Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Nord-Trøndelag, Fylkesmannen i Møre og Romsdal og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag gjennomførte tilsyn med psykisk helsevern til barn og unge ved St Olavs Hospital HF BUP Klinikk BUP Røros 28.-30.mai 2013.

Tilsynet omfatter helseforetakenes polikliniske virksomhet.

Tilsynets hovedmålsetting var å undersøke om helseforetaket sørger for at pasientforløpet i disse tjenestene er preget av:

  • God fremdrift og kontinuitet
  • God kvalitet i arbeidet inkludert samhandling med både pasient, foresatte og førstelinjetjenesten samt eventuelt skole/PPT og barnevern

Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som alle inngikk i tilsynet:

  • Mottak og vurderinger av henvisninger
  • Utredning og diagnostisering
  • Behandling
  • Avslutning og oppfølging av behandling

Det ble under tilsynet gitt ett avvik:

St Olavs Hospital HF har ikke et gjennomgående system som sikrer at BUP poliklinikk Røros i alle pasientforløp:

a) fastsetter individuelle behandlingsfrister,
b) foretar helhetlig kartlegging/utredning og setter diagnostisk konklusjon

Det er beskrevet et system der individuelle frister er gjenstand for faglig vurdering i inntaksmøte og teammøte. Denne vurderingen gjenfinnes ikke dokumentert. Det er videre beskrevet krav til utrednings-/behandlingsløp i samsvar med myndighetskravene. Dette gjennomføres imidlertid ikke konsekvent, og det er heller ikke beskrevet egnede kontrollaktiviteter for å sikre at dette gjennomføres.

Dato: 10.7.2013

Mona B Parow
revisjonsleder

Ase Hansen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St Olavs Hospital HF BUP klinikk BUP Røros i perioden 19.02.2013 - 10.07.2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen i Møre og Romsdal, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør-Trøndelags planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike Krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge
  • overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres

tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

BUP klinikk ligger inn under Divisjon psykisk helsevern i St Olavs Hospital HF. BUP klinikk her 7 poliklinikker: Fosen, Orkdal, Klostergata, Saupstad, Lian, SUP­ BUK og Røros. Tilsynet fant sted ved poliklinikken på Røros. BUP klinikk ledes av en avdelingssjef som er direkte underlagt divisjonssjefen. Hver poliklinikk ledes av en seksjonsleder

BUP Røros har 7 fagstillinger, som alle er besatt.  Poliklinikken driver virksomheten innenfor ordinær arbeidstid.

BUP Røros mottok 60 henvisninger i 2012. Hittil i 2013 er det mottatt 35 henvisninger.

BUP Røros har et tosporet pasientjournalsystem - papirjournal og BUP data.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19.02.2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 04.04.2013.

Åpningsmøte ble avholdt 28.05.2013.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomg tt under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 30.05.2013.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om spesialisthelsetjenesten gjennom systematisk styring og ledelse sikrer barn og unge forsvarlig psykisk helsevern. Barn og unge omfatter i denne sammenheng hovedsakelig aldersgruppen 0-18 år. Etter 18 år er det mulighet for videre behandling frem til 23  r, eller for overføring til psykisk helsevern for voksne.

Tilsynet omfatter helseforetakets polikliniske virksomhet.

Tilsynets hovedmålsetting var undersøke om helseforetaket sørger for at pasientforløpet i disse tjenestene er preget av:

  • God fremdrift og kontinuitet
  • God kvalitet i arbeidet inkludert samhandling med b de pasient, foresatte og førstelinjetjenesten samt eventuelt skole/PPT og barnevern

Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som alle inngikk i tilsynet:

  • Mottak og vurderinger av henvisninger
  • Utredning og diagnostisering
  • Behandling
  • Avslutning og oppfølging av behandling

God behandling er helt avhengig av korrekt diagnose basert på gode henvisninger og gode utredninger. Derfor var dette tilsynet innrettet med hovedfokus på oppstartfasene i pasientforløpet og i mindre grad mot selve behandlingen og avslutningsfasen.

For kunne bedømme om pasientforløpene er forsvarlige, ble det av praktiske årsaker valgt ut journaler fra følgende to pasientgrupper:

Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD

Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon

Disse to pasientgruppene representerer de hyppigste henvisningsgrunnene til barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, de er godt representert i alle landets poliklinikker og de gir også bra treffsikkerhet i forhold til selvmordsrisiko og rusproblematikk som inngår i tema for tilsynet.

 

5. Funn

Avvik 1

St Olavs Hospital HF har ikke et gjennomgående system som sikrer at BUP poliklinikk Røros i alle pasientforløp

a) fastsetter individuelle behandlingsfrister,

b) foretar helhetlig kartlegging/utredning og setter diagnostisk konklusjon

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 § 2-lb

Prioriteringsforskriften

Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2

Helsepersonelloven §§ 39 flg jfr journalforskriften

Internkontrollforskriften

Avviket bygger på følgende revisjonsbevis:

  • Gjennomgang av pasientjournaler for ADHD-henvisninger viser at alle pasienter gis behandlingsfrist på 13 uker - maksfrist etter prioriteringsveilederen. Pasientene gis i hovedsak oppstart før behandlingsfrist og det fremkommer under intervju at dette bygger på faglige vurderinger, uten at disse fremkommer i pasientjournalen - eller som grunnlag for individuell behandlingsfrist
  • Medisinsk faglige vurderinger fra inntaksmøte, som grunnlag for prioriteringer og fastsettelse av individuelle behandlingsfrister for alle henviste, gjenfinnes ikke i BUP data. Det fremkommer under tilsynet at det ikke er satt overordnede krav til dokumentasjon av individuelle vurderinger. Det er fra ledelsen ikke redegjort for rutiner eller system for å sikre enhetlig kvalitet på dokumentasjonen.
  • Det er for BUP poliklinikk utarbeidet prosedyre på klinikknivå: "Rutinebeskrivelse for pasientarbeid i BUP allmennpoliklinikk". Denne er utdypet i prosedyre: "Rutinebeskrivelse for BUP poliklinikk Røros". Det fremkommer av nevnte prosedyrer at utrednings- og behandlingsplaner skal ligge som dokument i BUPdata. Ved gjennomgang av BUPdata gjenfinnes ikke utredningsplaner. Det fremkommer under intervju at disse legges i papirjournalen. Det er ulik praksis blant saksansvarlige mht å utarbeide behandlingsplaner
  • Det er i prosedyre: "Diagnosesetting BUP" satt krav til at diagnostiske konklusjoner, etter alle seks akser, skal settes 3 måneder etter oppstart av sak. Ved gjennomgang av pasientjournaler og i intervju fremkommer at dette ikke alltid etterleves. Eventuelle faglige grunner for å utsette diagnostisk løp fremkommer ikke i pasientjournalen
  • Manglende etterlevelse av krav til utrednings- og behandlingsforløpet meldes ikke som avvik
  • Kartlegging av selvmordsrisiko gjenfinnes ikke i alle pasientjournaler i BUP-data. Det erkjennes at dette ikke alltid gjøres. Det opplyses under tilsynet at alle i poliklinikken har tatt kurs i selvmordskartlegging. Ledelsen har ikke registrert oversikt over hvilke kurs eller når disse er gjennomført. Det er ikke foretatt nærmere risiko- og sårbarhetsanalyse mht hvordan kompetanse skal vedlikeholdes.
  • Gjennomgang av BUPdata og ved intervju fremkommer at det ikke foretas kartlegging av rusproblematikk. Egen kartlegging foretatt i BUP klinikk mars 2013 bekrefter dette.
  • Det følger av prosedyre: "Rutinebeskrivelse for BUP poliklinikk Røros" at alle aktive saker skal opp i tverrfaglig team 2 x året - stoppunkt. Dersom det ved stoppunkt avdekkes svikt i utrednings- og behandlingsløpet vil ikke dette meldes som avvik.
  • Det foreligger prosedyre: "Meldeprosess ved melding om HMS og eller systemavvik". Avvikslogg viser fa meldte avvik fra poliklinikken. Det erkjennes liten kultur eller praksis for å melde avvik. Det fremkommer i Ledelsens gjennomgang 28.01.13 « I2013 må det jobbes med å forbedre meldekulturen på poliklinikkene og administrasjon». Det fremkommer i referat lederteam 25.04.13 at poliklinikkene underrapporterer avvik. Det fremkommer ikke en planlagt og styrt prosess for å følge opp manglende meldepraksis
  • Det fremkommer under tilsynet at det er ulik praksis for å bruke EQS. Det er ingen kjent forventing om hvor ofte ansatte skal være innom EQS. Det er ikke redegjort for hvordan ledelsen følger opp bruken av EQS. Det fremkommer i referat fra HMS kvalitetsgruppe 18.03.13 at klinikkens EQS prosedyrer er veldig lite brukt

Kommentar

Vi har for et pasientforløp observert at pasienten grunnet manglende opplysninger i henvisningen ble gitt nyttestatus. Pasienten ble tatt inn til vurderingssamtale, som ga grunnlag for rettighetsstatus og ny prioritering. Dersom slik praksis gis større omfang, eventuelt ved helseforetakets øvrige BUPer, vil dette kunne representere brudd på krav til vurdering innen 10 virkedager jfr pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Tilsynet undersøkte blant annet behandling og avslutning, med fokus på følgende områder:

Involveres pasienten og foresatte i planleggingen av behandlingen? Tilrettelegges det for nødvendig samhandling mellom BUP og førstelinjetjenesten når det er nødvendig for god behandling? Utskrives pasienten i samarbeid med pasient/foresatte og førstelinjetjenesten evnt psykisk helsevern for voksne?

På disse tilsette områder fant tilsynsmyndigheten virksomhetens praksis i samsvar med myndighetskrav og egne styringskrav.

 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Alle som yter helsetjenester er pålagt å etablere internkontroll/styringssystem for å sikre faglig forsvarlige tjenester. Eier og ledelsen skal skape rammebetingelser og organisatoriske løsninger som gir god kvalitet i tjenestene og som reduserer sannsynligheten for menneskelige svikt og begrenser skadevirkningene. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Kvalitetssystemet EQS synes i liten grad være i aktivt bruk, og det er heller ikke etablert oppfølgings- og kontrollfunksjoner som skal sikre dette. Vedtatte prosedyrer blir ikke alltid etterlevd uten at virksomheten har kontroll på dette.

Det ligger inn under styring og ledelse ha system for kompetansesikring. Ansvaret omfatter b de gjøre vurderinger/kartlegginger mht kompetansebehovet i virksomheten samt iverksette aktive tiltak for sikre nødvendig kompetanse, herunder hvordan kompetanse skal holdes oppdateres.

Det er uheldig at det ikke er en styrt praksis som sikrer at det raskest mulig settes diagnose/konkluderes på alle seks akser i diagnosesystemet, og at dette dokumenteres på en slik m te at det fremkommer at videre behandling er basert på en tverrfaglig og bred nok utredning.

Tilsynet har avdekket at det i begrenset grad er etablert krav til eller føres kontroll med etterlevelsen av dokumentasjonsplikten. Det foreligger et tosporet pasientjournalsystem. Dersom det ikke foretas nødvendige avklaringer mht hva som skal føres hvor, vil dette ha sårbarheter ifht å sikre at pasientjournalen fungerer som et hensiktsmessig arbeidsverktøy i pasientforløpet. BUP poliklinikk har en tverrfaglig faggruppe, med ulik kompetanse i fht dokumentasjonskrav, og at dette kan være en risikofaktor mht å sikre enhetlig journalføring ved mangle system for opplæring og kontroll.

Det er gjennomført stikkprøvekontroll av pasientjournaler i 2013. Ledelsen har til vurdering hvordan dette arbeidet skal forankres videre i virksomheten.

Det er etablert et system for avvikregistrering og oppfølging. Det er imidlertid liten kultur og praksis for å melde avvik/uønskede hendelser. Dette er erkjent i virksomheten utan at det pr i dag foreligger en planlagt eller styrt prosess for forbedring.

 

7. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift om prioritering av helsetjenester mm
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om pasientjournal
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

 

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Beskrivelse av kvalitetssystemet ved St Olavs Hospital
  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelser
  • Pasient- og driftsinformasjon
  • Pasient- og pårørende erfaringer
  • Mandat til prosjekt Øke poliklinisk og ambulant tilbud i BUP
  • Overordnet strategi for St Olav Hospital HF, handlingsprogram for forbedring 2012-2016, Styringsdokument 2013 og Mål og strategiplan for SUP-klinikk
  • Møtestruktur BUP klinikk
  • Ukeplan BUP Røros
  • Prosedyre mandat for HMS/kvalitetsgruppe
  • Prosedyrer Faggruppekoordinator og Opplæringskoordinator
  • Kurs og undervisning, internundervisning
  • Prosedyrer for pasientforløpet, blant annet:
    - Rutinebeskrivelse for pasientarbeid i BUP allmennpoliklinikk
    - Rutinebeskrivelse for BUP poliklinikk Røros - under revisjon
    - Journalarbeid BUP
    - Diagnosesetting i BUP
    - Utrednings- og behandlingsplaner BUP - under revisjon
  • Rutiner og praksis for brukermedvirkning
  • Oppfølging av samarbeidsavtale med kommunene
  • Ledelsens gjennomgang av HMS og kvalitetssystemet
  • Årsmelding 2011
  • Prosedyre Meldeprosess ved melding om HMS og eller systemavvik
  • Avvikslogg BUP klinikk 010112 - 190313
  • Journalgjennomgang BUP klinikk

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Referat fra lederteam BUP
  • Referat fra HMS/kvalitetsgruppe
  • Referat fra personalmøte Røros
  • Driftsdata poliklinikken Røros pr april 2013
  • Henvisninger 2012 og 2013
  • Epost forebygging av selvmord

Det ble gjort følgende utvelgelse av pasientjournaler:

Det ble gjort følgende utvelgelse av pasientjournaler:

Tema - pasientgrupper

Omfang

Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD

10 journaler innkommet 14 dager før

tilsynet ble varslet

Minst 15 journaler: uttrekk

I nnskrevet for minst 6 mnd siden

  Siste utskrevne

Noen av henv må være fra barnevernet

Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon

10 journaler innkommet 14 før tilsynet

Minst 15 journaler: uttrekk

   Innskrevet for minst 6 mnd siden

  Siste utskrevne

Noen av henv må være fra barnevernet

Avviste henvisninger

De 10-15 siste

Journalgjennomgangen foregikk elektronisk i BUP data, med bistand fra BUP data rådgiver Tove Aasbø.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Foreløpig varsel og informasjon om tilsynet 28.01.2013
  • Varsel om tilsyn, nærmere avklaring 19.02.2013
  • Mottatt dokumentasjon 21.03.2013
  • Div epost i forberedelse og tilrettelegging av tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Trude D Lindø

Spesialpedagog

X

   

Marte Strickert

Psykolog

X

X

 

Bente Nygaard

Psykologspesialist

X

X

 

Tove O Aasbø

Rådgiver

X

 

X

Ingunn R Laugsand

Kvalitetsrådgiver

X

X

X

Anne-Bjørg Nyseter

Avdelingssjef BUP klinikk

X

X

X

Unni dahl

Klinisk pedagog

X

X

 

Inger Johanne E Simensen

Klinisk sosionom

X

X

X

Lise Bekkos

Seksjonsleder

X

X

 

Per Ole Molaug

Overlege

X

X

X

Anne Karin Kristiansen

Seksjonsleder, enhet for fagutvikling

   

X

Toril Lauvås

Seksjonsleder BUP Saupstad

   

X

Torbjørn Wolden

Kvalitetsrådgiver - Divisjon psykisk helsevern

   

X

Kahi Wikstrøm

Prosjektleder BUP

   

X

Tuva M Jensen

Seksjonsleder BUP Fosen

   

X

Erik Wammer

Seksjonsleder BUP Klostergt

   

X

Anne Karen Bakken

Seksjonsleder BUP-BUK

   

X

Kari S Gårdvik

Seksjonssjef Lian

   

X

Ingrid Skjetne

Seksjonsleder BUP Orkdal

   

X

Helle A Skjegstad

Seksjonsleder utredningsenheten og poliklinikken Lian

   

X

Solvår Holm

Kontormedarbeider/sekretær

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisor, rådgiver/psykiatrisk sykepleier Ase Hansen, Fylkesmannen i Møre og Romsdal
Revisor, ass fylkeslege Tor-Finn Granlund, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag
Revisjonsleder, seniorrådgiver/jurist Mona B Parow, Fylkesmannen i Sør­ Trøndelag
Observatør rådgiver Aase Dyrseth, Fylkesmannen i Møre og Romsdal
Observatør seniorrådgiver Øystein Fahre, Statens Helsetilsyn