turnus, vaktplan
  • Prosedyre for enkeltvedtak
  • Rutiner for samarbeid med tjenestemottaker
  • Prosedyre Brukermedvirkning
  • Prosedyre Part, samtykkekompetanse og partsrepresentant
  • Prosedyre Samtykkekompetanse
  • Prosedyre for oppnevnelse av nærmeste pårørende når parten ikke har samtykkekompetanse
  • Legalitetsprinsippet – tvang krever hjemmel i lov
  • Prosedyre for saksutredning
  • Prosedyre for bruk av tvang etter lov om pasientrettigheter kap 4A
  • Deltakelse intern opplæring pasientrettighetsloven kap 4a 12.03.2009
  • Kompetanseplan for pleie og omsorgstjenesten 2007-2010
  • Vedtaksmal pasientrettighetsloven kap 4A

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Det ble anmodet om tilgang til følgende pasientjournaler:
  • Skjermet enhet – 6 plasser: liste med navn på alle inneliggende
  • Sykehjemsavdelingen – 14 plasser: liste med navn på 10 pasienter. Det bør velges pasienter som vurderes mest krevende ifht kognitiv svikt, utagerende atferd o.l
  • Fylkesmannen i Sør-Trøndelag hadde bistand fra fagleder under gjennomgangen av pasientjournaler i Gerica

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn 30.06.2011
  • Utsettelse av tilsyn 01.09.2011
  • Fastsettelse av dato for tilsyn 24.11.2011
  • Mottatt dokumentasjon 28.12.2011
  • Div epost i forberedelsen av tilsyn

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Kari H Hermo Berg

Sykepleier

X

X

 

Heidi P Hegglund

Ass fagleder/sykepleier

X

X

 

Anita Hafsmo Vitsø

Fagleder/sykepleier

X

X

 

Bernt Olaf Aune

Kommunalsjef Helse

X

X

 

Kari Johanne Berdal

Omsorgsarbeider/mljøarbeider

 

X

X

May Anita Skårild

Hjelpepleier

 

X

 

Jimmy Vikell

Tilsynslege

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisor, fylkeslege Jan Vaage
Revisjonsleder, seniorrådgiver/jurist Mona B Parow