Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos eldre

personer som er brukere av sykehjem og hjemmetjenesten

  • Oppfølging av brukere i sykehjem og hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring.

Fylkesmannens tilsyn avdekket ingen avvik eller merknader innen det reviderte området.

Dato: 24.05.2012

Siri Ramberg Stav
revisjonsleder

Åsmund Edvardsen
revisor

 

1.  Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Trondheim kommune i perioden 2.1.2012 – 25.4.2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn etter lov om

statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2.  Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Trondheim kommune har 170 00 innbyggere. Kommunen har i tillegg til flere sykehjem, 4 Helsehus. Saupstad sykehjem ble åpnet i 1980 og fikk status som Helsehus i 2008. Saupstad Helsehus er en av de største omsorgsinstitusjonene i kommunen med 128 plasser. Helsehuset er også utviklingssenter for sykehjem i fylket. Helsehuset deltar i prosjektet «Livsglede for Eldre», og satser på å bli sertifisert som livsgledesykehjem i løpet av 2013. Helsehuset ledes av en styrer som rapporterer til direktøren for helse og velferd. Direktøren rapporterer direkte til Rådmannen.

Hjemmetjenesten i bydelen Saupstad ledes av enhetsleder og har 65 ansatte.

Ca 280 brukere får tjenester fra hjemmetjenesten, og gjennomsnittsalderen på brukerne er relativ lav; 67 år. Bydelen Saupstad har en ung befolkning med en stor andel innvandrere. I tillegg til demenslidelser og alderdomssvekkelse har en stor andel av brukerne psykiske lidelser og rusproblemer.

3.  Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 2.1.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 24.4.2012 .

Intervjuer

15 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 25.4.2012.

4.  Hva tilsynet omfattet

  • Identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos eldre personer som er brukere av sykehjem og hjemmetjenesten
  • Oppfølging av brukere i sykehjem og hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader under tilsynet.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen har en lovfestet plikt til å ha styring og kontroll med sine helse- og omsorgstjenester, jfr. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

Virksomhetene har utarbeidet og implementert prosedyrer for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem og hjemmetjenesten Disse gjenfinnes i kvalitetssystemet «Kvaliteket», som er et overordnet kvalitetssystem for hele kommunen. Dette kvalitetssystemet er godt kjent hos de ansatte og brukes i det daglige arbeidet. Prosedyrene som brukes er ikke evaluert innen angitt dato, men det ble opplyst under tilsynsbesøket at evalueringsarbeidet skal skje i en større gjennomgang av flere rutiner og prosedyrer.

Identifisering og vurdering av ernæringsmessig risiko ble gjort under førstegangsvurdering av brukerne/pasientene. Intervju og dokumentasjon viste at det var godt kjent i virksomhetene hvem som skulle foreta førstegangsvurderingen og at primærkontakt deretter følger opp. Oppfølgingen for å forebygge underernæring blir deretter beskrevet i tiltaksplaner.

I tidligere lederavtaler for virksomhetene har det vært fokus på implementering av nye prosedyrer og rutiner, også innen kost og ernæring.

Virksomhetene har systemer for avviksbehandling og det finnes prosedyrer for hvordan avvik og uønskede hendelser skal håndteres videre. Det meldes imidlertid få avvik generelt og ingen er meldt på området kost og ernæring.

Ikke alle opplever å få tilbakemelding fra ledelsen når de har meldt avvik og det en usikkerhet hos enkelte hva som skjer videre med avviksmeldingene.

Virksomhetene bruker i liten grad aggregerte data i sitt forbedringsarbeid og erfaringene fra avvik og uønskede handlinger benyttes heller ikke optimalt.

7.Tilsynsmyndigheten har forøvrig merket seg

Virksomhetene fremstår med personell med variert og høy kompetanse. Tilsynsteamet fikk også en oppfatning av en kultur der de ansatte bruker hverandres kompetanse på en god og hensiktsmessig måte.

Det har vært tilbud om opplæringsdager og fagdager de siste årene, og de fleste har deltatt på opplæring i kost og ernæring. Veileder IS-1580. Faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring ble gjort kjent for de ansatte under fagdagene. Ledelsen har ikke sikret seg at alle har fått delta på fagene om kost og ernæring, men på grunn av utstrakt kollegaveiledning fikk tilsynsteamet inntrykk at kunnskapen likevel er gjort kjent i virksomhetene.

Virksomhetene har ikke egne rutiner for å sikre opplæring. Det kan være en svakhet. Men opplæringen hos de ansatte innen forebygging og behandling av underernæring fremstår likevel som god. Virksomhetene fremstår med tilstrekkelig kunnskap om ernæring. Under intervju er alle kjent med rutinene og prosedyrene som brukes i enhetene. Når det er vanskelige saker, koples «superbrukerne» på. Flere nevner også mulighet for å kontakte fagansvarlig på produksjonskjøkkenet og få veiledning derfra.

Virksomhetene har flere møtearenaer der kost og ernæring drøftes; blant annet avdelingsmøter, fagmøter, internundervisning og kollegaveiledning i det daglige arbeidet. Avdelingslederne på helsehuset og fagansvarlig i hjemmetjenesten følger opp om prosedyrene blir fulgt, og om det det blir utarbeidet en ernæringsplan. Ledere og fagledere på begge virksomhetene gjennomgår pasientjournalene rutinemessig og sjekker at oppfølgingen av pasientene journalføres på en forsvarlig måte.

De ansatte beskriver en arbeidshverdag der det er tilstrekkelig kapasitet, ressurser og mulighet til å følge opp ernæringsmessige utfordringer på en forsvarlig måte. Der det er behov for det kan det fattes vedtak på at brukeren i hjemmetjenesten kan få bistand under måltidet. I sykehjemsavdelingene setter personalet av tid til de pasientene som trenger hjelp under måltidet.

Sykehjemslegene fremstår å ha rammebetingelser som gjør det mulig å følge opp pasienter med ernæringsmessig risiko, og det er også tid til regelmessig samarbeid med pleiepersonellet.

De ernæringsmessige forholdene blir vurdert i løpet av de første dagene pasienten/brukeren kommer til sykehjemmet eller mottar tjenester i hjemmetjenesten. Slike vurderinger fortsetter på en systematisk måte, og hver enkelt pasient blir utredet når det avdekkes forhold som trengs oppfølging.

Prosedyrene brukes, og på sykehjemmet er det muligheter for rask legevurdering da legene er tilgjengelig gjennom hele uka.

Når utredning av ernæringsmessig risiko ikke gjennomføres, er denne avgjørelsen faglig begrunnet. Enten fordi det ikke er behov for videre utredning, eller at pasienten ikke ønsker det. Når det er bekymring for en pasient/bruker, vet personalet hvem de skal rapportere til.

På sykehjemmet serveres fire måltider daglig. Det er mulighet er for mellommåltider, og det serveres suppe sent på kvelden for de som ønsker det. I hjemmetjenesten gis det hjelp til innkjøp av matvarer, og ansatte kan være til stede sammen med brukeren under måltidet ved behov.

Det foretas vektmåling og beregning av BMI på sykehjemmet og i hjemmetjenesten. Når brukere i hjemmetjenesten ikke ønsker måling av vekt, blir dette dokumentert i journal. I 13 av 14 journaler var det dokumentert vekt, BMI og ernæringsstatus med tiltak. I den siste journalen ønsket ikke pasienten vektmåling. På sykehjemmet kontrolleres inntak av mat og væske ved behov.

Samarbeidet mellom hjemmetjenesten og fastlegene fungerer godt når det er bekymring for brukeren angående ernæring. Hjemmetjenesten bruker e-post- systemet E-link i Gerica. De fleste legekontor har denne ordningen. Svar fra legene i E-link kan ved behov legges ved journalen til brukeren.

Både pleiepersonell og legene bruker samme journalsystem, Gerica. I de gjennomgåtte journaler fremgår ernæringsstatus og relevante og nødvendige funn fra kartlegginger, samt observasjoner og tiltak.

8. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov om helse- og omsorgstjenester i kommunene
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om kvalitet i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

9. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Funksjonsbeskrivelser helsehuset
  • Vaktbok og ansattelister
  • Funksjonsbeskrivelser hjemmetjenesten
  • Hjemmetjenestens prosedyre for forebygging og behandling av underernæring
  • Lederavtale hjemmetjenesten

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 14 pasientjournaler, 7 fra helsehuset og 7 fra hjemmetjenesten
  • Prosedyreperm for helsehuset
  • Referatbok fra personalmøter, helsehuset
  • Gjennomgang av Kvaliteket, kommunens internkontroll

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 2.1.2012
  • Diverse korrespondanse på e-post under forberedelse til tilsynet

10.Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Terje Eidsvaag

Enhetsleder, hjemmetjenesten

x

x

x

Anders Lefdal

Sykepleier

x

x

x

Trond Hellem

Hjelpepleier

x

   

Hanne Pinkney

Fagkoordinator

x

x

x

Borghild Brødreskift

Hjelpepleier

x

x

x

Lena Kvarme

Omsorgsarbeider

x

x

x

Bente Melbye

Hjelpepleier

x

x

x

Linda Allan Blekkan

Enhet for service og internkontroll

x

 

x

Odd Skarsbø

Enhetsleder, produksjonskjøkken

x

x

 

Gunhild E. Kolvik

Sykepleier

x

x

 

Liv Grubba

Hjelpepleier

x

x

 

Eli Jahn Hjort

Rådgiver

x

x

x

Mona K

Fagkoordinator

x

   

Grete Reinsberg Mørch

Lege

x

x

 

Rita Blokkum

Fagkoordinator

x

x

 

Kristin Haarberg

Styrer

x

x

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Åsmund Edvardsen, seniorrådgiver, jurist, revisor
Merete Bondø, rådgiver, revisor
Siri Ramberg Stav, rådgiver, revisjonsleder