Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag, Fylkesmannen Møre og Romsdal og Fylkesmannen i Nord-Trøndelag gjennomførte tilsyn med polikliniske tjenester til revmatologiske pasienter ved St Olavs Hospital HF, Klinikk for ortopedi, revmatologi og hudsykdommer, Revmatologisk avdeling 17.-18.april 2012.

Tilsynet er innrettet mot revmatologisk poliklinikk. Tilsynets hovedinnretning er

a) Sykehuset system for håndtering og vurdering av henvisninger

b) System for oppfølging og kontroll av pasienter, herunder samarbeid med fastlege, kommunal helsetjeneste osv

Det ble under tilsynet gitt et avvik og to merknader:

Avvik 1

St Olavs Hospital HF, Revmatologisk avdeling sikrer ikke nødvendig helsehjelp til alle polikliniske pasienter med behov for oppfølging og kontroll.

Merknad 1

St Olavs Hospital HF, Revmatologisk avdeling bør gjennomgå system for dokumentasjon av medisinsk faglige vurderinger av henvisninger.

Merknad 2

St Olavs Hospital HF, Revmatologisk avdeling bør gjennomgå systemet for tilbakemelding til fastlege der henvisninger til avdelingen er kommet fra andre avdelinger i sykehuset

Dato: 29.mai 2012

Mona B Parow
revisjonsleder

Tor-Finn Granlund
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St Olavs Hospital HF i perioden 20.02.2012 - 18.04.2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Møre og Romsdal, Fylkesmannen i Nord­ Trøndelag og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Revmatologisk avdeling er en del av Klinikk for ortopedi, revmatologi og hudsykdommer. Under klinikkleder er avdelingen ledet av avdelingssjef revmatologisk avdeling samt seksjonsleder/avdelingssykepleier sengepost og poliklinikk. Revmatologisk avdeling består av sengepost, poliklinikk, dagenhet og Nasjonalt kompetansesenter for Svangerskap og Revmatisk sykdom. Revmatologisk avdeling har pr i dag 5 overleger i hel stilling, 0.3 deltidsstilling for overlege med dr.grad samt 3 LIS-leger. Avdelingen har 12 sykepleierstillinger inkludert seksjonsleder og undervisningssykepleier. 4 sykepleiere har spesialutdanning i revmatologi. Revmatologisk avdeling har innført sykepleiedrevet poliklinikk.

Det foreligger turnusplan for leger over 8 uker merket med bokstavkoder og farger som gir en god oversikt over hvem som er hvor. 7 overleger og 3-LIS er med i vaktordningen. Aktiv vakt fra kl 08-19, tilkalling etter det. Der LIS er forvakt har spesialist bakvakt. Det er tilsvarende vaktplan for sykepleiere. Lite tid til telefonhenvendelser på dagtid fører til at dette blir en belastning på vakt. Aktivtiden benyttes også til å foreta revmatologisk tilsyn ved andre avdelinger og ivareta øyeblikkelighjelp-konsultasjoner.

Det er planlagt omorganisering av kontortjenesten fra 01.05.2012 ved at klinikken skiller ortopedisk og revmatologisk kontortjeneste.

Det redegjøres for at revmatologisk avdeling har betydelige kapasitetsproblemer selv om antall pasienter som mottas øker hvert år. Grunnen er iflg sykehuset økt andel søknader grunnet fritt sykehusvalg (fra Nord-Trøndelag og Nord-Møre) samt bortfall av tilbud ved avd Orkdal. Det forventes økt tilflyt av pasienter ved

bortfall av revmatolog ved Sykehuset Innlandet, Tynset sykehus. Avdelingen har fått ny LIS-hjemmel men har foreløpig ikke økonomisk dekning til stillingen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20.02.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 17.04.2012.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 18.04.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er innrettet mot revmatologisk poliklinikk.

Tilsynets hovedinnretning er

a) Sykehuset system for håndtering og vurdering av henvisninger

b) Sykehusets system for oppfølging og kontroll av pasienter, herunder samarbeid med fastlege, kommunal helsetjeneste osv

 

5.Funn

Avvik 1

St Olavs Hospital HF, Revmatologisk avdeling sikrer ikke nødvendig helsehjelp til alle polikliniske pasienter med behov for oppfølging og kontroll.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b
  • Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 3
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Ventelisteregistrering viser at ca 1300 pasienter har oversittet kritisk dato for medisinskfaglig begrunnet kontrolltime.
  • Ventelisten er ikke differensiert ifht alvorlighetsgrad hos pasienten. Medisinsk faglige vurderinger/prioriteringer som grunnlag for kontrolltimer (legelapp/besøksregistreringslapp) er ikke søkbart i PAS.
  • Det gis ikke melding til pasient eller fastlege om at fastsatt kontrolltime ikke kan overholdes.
  • Det er ikke meldt avvik i forhold til oversittelse av fastsatt kontrolltime etter januar 2011

Kommentar

Revmatologisk poliklinikk har et betydelig etterslep ppolikliniske kontroll­ pasienter. Det vises til at det er få pasienter på venteliste med "uvesentlige" diagnoser. Ventelistesituasjonen på kontrolltimer har vært relativt stabil siste to år. Av hensyn til pasientsikkerheten er det av stor betydning at man har tilstrekkelig oversikt over den medisinske tilstanden og behandlingen til pasientene som er satt opp til kontrolltimer ved poliklinikken. Tilsynsmyndigheten forutsetter at kontrolltidspunkter fastsettes ut fra faglige vurderinger, noe som betinger at det i hvert enkelt tilfelle må avklares om det er forsvarlig at ventetid forlenges ut over dette.

Tilsynet har avdekket at det foreligger en situasjon med betydelig omfang av overskridelse av medisinsk fastsatt kontrolldato for pasienter. Vi finner det riktig å vise til at det overfor tilsynsmyndigheten er redegjort for tiltak mht følge opp ventelistesituasjonen. Dette inkluderer blant annet fokus på ny-henviste:

Ventelisteprosjektet - som inkluderer implementering av nye prosedyrer for kontinuerlig rydding av ventelister samt kontroll av pasienter på riktig omsorgsnivå.

  • Sykepleiedrevet poliklinikk - jobbglidning
  • Standardiserte pasientforløp - hvor ett forløp er beskrevet og godkjent, og ett er beskrevet. Flere er under utarbeidelse
  • Pasientene fordeles til vurdering av overlegene etter fødselsdato for om mulig å få oppfølging av samme legeteam i alle fall første tiden etter sykdomsutbrudd
  • Henvisningsmal for fastlegene i Trondheim er utarbeidet, og bruk av praksiskonsulent er i oppstartfasen

Nevnte tiltak har ikke hatt tilstrekkelig effekt på ventelistesituasjonen for kontrollpasienter så langt.

Merknad 1

St Olavs Hospital HF, Revmatologisk avdeling bør gjennomgsystem for dokumentasjon av medisinsk faglige vurderinger av henvisninger.

Merknaden bygger på følgende myndighetskrav:

  • Lov om pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2
  • Lov om helsepersonell § 40 jfr § 39
  • Forskrift om pasientjournal
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 3
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Utarbeidet vurderingsskjema i henhold til prioriteringsveilederen ivaretar ikke den individuelle vurderingen av den enkelte pasient i tilstrekkelig grad
  • Gjennomgang av vurderingsskjema og registrering i PAS viser avvikende vurderinger i forhold til prioriteringsveilederen uten at nærmere medisinsk faglig vurdering er gitt
  • Det er redegjort for at det er et overordnet krav ved St Olavs Hospital at medisinsk faglige vurderinger skal være sporbare i pasientjournalen

Merknad 2

St Olavs Hospital HF, Revmatologisk avdeling bør gjennomgå systemet for tilbakemelding til fastlege der henvisninger til avdelingen er kommet fra andre avdelinger i sykehuset

Merknaden bygger på følgende myndighetskrav:

  • Lov om pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 3
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Der henvisningen til revmatologisk poliklinikk kommer fra annen avdeling ved St Olavs Hospital HF gis det ikke tilbakemelding til pasientens fastlege. Heller ikke der pasienten blir rettighetspasient med individuell behandlingsfrist

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Revmatologisk avdeling redegjør for å ha et trykk på nyhenviste. Det er satt fokus og prioritet på handtering av henvisninger. Verifikasjoner av fremlagte henvisninger i PAS viser at vurderingsfristen overholdes at det det gjøres rettighetsvurderinger av pasientene og fastsettes individuelle behandlingsfrister. Det tas ukentlige rapporter for ventelistekontroll med henvisninger.

 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Avdelingen har etablert system for håndtering av henvisninger. Ukentlig gjennomgang av ventelister bidrar til kontroll på håndteringen av nyhenviste. Gjennomgang av mottatte henvisninger i fht PAS viser at vurderingsfristen overholdes, og at rett til nødvendig helsehjelp avklares og individuell behandlingsfrist fastsettes. Det er for Klinikk for ortopedi, revmatologi og hudsykdommer besluttet omorganisering av kontortjenesten fra 01.05.2012. Dette skal bidra til å sikre en mer enhetlig oppfølging av henvisninger og kontroll av revmatologiske pasienter.

Tilsynets gjennomgang har ikke avdekket at individuelle behandlingsfrister ikke overholdes. Prioriteringsveilederen overholdes. Det erkjennes imidlertid betydelig trykk på revmatologisk poliklinikk.

Det er etablert ny profil i EQS som bidrar til brukervennlighet og funksjonalitet. Avdelingens prosedyrer er i all hovedsak lagt inn i EQS. Det foreligger avklarte ansvarsforhold samt omforent prosess for etablering/implementering av nye eller reviderte prosedyrer. Når det gjelder utarbeidede lokale arbeidsprosesser/rutiner for kontortjenesten, var ikke disse lagt inn i EQS. Det forelå imidlertid pr i dag plan for evaluering og implementering av kontorrutiner i tilknytning til omorganiseringen av kontortjenesten.

Det er for tilsynsmyndigheten fremlagt kompetanseplan både for leger og for sykepleiere som redegjør for eksisterende og ønsket kompetanse.

Ny profil i EQS har forenklet tilgangen til å melde avvik. Det er synlig "knapp" for å få frem avviksmeldingsskjema. Det har for revmatologisk avdeling ikke være iverksatt implementeringsprosess for avvikssystemet. Det meldes få avvik i avdelingen.

 

7. Regelverk

  • Lov om pasient- og brukerrettighetsloven
  • Forskrift om prioritering av helsetjenester med mer
  • Forskrift om ventelisteregistrering
  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om pasientjournal
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

 

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Kompetanseplan for leger
  • Kompetanseplan for sykepleiere
  • Program for temadager og fagprat
  • Fordeling av nyhenviste pasienter og timeoppsett av kontroller
  • Turnusplan
  • Skjema - Vurdering av søknader (henvisninger)
  • Prosedyre - venteliste - daglig registrering og vedlikehold - hindring av fristbrudd
  • Praktiske retningslinjer for samhandling vedr innleggelse og utskriving av pasienter mellom .... kommune og St Olavs Hospital HF
  • Overordnet samarbeidsavtale
  • Hvor kan pasienten reise etter sykehusopphold?
  • Prosedyre - Forberedelse til utskriving av pasienter med behov for kommunale tjenester
  • Samhandling mellom Revmatologisk avdeling St Olavs Hospital og fastlegene i Sør-Trøndelag
  • Stillingsbeskrivelser
  • Prosedyre - Melding om systemavvik og forslag til forbedring
  • Ventelisterapport
  • Venteliste - dagbehandling
  • Avvikslogg perioden januar- september 2011

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Presentasjon Revmatologisk avdeling
  • Legelapp
  • Utskrivingsskjema, innlagte og dagpasienter
  • Skjema for medikamentkontroll, DMARD

Gjennomgang av pasientjournaler:

  • Vurdering av henvisninger 24 pasientjournaler
  • Polikliniske notater til de 20 siste pasientene ved poliklinikken som nylig har startet med immunsupressiv behandling, inkl biologiske midler
  • Epikrise til de 10 siste pasientene som har startet med annen behandling, for eksempel NSAID
  • Poliklinisk notat til de 30 siste pasientene som har vært til kontroll p poliklinikken med diagnosen anti CCP positiv RA

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Varsel om tilsyn 20.02.2012
  • Mottatt dokumentasjon 20.03.2012
  • Div epost korrespondanse i forberedelse av tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Marianne Christensen

Kons overlege

X

X

 

Marthe Halsan Uff

LIS

X

X

X

Johan Fr. Skomsvoll

Kst. Medisinsk fagsjef

X

   

Merete Blokkum

Kvalitetssjef

X

 

X

Erik Rødevand

Avd.sjef/avd.overlege

X

X

X

Ragnhild Thorin

kvalitetsr dgiver

X

 

X

Anne Sofie Magnussen

sykepleier

X

X

X

Liv Mari Graffer Berg

sykepleier

X

   

Mari Hoff

Overlege

X

X

X

Edel Kvam

Adm.konsulent

X

X

X

Bente Jakobsen

Fagutviklingssykepleier

X

 

X

Eva K Lyngvær

Seksjonsleder, sykepleier

X

X

X

Helge Haarstad

Kst. fagdirektør

   

X

Klinikksjef Vigleik Jessen var fraværende under tilsynsdagene.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisor, ass fylkeslege Tor-Finn Granlund Revisor, rådgiver Åse Hansen
Revisjonsleder, seniorrådgiver/jurist Mona B Parow