Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Ved gjennomføring av dette tilsynet ble det undersøkt om virksomheten/ foretaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger hvor det kan være mistanke om kolorektalkreft, samt forsvarlig utredning og diagnostisering frem til oppstart av behandling.

Kjernen av tilsynet var logistikk og kommunikasjon knyttet til henvisninger, legespesialistenes vurdering av henvisninger og utredning av pasientene fram til igangsetting av behandling.

Fylkesmannen skulle i tilsynet avklare om foretaket sørger for forsvarlig:

  • mottak, registrering og videreformidling av henvisninger
  • vurdering og prioritering av henvisninger
  • føring av ventelister og pasientlogistikk, og sikrer nødvendig helsehjelp innen fastsatt frist ved utredning, diagnostisering og iverksetting av behandling

Prosessen fra henvisningen er mottatt og frem til igangsatt behandling eller henvisning til annet sykehus, består av mange aktiviteter og delprosesser, tilsynet var delt inn i tre faser:

Fase I: Motta, registrere og videreformidle henvisninger internt i virksomheten

Fase II: Vurdere henvisninger og prioritere start helsehjelp

Fase III: Utrede, diagnostisere og iverksette behandling

Tilsynet hadde fokus på tidsrommet fra sykehuset mottar en henvisning og frem til oppstart av behandling. Aktiviteter hos fastlege eller privatpraktiserende spesialist i forkant av at sykehuset mottar henvisningen, var ikke del av dette tilsynet.

Tilsynet omfattet pasienter innen diagnosegruppene: Ondartet svulst i tykktarm (ICD-10 kode C18), Ondartet svulst i overgange mellom sigmoideum og endetarm (ICD-10 kode C19) og Ondartet svulst i endetarm (ICD-10 kode C20).

Det ble under tilsynet avdekket ett avvik:

Foretaket har ikke system som sikrer at pasientforløpet alltid blir ivaretatt iht myndighetskrav.

Avviket bygger blant annet på at det for pasienter som henvises fra medisinsk avdeling til kirurgisk avdeling (internhenvisning) foretas det en ny rettighetsvurdering.

Dato: 16.4.2012

Einar Andersen
revisjonsleder

Inger Williams
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St. Olavs Hospital HF, Orkdal sjukehus i perioden 10.1.2012 - 16.4.2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen i Sør-Trøndelag sin planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Midt-Norge gjennomføres i samarbeid med Fylkesmannen i Møre og Romsdal og Fylkesmannen i Nord-Trøndelag. Tilsynet gjennomføres som del av det landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenestens håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter med tykk- og endetarmskreft (kolorektalkreft).

Hjemmel for tilsynet er lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven) § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Orkdal sykehus er en del av St. Olavs Hospital HF. De ulike medisinske aktivitetene er organisert i respektive klinikker. Dette betyr at klinikkleder leder aktiviteten både ved sykehuset i Trondheim og i Orkdal, og at legene er organisert direkte inn i de respektive klinikkene. St. Olavs Hospital Orkdal har en daglig leder som har ansvar for bl.a. sykepleietjenesten og merkantile tjenester for all aktivitet ved Orkdal. Den daglige lederen er underlagt klinikksjefen for Medisinsk klinikk. Styringslinjene blir derfor litt forskjellig i de to klinikkene som tilsynet hovedsakelig var rettet mot. Når det gjelder kirurgi, så vil første samlende leder være direktøren. Daglig leder ved Orkdal sykehus og kirurgisk klinikksjef har imidlertid jevnlige samarbeidsmøter (driftsmøter). Når det gjelder indremedisin, så vil første samlende punkt være klinikksjefen på medisin.

Som del av arbeidet med standardiserte pasientforløp i Helse Midt-Norge er det utarbeidet standardisert pasientforløp for kolorektalkreft. Det standardiserte pasientforløpet tar for seg forløpet fra pasienten oppsøker fastlege og det konkluderes med mistanke om kolorektalkreft, via henvisning til spesialisttjenesten og kirurgisk behandling, behandling med cellegift og oppfølging/ kontroller hos både røntgenavdeling, fastlege og kirurg. Tverrfaglig team har vært sentralt i dette arbeidet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.1.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 31.1.2012.

Åpningsmøte ble avholdt 7.3.2012.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 8.3.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Ved gjennomføring av dette tilsynet ble det undersøkt om virksomheten/ foretaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger hvor det kan være mistanke om kolorektalkreft, samt forsvarlig utredning og diagnostisering frem til oppstart av behandling.

Fylkesmannen skulle i tilsynet avklare om foretaket sørger for forsvarlig:

- mottak, registrering og videreformidling av henvisninger

- vurdering og prioritering av henvisninger

- føring av ventelister og pasientlogistikk, og sikrer nødvendig helsehjelp innen fastsatt frist ved utredning, diagnostisering og iverksetting av behandling

Prosessen fra henvisningen er mottatt og frem til igangsatt behandling eller henvisning til annet sykehus, består av mange aktiviteter og delprosesser, vi har valgt å dele prosessen inn i tre faser:

Fase I: Motta, registrere og videreformidle henvisninger internt i virksomheten

Fase II: Vurdere henvisninger og prioritere start helsehjelp

Fase III: Utrede, diagnostisere og iverksette behandling

Tilsynet hadde fokus på tidsrommet fra sykehuset mottar en henvisning og frem til oppstart av behandling. Aktiviteter hos fastlege eller privatpraktiserende spesialist i forkant av at sykehuset mottar henvisningen, var ikke del av dette tilsynet.

Tilsynet omfattet pasienter innen diagnosegruppene: Ondartet svulst i tykktarm (ICD-10 kode C18), Ondartet svulst i overgange mellom sigmoideum og endetarm (ICD-10 kode C19) og Ondartet svulst i endetarm (ICD-10 kode C20).

I tilsynet skulle tilsynsmyndigheten avklare følgende forhold:

  • Sørger foretaket gjennom styring og ledelse for at tjenester til pasienter med kolorektalkreft er forsvarlige
  • Sørger foretaket for forsvarlig mottak, registrering og videreformidling av henvisninger
  • Sørger foretaket for forsvarlig vurdering og prioritering av henvisninger
  • Sørger foretaket for forsvarlig føring av ventelister og pasientlogistikk
  • Sikrer foretaket nødvendig helsehjelp innen fastsatt frist
  • Sørger foretaket for forsvarlig utredning, diagnostisering og iverksetting av behandling

5. Funn

Avvik 1:

Foretaket har ikke system som sikrer at pasientforløpet alltid blir ivaretatt iht myndighetskrav

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 jf. § 2-1 b annet ledd
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, jf. § 2-2
  • Helsetilsynsloven § 3
  • Prioriteringsforskriften § 4 første ledd 2. punkt
  • Ventelisteforskriften § 3 fjerde ledd
  • Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

Når pasient henvises fra medisinsk avdeling til kirurgisk avdeling (internhenvisning) foretas det en ny rettighetsvurdering. Av den grunn blir det satt en ny startdato for pasientforløpet. Dette fører til feil i ventelisterapportering.

Ved intervju kom det fram at det er usikkert om prioriteringsveiledere og nasjonale retningslinjer er implementert i alle aktuelle enheter.

Elektroniske postkasser nyttes blant annet til håndtering av henvisninger og svar på prøver. Det er ikke tydelige rutiner for hvordan blodprøvesvar håndteres ved fravær av rekvirent.

Kommentar:

Viderehenvisning betyr at en pasient blir vurdert og utredet et sted, men behandlet på et annet sted. Andre ganger kan pasienten bli vurdert, utredet og behandlet på flere ulike steder. I mange tilfeller vil et pasientforløp omfatte aktiviteter på flere utrednings- og behandlingssteder. I de tilfellene pasienten henvises videre, skal henvisningen som hovedregel ikke vurderes på nytt av spesialist når det gjelder rettighetsstatus og juridisk frist for helsehjelp. Dette gjelder også ved henvisninger til et annet helseforetak innenfor helseregionen eller til institusjon i annen helseregion. Ansiennitetsdato skal være den samme for hele pasientforløpet. Vurderingsdato er datoen for når vurderingen av nødvendig helsehjelp ble gjennomført av vurderingsenheten.

Prioriteringsveiledere og nasjonale retningslinjer er tydelig tatt i bruk og nyttes i kirurgiske vurderinger. Mindre tydelig hvordan dette praktiseres ved indremedisinske vurderinger. Velger foretaket en annen praksis enn den som anbefales i nasjonale retningslinjer og prioriteringsveiledere, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering.

Kartlegging av forløpstider

Forløpstider i kreftbehandlingen ble presentert i juni 2011. De ble formidlet gjennom eierlinjen fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helseforetakene. Fra 24. juni 2011 ble forløpstidene også tatt inn i Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer for ulike kreftformer.

Forløpstidene beskriver når de forskjellige elementer i et behandlingsforløp (vurdering, utredning og behandling) senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning. Målet er at 80 % av pasientene kommer innenfor forløpstidene. Forløpstidene er imidlertid ikke en ny pasientrettighet, det rettslige grunnlaget er fortsatt pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester.

Ansvaret for å følge opp måloppnåelsen av forløpstidene er lagt til Helsedirektoratet. Ved dette tilsynet har Fylkesmannen likevel valgt å foreta en begrenset kartlegging av hvordan St. Olavs Hospital HF, Orkdal sjukehus ligger an i forhold til forløpstidenes variabler for pasienter med kolorektalkreft.

Denne kartleggingen har utgangspunkt i et lite utvalg av pasientjournaler, og gir ikke et dekkende bilde av i hvilken grad helseforetaket oppnår målsettingene nedfelt i forløpstidene. Av de 18 (16) journalene som ble gjennomgått var 10 (9) henvisninger mottatt 1. halvår 2011. Det betyr at disse var mottatt før forløpstidene ble innført.

Fylkesmannen har ved denne kartleggingen lagt følgende forståelse av forløpstidenes variabler til grunn:

- Vurdering av henvisning (5 virkedager): Tid fra henvisningen blir mottatt og til den er vurdert, og frist for nødvendig helsehjelp er satt.

Med mottak menes her datoen for når henvisningen som ga mistanke om kreft eller hvor kreft allerede var diagnostisert blir mottatt ved sykehus i spesialisthelsetjenesten for aller første gang. I denne kartleggingen vil startpunkt altså ikke være ved en eventuell kontakt med avtalespesialist i forkant av henvisningen til sykehuset.

- Oppstart av utredning (10 virkedager): Tid fra den første henvisningen blir mottatt og til oppstart av utredningen.

Med oppstart av utredning mener vi her dato for pasientens første direkte kontakt med sykehuset for prøvetaking, undersøkelse eller annen konkret aktivitet som er nødvendig for å få utredet mistanken om kreft. Eventuell undersøkelse, poliklinisk time eller annet som er nødvendig for å innhente supplerende opplysninger om pasienten slik at spesialist kan vurdere henvisningen og avgjøre om pasientens har rett til prioritert helsehjelp, er i denne kartleggingen ikke regnet som oppstart av utredning.

- Oppstart behandling (20 virkedager): Tid fra den første henvisningen blir mottatt og til oppstart av behandling av sykdommen.

Med oppstart behandling menes her dato for første behandling som gis, enten i form av stråleterapi, cytostatika eller kirurgi. Midlertidig utlegging av tarm og andre lignende inngrep som av medisinske årsaker må foretas før hovedbehandling kan igangsettes regnes også som oppstart av behandling. Behandling/stabilisering av tilleggssykdommer, for eksempel hjertesykdom og infeksjoner, som må gjøres før behandlingen av selve kreftsykdommen kan starte, regnes i denne kartleggingen ikke som oppstart behandling.

Funn fra kartleggingen av 18 (16) pasientforløp

Journalene for 18 (16) pasienter med diagnosene tykk- og endetarmskreft (ICD-10 koder C 18.0 – 18.9, C 19 og C 20) ble gjennomgått.

Om vurdering av henvisningene ble gjort innen 5 virkedager

  • I 14 av 18 journaler som ble gjennomgått var henvisning vurdert samme dag som den var registrert mottatt.
  • Tidsbruken varierte fra 1 til 13 dager
  • I 17 av 18 journaler var frist for forløpstid i forhold til vurdering overholdt

Om utredning ble startet innen 10 virkedager

  • Antall virkedager fra mottatt henvisning til start utredning (normalt i form av coloskopi) varierte fra 1 til 25 dager i de 18 journalene som ble gjennomgått
  • Gjennomsnitt antall virkedager fra mottatt henvisning til start utredning var 12 dager
  • I 7 av 18 journaler var frist for forløpstid i forbindelse med oppstart utredning overholdt

Om behandling ble startet innen 20 virkedager

  • Antall virkedager fra mottatt henvisning til start behandling (operasjon) varierte fra 13 til 48 dager i de 16 journalene som var relevante ved at de endte med operasjon
  • Gjennomsnitt antall virkedager fra mottatt henvisning til start behandling (operasjon) var 24,5 dager
  • I 8 av 16 saker var frist for forløpstid i forhold til start behandling overholdt

Av de 18 (16) journalene som ble gjennomgått var 10 (9) henvisninger mottatt 1. halvår 2011. Det betyr at disse var mottatt før forløpstidene ble innført. Det går normalt noe lang tid fra vurdering til oppstart utredning. Fra oppstart utredning til operasjon går det normalt kort tid.

Foretaket oppfyller pasient- og brukerrettighetslovens krav til vurderingsfrist og behandlingsfrist. Gjennomgang av journalene gir ikke grunnlag for å konkludere med at utredning og behandling er uforsvarlig. Imidlertid oppfyller foretaket ikke eierstyrte krav til forløpstider gjeldende oppstart utredning og oppstart behandling. I forhold til utarbeidet oversikt har helseforetakene ikke hatt noe tid til å tilpasse driften til målsetningen i forløpstidene. Kartleggingen omfatter pasienter hvor henvisningen ble mottatt i hele 2011 (også før innføring av forløpstider).

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Pasienter med klare alarm symptomer går fort til operasjon/ viderehenvisning
  • Pasienter med mer diffuse plager (uspesifisert anemi) blir ofte innlagt medisin og går fort gjennom systemet til operasjon/ viderehenvisning
  • Noen pasienter legges inn som ØH på medisin for å få hurtigere oppstart av utredning
  • Journalgjennomgang og intervju viser god kommunikasjon mellom avdelingene
  • Det er godt samarbeid mellom røntgen og de kliniske avdelingene. Det er god tilgang på undersøkelser gjeldende utredning av kreftpasienter
  • Røntgen har gode interne rutiner for oppfølging av patologiske funn
  • Patologisvar kommer raskt, normalt innen en uke og blir oftest kommentert i journal
  • Merkantilt ansatte tar jevnlig ut rapporter for å kontrollere at henvisninger har blitt vurdert og viderebehandlet i PAS (sjekker vurderingsfrist)

6. Regelverk

Retten til nødvendig helsehjelp og retten til vurdering etter pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1 b annet ledd og 2-2, var sammen med den generelle plikten til forsvarlighet og forsvarlige journal og informasjonssystemer etter spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 3-2, de sentrale bestemmelser ved dette tilsynet sammen med kravet til internkontroll etter helsetilsynsloven § 3, jf. internkontrollforskriften.

7. Vurdering av enhetens styringssystem

I organisasjonskartet fremkommer det at direktør er det første felles organisatoriske nivå for alle som er involvert i utredning og behandling av pasienter med kolorektalkreft. Det er opprettet felles driftsutvalg, og driftsutvalg ved hvert av sykehusene i helseforetaket. Driftsutvalget skal ivareta felles utfordringer knyttet til styring og ledelse.

Helseforetaket har et elektronisk kvalitetssystem, EQS. Systemet benyttes i stor grad. Det er utarbeidet en rekke prosedyrer/ retningslinjer som beskriver og til en viss grad stiller krav til den pasientrettede driften. Driften er gjennom styrende dokumenter planlagt og organisert for å ivareta de oppgaver som er tillagt virksomheten.

Det er etablert et system for melding av svikt/ uønskede hendelser/ avvik og hvordan dette skal følges opp av ledere på forskjellig nivå. Dette systemet er kjent, men det er ikke en ens forståelse av hva som skal meldes ut over alvorlige hendelser. Helseforetaket benytter avviks­systemet for å sikre forbedrings­­arbeidet i virksomheten, men involverte enheter nytter dette systemet i varierende grad.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1. Organisering av virksomheten, beskrivelse av ansvarsforhold og fordeling av oppgaver, oversikt over ledere og ansatte i virksomheten, stillingsbeskrivelser, opplæringstiltak i forhold til tema for tilsynet

1.1. Organisasjonskart Orkdal Sjukehus (Org kart Orkdal versjon 210911.ppt)

1.2. Stillingsbeskrivelse for seksjonsleder ved operasjon- og anestesiavdelingen, Orkdal Sjukehus (ID 18595)

1.3. Stillingsbeskrivelse for sykepleier ved ventelistekontoret Orkdal Sjukehus, Kirurgisk og ortopedisk klinikk, St. Olavs Hospital (ID 18640)

1.4. Ventelistekoordinator felles inntakskontor for poliklinikk (er under revisjon)

1.5. Sekretær- helsesekretær felles ekspedisjon (er under revisjon)

1.6. Stillingsbeskrivelse for sekretær / helsesekretær på sengepost, Orkdal Sjukehus, (ID 20570)

1.7. Seksjonsleder for poliklinikken og kontortjenesten ved Orkdal Sjukehus, (ID 17086)

1.8. Strategisk kompetanseplan for sykepleiertjenesten ved Orkdal Sjukehus 2011 – 2013 (Kompetanseplan 2011 - 12 revidert 28.09.11.doc)

2. Samarbeidsavtaler (ikke oversendt iht avtale i formøte)

3. Styrende dokumenter og annen informasjon som kan gi oversikt over og informasjon om hvordan tjenester og tiltak i tilknytning til håndtering / vurdering av henvisninger og videre utredning frem til diagnose og igangsatt behandling, er organisert ved de aktuelle sykehusene. Hva foregår hvor, hvilke enheter er involvert og hvem har hvilket ansvar?

3.1. Cancer coli – Hovedforløp (ID 16213)

3.2. Standardisert pasientforløp cancer coli

3.3. Cancer coli – Utredning og diagnostikk (ID 16187)

3.4. Gastrolab - undersøkelse og henvisning

3.5. Vurdere henvisning fra Laboratorium for fordøyelses- og leversykdommer

(Gastrolab), evt andre

3.6. Innkallingsbrev til pasient vedr poliklinisk time (Brev ligger i ringperm)

3.6.1. Informasjon om colonoskopi (Colonoskopi.doc)

3.6.2. Informasjon til pasient som henvises (Vedlegg 1 Pasientrettigheter.doc)

3.6.3. Informasjon om pasientreiser (Vedlegg 2 Informasjon om pasientreiser.doc)

3.7. Innkallingbrev til pasient vedr. innleggelse (Brev ligger i ringperm)

3.7.1. Forberedelse til operasjon og innleggelse

3.7.2. Forberedende dag før innleggelse til operasjon

3.8. Brev til fastlegen (Brev ligger i ringperm)

3.9. Colonoskopi med / uten biopsi - Forberedelse og observasjon av pasient (ID 1952)

3.10 Colonoskopi, Orkdal Sjukehus, (ID 15077)

3.11 Henvisningsadministrering Kirurgisk klinikk (ID 16334)

3.12 Henvisning til Klinikk for bildediagnostikk (ID 6054)

3.13 CT undersøkelser, forberedelse og observasjon (ID 5105)

3.14 Preoperativ screening av pasienter (ID 13693)

3.15 Informasjonsbrosjyre til deg som skal opereres i tykktarm ved Orkdal Sjukehus (er

under revisjon)

3.16Sjekkliste sykepleier for prepol. dag

4. Opplysninger om standardiserte verktøy for utredning / vurdering, eventuelle skriftlige prosedyrer og tiltak som benyttes for gjennomføring:

4.1 Mottak, vurdering og videreformidling av henvisninger (Tilsyn kirurgen – Vurdering av henvisninger og utredning av pasient med tykk og endetarmskreft (2).doc)

4.2 Sjekkliste ekspedisjon kir og ort (Sjekkeliste eksp kir ort.xls)

4.3 Sjekkliste poliklinikk (sjekkeliste poliklinikk.xls)

4.4 Sjekkliste sengepost (sjekkeliste sengepost.xls)

4.5 Sjekkliste venteliste poliklinikk (sjekkeliste venteliste poliklinikk.xls)

4.6 Sjekkliste ekspedisjon medisin (Sjekkliste eksp med.xls)

4.7 Endringer i rutiner for vurdering av nyhenviste pasienter (Endringer i rutiner for vurdering av nyhenviste pasienter.doc)

4.8 Innleggelse etter poliklinisk vurdering GASTRO, Orkdal Sjukehus (Innleggelse etter poliklinisk vurdering GASTRO, Orkdal Sjukehus.doc)

4.9 Innleggelse kir.klinikk Orkdal Sjukehus gastro (Innleggelse kir.klinikk Orkdal Sjukehus gastro.doc)

4.10 Nyhenviste kir.pol.GASTRO Orkdal Sjukehus

5. Opplysninger om virksomhetens tiltak for å sikre brukermedvirkning både på system- og individnivå: (Ikke oversendt avtale på formøte)

6. Opplysninger om virksomhetens systematiske gjennomgang og evaluering av drift og resultater innen tema for tilsynet / ledelsens gjennomgang:

6.1 Mandat for HMS-/ kvalitetsgrupper Dok id 4279

6.2 Mandat for koordinerende HMS-/ kvalitetsgruppe Orkdal Sjukehus Dok id 19810

6.3 Ledelsens gjennomgang Dok id 4528

6.4 Driftsmøter mellom Kirurgisk klinikk og Orkdal Sjukehus, eSak nr 11/1147

6.5 Driftsmøter mellom Medisinsk klinikk og Orkdal Sjukehus, eSak nr 11/1145

7. Opplærings- / kompetanseplaner (eks. hvordan virksomheten sikrer opplæring i ulike typer behandlingsmetodikk)

7.1 Se pkt 1 over

7.2 Håndtering og bruk av elektromedisinsk utstyr Opplæringsprogram ved Orkdal Sjukehus, (ID 8833)

7.3 Kvitteringsskjema for opplæring av turnusleger ved Orkdal Sjukehus

7.4 Helsesekretærene deltar på månedlige møter i ventelistenettverk (EPJ)

8. Vakt- / bemanningsplaner (ikke oversendt iht avtale i formøte)

9. Opplæringstiltak for pasienter og pårørende

9.1 Pasient info (Pasient info Ca coli.pdf)

9.2 Pasientinformasjon (Pasientinformasjon_elektiv colonkirurgi.doc)

9.3 Informasjonsbrosjyre om Orkdal Sjukehus (ligger i ringperm)

9.4 Se pkt. 3.6 og 3.7

10. Oversikt over annen driftsinformasjon - oversikt over pasientbelegg utgår iht avtale i formøte

10.1 Statistikk over antall colonscopier og rectoscopier 2010 og 2011 ved Orkdal Sjukehus

(Tilsyn kirurgen – colonscopier rectoscopier.doc)

11. Annen aktuell informasjon ifht temaet for tilsynet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

Gjennomgang av pasientjournaler

Under tilsynet ble 18 journaler gjeldende de siste pasientene som fikk diagnosen kolorektalkreft for første gang, og hvor behandling var igangsatt eller henvisning for videre utredning og/ eller behandling er sendt. Aktuelle diagnoser var:

  • Ondartet svulst i tykktarm (ICD-10 kode C 18.0 - C18.9)
  • Ondartet svulst i overgange mellom sigmoideum og endetarm (ICD-10 kode C19)
  • Ondartet svulst i endetarm (ICD-10 kode C20)

Gjennomgang av EQS

Det elektroniske kvalitetssystemet for St. Olavs Hospital ble demonstrert under tilsynet. Relevante prosedyrer og sjekklister i forhold til tema for tilsynet ble gjennomgått.

Gjennomgang av diverse oversikter

  • Avviksmeldinger
  • Ventelister
  • Oversikt over ventelistebrudd
  • Sjekklister
  • Møtereferater
  • Dokumentasjon av opplæringsplaner

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varselbrev fra Fylkesmannen i Sør-Trøndelag, datert 10.1.2012
  • E-postkorrespondanse vedrørende formøte
  • E-post fra St. Olavs Hospital HF vedlagt etterspurt dokumentasjon, datert 6.2.2012
  • Brev fra Fylkesmannen i Møre og Romsdal v/ revisjonsleder med program for tilsynsdagene, datert 17.2.2012

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Ida Lise Salberg

Daglig leder, Orkdal sjukehus

X

X

X

Rimantas Rukas

Faglig ansvarlig, Orkdal sjukehus

X

X

X

Siegfried Gutschmidt

Avdelingsoverlege medisin, Orkdal sjukehus

X

X

X

Torild Thoresen

Kirurgisk ventelistekoordinator

X

X

X

Kristin S. Svinsøyen

Helsesekretær, inntak poliklinikk

X

X

X

Berit Ødyn

Helsesekretær, sengepost

X

X

X

Rigmor Syrstadeng

Seksjonsleder, poliklinikk/ kontortjenester

X

X

X

Hilde Mjøen Berg

Ventelistekoordinator, medisinsk avdeling

X

X

X

Tor Oppedal

Røntgenlege

 

X

 

Marthe S. Løseth

Ass. seksjonsleder, B3

X

 

X

Randi Marie Rosvold

Administrasjons koordinator, Orkdal sjukehus

X

 

X

Merete Blokkum

Kvalitetssjef, St. Olavs Hospital

X

 

X

Birger H. Endreseth

Fagligansvarlig overlege, gastrokir./ colorektal, St. Olavs Hospital

   

X

Fra tilsynsmyndigheten deltok:

  • Revisjonsleder, seksjonssjef Einar Andersen, Fylkesmannen i Møre og Romsdal
  • Revisor, ass. fylkeslege Inger Williams, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag
  • Revisor, rådgiver Toril Skjørholm, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag

Deltakere på formøte:

Formøte avholdt på Orkdal sjukehus 31.1.2012 med følgende deltakere:

  • Revisjonsleder, seksjonssjef Einar Andersen, Fylkesmannen i Møre og Romsdal
  • Revisor, ass. fylkeslege Inger Williams, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag
  • Revisor, rådgiver Toril Skjørholm, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag
  • Merete Blokkum, Kvalitetssjef, St. Olavs Hospital
  • Ingrid Strøm, Pasientkoordinator
  • Ida Lise Salberg, Daglig leder, Orkdal sjukehus
  • Randi Marie Rosvold, Administrasjons koordinator, Orkdal sjukehus
  • Ola D. Sæther, Klinikksjef, Kirurgisk klinikk
  • Rimantas Rukas, Faglig ansvarlig, Orkdal sjukehus
  • Siegfried Gutschmidt, Overlege medisin Orkdal sjukehus
  • Torild Thoresen, Kirurgisk ventelistekoordinator
  • Oddrun Krogstad, Seksjonsleder
  • Marthe Steien Løseth, Ass. seksjonsleder B3
  • Kristin S. Svinsøyen, Helsesekretær, inntak poliklinikk
  • Berit Ødyn, Helsesekretær, sengepost
  • Rigmor Syrstadeng, Seksjonsleder, poliklinikk/ kontortjenester