Helsetilsynet

Innledning

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter helsetilsynsloven § 2.

Fylkesmannen varslet Malvik kommune om dokumenttilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester i brev datert 05.07.2016. Tilsynet omfatter saksbehandlingen i saker om personlig assistanse i form av praktisk bistand til voksne hjemmeboende. Formålet med tilsynet er å undersøke om kommunens saksbehandling er i samsvar med saksbehandlingsreglene for denne type saker.

Avgjørelser om tildeling av praktisk bistand skal hjemles i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a andre ledd og helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b. Forvaltningslovens generelle saksbehandlingsregler gjelder for alle saker om helse- og omsorgstjenester. I saker der tjenestebehovet forventes å vare lenger enn to uker, gjelder også reglene om enkeltvedtak i forvaltningsloven, med de presiseringer som fremgår av pasient- og brukerrettighetsloven. En oversikt over reglene finnes i Helsedirektoratets veileder IS-2442 Veileder for saksbehandling.

Gjennomføring

Tilsynet er gjennomført som dokumentti lsyn, basert på gjennomgang av skriftlig dokumentasjon i et visst antall saker. Fylkesmannen ba om å få tilsendt kopi av inntil 20 saker, de siste ferdigbehandlede, men ikke eldre enn fra 2014, som gjelder personlig assistanse i form av praktisk bistand. Det var ønskelig med saker som omhandlet tiltak eller tjenester som var innvilget, delvis innvilget eller avslått. All dokumentasjon, som for eksempel søknad, saksutredning inkludert IPLOS notater, eventuelle klager eller brev og vedtak, skulle følge med. Fylkesmannen legger kun de tilsendte dokumentene til grunn for vår vurdering.

Malvik kommune oversendte kopier av 20 saker som omhandler praktisk bistand for voksne. I følgebrevet fra Malvik kommune fremkommer det at kommunen har gjort følgende endringer i saksganen for perioden sakene er hentet fra: det er iverksatt innhenting av samtykke pa eget skjema (samtykkeskjema), det er iverksatt samlevedtak (flere tjenester på et vedtak) og det er ikke gjennomført nytt kartleggingsbesøk for henvendelser der det fra før og innen rimelig tid har vært gjennomført kartlegging.

Fylkesmannen har undersøkt og vurdert om kommunens saksbehandling er i samsvar med saksbehandl ingsreglene som gjelder i denne typen saker.Tilsynet har hatt et særlig fokus på utredningsplikten, om det er foretatt individuell vurdering og innholdet i vedtakene, deriblant begrunnelse og lovpålagt informasjon. Fylkesmannen har ikke sett på eller vurdert egenbetaling, innholdet i eller den praktiske gjennomføringen av tjenestetilbudet.

Denne rapporten beskriver avvikene og merknadene som Fylkesmannen har funnet. Irapporten starter hver del med kravene til saksbehandling før det gis en redegjørelse for funnene .

Fylkesmannens funn

Håndtering av henvendelser og søknader

Saksbehandlingen starter med at kommunen blir kjent med et mulig hjelpebehov. Hjelpebehovet kan varsles av brukeren selv, pårørende eller andre, og varslingen kan skje både muntlig og skriftlig. For å sikre forsvar lig saksbehandling må henvendelser som kan forstås som en søknad om tjenester, dokumenteres. Hvis henvendelsen ikke skjer skriftlig, må kommunen derfor skrive ned henvendelsen.

Kommunes søknadsskjema er utformet slik at det kan søkes om flere kommunale tjenester samtidig. Ide tilsendte sakene var skriftlig søknad vedlagt i 16 av sakene. Søknadene er kommet fra både bruker, pårørende og andre/kommunen. Der det ikke er lagt ved eller vist til søknad, foreligger det kartleggingsopplysninger som tilsier at henvendelsen er rettet kommunen på bakgrunn av tidligere tjenester og oppfølgingsbehov.

Utredning av tjenestebehov

For å kunne gi søkeren det tjenestetilbudet vedkommende har behov for og rett til, må hjelpebehovet til den enkelte utredes godt nok før avgjørelsen tas.

Sentralt i dette arbeidet er utarbeiding og bruk av oppdaterte og riktige vurderinger av brukerens ADL-ferdigheter. 

I de tilsette sakene beskriver kommunen utfyllende om brukers situasjon, familie, helse, bosituasjon og sosialt, samt opplysninger om brukerens funksjons- og aktivitetsnivå. Fylkesmannen mottok IPLOS i 19 av de 20 tilsendte sakene og kartleggingsskjema i 15 av sakene.

Det foretas IPLOS-kartlegging, og det innhentes opplysninger fra andre instanser når det er nødvendig. Søkerens een beskrivelse av situasjonen refereres det også til. Bruker er godt kartlagt pa de ulike livsområder. Det foretas hjemmebesøk og samtaler med søker og kommunen har oversikt over den enkeltes situasjon.

IPLOS-scorene sammenfaller med behovsvurdering og begrunnelse i vedtakene. Redegjørelse for hovedhensyn som har vært avgjørende i skjønnsutøvelsen kunne vært mer beskrivende (f. eks. bruker født 1926), siden det hovedsakelig er sykdomsutviklingen som beskrives. I sak (bruker født i 1951) er søknaden skriftliggjort av koordinerende enhet (KE) og hjelpebehovet er varslet av Betania Malvik. I IPLOS sammenfaller med vurderingen som er gjort og begrunnelsen i vedtaket. Vi ser at rapport fra fysioterapeut v/ Betania Malvik er lagt til grunn for vedtaket, selv om dokumentet ikke er vedlagt i saken hit.

I sak med bruker født i 1952 foreligger en meget god vurdering av brukers samlede tjenestebehov. Fyldig statusrapport og tverrfaglighet er ivaretatt, begrunnelse for tjenestebehov og vedtak sammenfaller med IPLOS og vedlagte status-/kartleggingsskjema.

Brukermedvirkning i den innledende saksbehandlingen

Brukere har videre en rett til å medvirke ved utformin og gjennomføring av helse- og omsorgstjenester, og tjenestetilbudet skal sa langt som mulig utformes i samarbeid med brukeren. Ved utforming av tjenesten praktisk bistand skal det legges stor vekt på hva brukeren mener. Dette betyr at kommunen aktivt må gå inn for å få frem brukerens synspunkter når tjenestetilbudet utformes, og kan ikke vente på at brukeren selv tar initiativ. Brukers vurderinger og ønsker for utforming og gjennomføring av tjenesten bør nedtegnes hvis disse fremkommer muntlig.

Av de tilsendte sakene fremgår det at det har vært gjennomført samtaler med søker eller dennes pårørende. Dette ivaretas av kommunens koordinerende enhet (KE). Brukers behov og ønsker synliggjøres i sakene gjennom faglige vurderinger av status og aktuell situasjon, notater i plan/rapport etter kartleggingsbesøk i hjemmet og i referat fra IP-møte (f. eks. sak med bruker født i 1979). Samtidig er det gjengitt opplysninger fra samtaler og kartleggingsmøter, deriblant også hva brukeren selv opplever å trenge bistand til.

Øvrige forhold i den innledende saksbehandlingen

Den innledende saksbehandlingen skal også ellers være i samsvar med pasient­ og brukerrettighetsloven og forvaltningsloven. Det stiller blant annet krav til habilitet, taushetsplikt og bruk av fullmakt hvis det ikke er bruker selv som søker. Kommunen plikter også å gi veiledning innenfor sitt saksområde, gi parter innsyn i sakens dokumenter og sende forhåndsvarsel før endring av vedtak. I tillegg skal kommunen behandle alle saker uten ugrunnet opphold og sende et foreløpig svar hvis henvendelsen ikke kan besvares i løpet av en måned.

Malvik kommune har dokumentert dato for mottak av samtlige søknader . Saksbehandlingstiden er varierende. Det kan skyldes ulike forhold, for eksempel behov for hjemmebesøk og ytterligere utredning. Saksbehandlingstiden ligger i all hovedsak innenfor 4 uker, men er oppe i 40 og 45 dager i to av sakene . En av sakene er imidlertid revurdering. Det er ikke dokumentert at det er sendt forvaltningsmelding i den andre saken.

Fylkesmannen finner ikke grunnlag for å bemerke andre forhold ved den innledende saksbehandlingen i de tilsendte sakene.

Tildeling av tjenester

Avgjørelser om tildeling av praktisk bistand, som er ment å vare lenger enn to uker, skal som innledningsvis nevnt følge reglene for enkeltvedtak. Det betyr at avgjørelsen skal være skriftlig og parten skal underrettes om vedtaket så snart som mulig.

Malvik kommune har fattet et skriftlig vedtak i alle tilsendte saker. Det fremgår også uttrykkelig hvem som er part i saken, og i alle saker er dette også samme person som får tilsendt vedtaket.

Begrunnelse og individuell vurdering

I tillegg til formkrav, stilles det krav til innhold i vedtaket. Enkeltvedtak skal begrunnes, og begrunnelsen skal gis samtidig med vedtaket. Begrunnelsen skal gi bruker tilstrekkelig informasjon til å forstå kommunens avgjørelse og til å kunne vurdere om avgjørelsen skal påklages. Vedtaket må derfor inneholde en redegjørelse for hvilke regler som er brukt, en beskrivelse av de faktiske forholdene som er lagt til grunn og en redegjørelse for hovedhensynene som har vært avgjørende i skjønnsutøvelsen (den individuelle vurderingen). Bruker skal alltid sikres forsvarlige og nødvendige helse- og omsorgstjenester basert på en individuell helse- og omsorgsfaglig behovsvurdering.

Det skal fremgå av vedtaket hvorfor vedkommende, evt ikke, oppfyller vilkårene for tjenester. Utmåling av tjenesten skal bygge på en individuell vurdering, og omfanget av tjenestene som gis skal være tilstrekkelige til å dekke hjelpebehovet. Det skal også fremgå tydelig når tjenestene settes i gang o avgjørelsen skal ivareta brukers rett til medvirkning. Det skal derfor fremgå hva kommunen har lagt til grunn for utmålingen av tjenestetilbudet og hvorfor kommunen vurderer at de tjenestene som tilbys vil dekke det aktuelle behovet på en forsvarlig måte.

Malvik kommune starter vedtakene med informasjon om hva som innvilges eller avslås og med nærmere informasjon om hva et eventuelt tjenestetilbud omfatter. Spesifikt; fra hvilken dato søknaden innvilges og frem til eventuell endring i brukers situasjon. Videre beskrives hva bruker vil få bistand til og informasjon om økonomi/eventuell egenbetaling for de tjenester som krever det. Beskrivelse av grunnlaget for egenbetaling foreligger i alle de vedtak dette er relevant for. Oversikt over satser er imidlertid ikke oppgitt, men det henvises til brukers inntektsgrunnlag i skattelistene.

I vedtakene er det gitt en god beskrivelse av fysisk, psykisk og somatisk helse samt hvilke utfordringer bruker med tanke på bolig, bevegelse og sosiale aktiviteter. Malvik kommunes kartleggingsskjemaer sikrer tverrfaglig tilretteleggi ng og oppfølging. Kartleggingsskjemaet gir etter Fylkesmannens vurdering en meget god beskrivelse av brukerens samlede tjenestebehov og gir et godt grunnlag for både vurderinger og vedtak. Kommunen utreder og kartlegger tilstrekkelig til å kunne vurdere opplysningene opp mot lovens bestemmelser.

Fylkesmannen ser at begrunnelse for vedtak sammenfaller med IPLOS-score i de vedlagte sakene. Kartleggingsskjemaet fanger opp brukers behov - spesielt der det er behov for flere koordinerte og sømløse tjenester fra kommunens KE. Fylkesmannen vurderer at det er samsvar mellom innvilget tjenestetilbud og beskrevne behov i sakene fra Malvik kommune.

De tilsette sakene viser at kommunen har ulik praksis for hvordan begrunnelsen for vedtaket utformes. I en del av sakene gjengis deler av bakgrunns­ opplysningene, uten individuell vurdering av brukers helhetlige situasjon, mens det gjøres en individuell vurdering iandre. Ide sakene hvor det mangler individuell vurdering, inneholder vedtaket en god beskrivelse av de faktiske forhold slik dette samlet kan være tilstrekkelig begrunnelse til at bruker kan vurdere om vedtaket bør påklages eller til at kommunen senere kan omgjøre vedtaket.

Malvik kommune begrunner avgjørelsen i selve vedtaket, slik at det sikres at begrunnelsen gis samtidig som avgjørelsen. Vedtakene er riktig hjemlet i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a andre ledd, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b. Det vises også til kommunen overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester jf § 3-1.

Flere av sakene omhandler brukere som er godt kjent for kommunen og revurdering/forlenging av tjenestebehov. Det foreligger bred dokumentasjon som grunnlag for vedtak og utvidelse av tjenestebehovet. Det er samsvar mellom IPLOS og kartleggingsskjema. Det vises til funksjonsvurderingen i saksopplysningene eller i selve begrunnelsen for vedtaket.

I flere av sakene viser kommunen til at det er viktig at bruker utfører de daglige gjøremå lene han eller hun er i stand til for å best mulig opprettholde funksjonsnivå og forebygge funksjonsfall. Samtidig vises det til hvilke utfordringer bruker har, og at det gis bistand for å avhjelpe situasjonen. Dette er i tråd med hensikten med hverdagsrehabi litering, og omfatter en individuell vurdering av brukers situasjon og behov.

Konklusjon

Et vedtak må til slutt inneholde en så konkret konklusjon at bruker vet hvilke tjenester som skal gis, i hvilket omfang og til hvilken tid. Dette sikrer forutsigbarhet for brukeren. Samtidig bør konklusjonen ikke være så spesifikk at vedtaket stadig må endres ved normale svingninger i brukerens hjelpebehov.

Det er ikke et krav om nøyaktig tidfesting, og det nærmere innholdet og omfanget av tjenesten kan for eksempel fremgå av en tiltaksplan. Vedtaket må i så fall inneholde en tydelig angitt ramme, for eksempel estimert tidsbruk, og eventuelle mål for tjenesten. Konklusjonen må sees i sammenheng med søknaden, slik at bruker kan se om hele eller deler av søknaden er avslått.

I de tilsette sakene gis det en oversikt over hva det gis hjelp til i hjemmet, og hvor mange timer som innvilges fordelt på uke/måned.

Vilkår og retningslinjer om tjenestens innhold fremkommer i eget vedlegg til vedtakene. Her gis informasjon om at bruker må betale for tjenesten dersom vedkommende ikke ønsker tjenesten en dag og/eller ikke varsler fra om fravær innen rimelig tid. Videre informeres det om at oppdraget utgår dersom tjenesten faller på en helligdag. Det fremgår imidlertid ikke tydelig når kommunen selv skal gi beskjed til bruker om endringer, om hjelpen eventuelt forskyves til neste mulige dag eller om bruker må vente til neste innvilgede tidspunkt - for eksempel om en måned. Dersom det ikke er mulig å bytte dag, kan det kan lett føre til et uforsvarlig opphold mellom hver gang tjenestene gis.

Generell informasjon

I underretningen om avgjørelsen skal det fremkomme en del informasjon om hvilke rettigheter bruker har. Det skal alltid gis informasjon om klageadgang, klagefrist, klageinstans og fremgangsmåten ved klage, samt om partens rett til innsyn i sakens dokumenter. Hvis vedtaket kan tenkes gJennomført til skade for parten før en eventuell klagesak er avgjort, skal det ogsa gjøres oppmerksom på adgangen til å be om utsatt iverksettelse . Når forholdene gir grunn til det, skal det også gis informasjon om adgan en til å søke fritt rettsråd, kommunens veiledningsplikt og adgangen til å fa dekket vesentlige sakskostnader for å få endret et vedtak til brukers gunst.

Av hensyn til kommunens veiledningsplikt, bør det også informeres om i hvilken utstrekning det vil kreves egenandel for praktisk bistand som ikke gjelder personlig stell og egenomsorg. Fylkesmannen gjør oppmerksom på at det må fattes et eget vedtak for fastsetting og innkreving av egenandelen.

Malvik kommune har tatt inn den generelle informasjonen i selve vedtaket. Det opplyses om riktig klagemulighet, klagefrist, klageinstans og fremgangsmåte ved klage i alle sakene. Kommunen opplyser korrekt om at det er 4 uker klagefrist.

Fylkesmannens konklusjon

Fylkesmannen har funnet følgende avvik fra reglene om saksbehandling i enkelte eller samtlige av de tilsendte sakene :

  • Plikten til å behandle søknader uten ugrunnet opphold er ikke overholdt (forvaltningsloven § 11a første ledd)

Kommunen må gjennomgå Fylkesmannens funn og sin praksis og sine rutiner på området. Kommunen må deretter vurdere om det er nødvendig å endre rutiner og/eller praksis for å rette opp i forholdene som Fylkesmannen har funnet, og i sa fall hvordan. Dette samsvarer med kommunens plikt til å gjen nomføre en systematisk styring av sine aktiviteter (tidligere kalt internkontroll), se forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Fylkesmannen ber kommunen om å få tilsendt en oversikt over hva som er vurdert, og en plan over tiltak som settes i verk for å rette opp. Planen må være deta ljert nok til at kommunen kan bruke den i sitt videre arbeid, og blant annet inneholde frister for når eventuelle tiltak skal være gjennomført. Frist for å sende oversikten og tiltaksplanen er 01.04.2017.

Dato: 25.01.2017

Grethe Lindseth
revisjonsleder

Thomas Willy Holten
revisor

 

Dette dokumentet er elektronisk godkjent og har derfor ingen signatur.

Kopi:
Statens Helsetilsyn
Fosen Kommunerevisjon IKS