Helsetilsynet

Innledning

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter helsetilsynsloven § 2.

Fylkesmannen varslet Røros kommune om dokumenttilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester i brev datert 05.07.2016. Tilsynet omfatter saksbehandlingen i saker om personlig assistanse i form av praktisk bistand til voksne hjemmeboende. Formålet med tilsynet er å undersøke om kommunens saksbehandling er i samsvar med saksbehandlingsreglene for denne type saker.

Avgjørelser om tildeling av praktisk bistand skal hjemles i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a andre ledd og helse- og omsorgstjenesteloven § 3‑2 første ledd nr. 6 bokstav b. Forvaltningslovens generelle saksbehandlingsregler gjelder for alle saker om helse- og omsorgstjenester. I saker der tjenestebehovet forventes å vare lenger enn to uker, gjelder også reglene om enkeltvedtak i forvaltningsloven, med de presiseringer som fremgår av pasient- og brukerrettighetsloven. En oversikt over reglene finnes i Helsedirektoratets veileder IS-2442

Gjennomføring

Tilsynet er gjennomført som dokumenttilsyn, basert på gjennomgang av skriftlig dokumentasjon i et visst antall saker. Fylkesmannen ba om å få tilsendt kopi av inntil 20 saker, de siste ferdigbehandlede, men ikke eldre enn fra 2014, som gjelder personlig assistanse i form av praktisk bistand. Det var ønskelig med saker som omhandlet tiltak eller tjenester som var innvilget, delvis innvilget eller avslått. All dokumentasjon, som for eksempel søknad, saksutredning inkludert IPLOS, notater, eventuelle klager eller brev og vedtak, skulle følge med. Fylkesmannen legger kun de tilsendte dokumentene til grunn for vår vurdering.

Røros kommune oversendte 17 saker om praktisk bistand, som er alle saker med vedtak fattet etter 01.01.2015. I tillegg har kommunen sendt med en sak der det er fattet vedtak om hjemmesykepleie, men som i prinsippet kunne vært behandlet som søknad om praktisk bistand. Dette er også den eneste saken der søknaden er avslått. Kommunen opplyser om at de 01.03.2016 overførte ansvaret for saksbehandling av helse- og omsorgstjenester fra de ulike avdelingene til et eget forvaltningskontor. Fylkesmannens vurderinger er derfor i hovedsak knyttet til sakene etter denne datoen, dersom annet ikke er oppgitt.

Fylkesmannen har undersøkt og vurdert om kommunens saksbehandling er i samsvar med saksbehandlingsreglene som gjelder i denne typen saker. Tilsynet har hatt et særlig fokus på utredningsplikten, om det er foretatt individuell vurdering og innholdet i vedtakene, deriblant begrunnelse og lovpålagt informasjon. Fylkesmannen har ikke sett på eller vurdert egenbetaling, innholdet i eller den praktiske gjennomføringen av tjenestetilbudet. Denne rapporten beskriver avvikene og merknadene som Fylkesmannen har funnet. I rapporten starter hver del med kravene til saksbehandling før det gis en redegjørelse for funnene.

Fylkesmannens funn

Håndtering av henvendelser og søknader

Saksbehandlingen starter med at kommunen blir kjent med et mulig hjelpebehov. Hjelpebehovet kan varsles av brukeren selv, pårørende eller andre, og varslingen kan skje både muntlig og skriftlig. For å sikre forsvarlig saksbehandling må henvendelser som kan forstås som en søknad om tjenester, dokumenteres. Hvis henvendelsen ikke skjer skriftlig, må kommunen derfor skrive ned henvendelsen.

Røros kommune har utarbeidet et søknadsskjema for sine helse- og omsorgstjenester, og har oppdatert dette i forbindelse med omorganiseringen. Søknadsskjema er lagt ved i alle saker.

Utredning av tjenestebehov

For å kunne gi søkeren det tjenestetilbudet vedkommende har behov for og rett til, må hjelpebehovet til den enkelte utredes godt nok før avgjørelsen tas. Sentralt i dette arbeidet er utarbeiding og bruk av oppdaterte og riktige vurderinger av brukerens ADL-ferdigheter.

Røros kommune har i alle de tilsendte sakene lagt ved et kartleggingsskjema og utskrift av brukerens ADL-historie, med en score på skalaen 1-5 for hjelpebehov i ulike daglige gjøremål. Det fremkommer når funksjonsvurderingen sist ble foretatt og når tidligere vurderinger har blitt gjennomført. Kartleggingsskjemaet har også blitt oppdatert i forbindelse med omorganiseringen, og er nå 16 sider langt. Med riktig bruk er dette utvilsomt et godt verktøy for en omfattende kartlegging av brukers fungering og hjelpebehov.

Brukermedvirkning i den innledende saksbehandlingen

Brukere har videre en rett til å medvirke ved utforming og gjennomføring av helse- og omsorgstjenester, og tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med brukeren. Ved utforming av tjenesten praktisk bistand skal det legges stor vekt på hva brukeren mener. Dette betyr at kommunen aktivt må gå inn for å få frem brukerens synspunkter når tjenestetilbudet utformes, og kan ikke vente på at brukeren selv tar initiativ. Brukers vurderinger og ønsker for utforming og gjennomføring av tjenesten bør nedtegnes hvis disse fremkommer muntlig.

Røros kommune skriver ikke i vedtakene at det har vært gjennomført samtaler med bruker eller dennes pårørende, hjemmebesøk eller lignende. Samtidig fremgår det gjennom omfattende kartleggingsskjema at bruker har fått relevant informasjon og anledning til å utøve brukermedvirkning i den innledende fasen.

Øvrige forhold i den innledende saksbehandlingen

Den innledende saksbehandlingen skal også ellers være i samsvar med pasient- og brukerrettighetsloven og forvaltningsloven. Det stiller blant annet krav til habilitet, taushetsplikt og bruk av fullmakt hvis det ikke er bruker selv som søker. Kommunen plikter også å gi veiledning innenfor sitt saksområde, gi parter innsyn i sakens dokumenter og sende forhåndsvarsel før endring av vedtak. I tillegg skal kommunen behandle alle saker uten ugrunnet opphold og sende et foreløpig svar hvis henvendelsen ikke kan besvares i løpet av en måned.

Røros kommune har dokumentert dato for mottak av alle søknader. Saksbehandlingstiden er i hovedsak kort, normalt under én måned. I saker der saksbehandlingstiden overstiger en måned, har kommunen ikke dokumentert å ha sendt foreløpig svar i denne saken.

Kommunen har i en sak behandlet klage fra pårørende som en ny søknad om tjenester, selv om fullmakt ikke er vedlagt. I tillegg til at dette strider med reglene om partsforhold og fullmakt, er det etter Fylkesmannens syn uheldig at kommunen behandler en uttrykkelig klage som en ny søknad. Hvis dette er fast praksis, betyr det at søker må klage to ganger for å få saken vurdert av Fylkesmannen. Det er i så fall i strid med forvaltningslovens system.

Fylkesmannen finner ikke grunnlag for å bemerke andre forhold ved den innledende saksbehandlingen i de tilsendte sakene.

Tildeling av tjenester

Avgjørelser om tildeling av praktisk bistand, som er ment å vare lenger enn to uker, skal som innledningsvis nevnt følge reglene for enkeltvedtak. Det betyr at avgjørelsen skal være skriftlig og at parten skal underrettes om vedtaket så snart som mulig.

Røros kommune har fattet et skriftlig vedtak i alle tilsendte saker. I én sak er det fattet vedtak over ett år etter søknaden ble mottatt, noe som skyldes en feil i kommunens rutiner. Brukeren skal likevel ha mottatt tjenester. I alle saker er vedtaket sendt til parten i saken.

Begrunnelse og individuell vurdering

I tillegg til formkrav, stilles det krav til innhold i vedtaket. Enkeltvedtak skal begrunnes, og begrunnelsen skal gis samtidig med vedtaket. Begrunnelsen skal gi bruker tilstrekkelig informasjon til å forstå kommunens avgjørelse og til å kunne vurdere om avgjørelsen skal påklages. Vedtaket må derfor inneholde en redegjørelse for hvilke regler som er brukt, en beskrivelse av de faktiske forholdene som er lagt til grunn og en redegjørelse for hovedhensynene som har vært avgjørende i skjønnsutøvelsen (den individuelle vurderingen). Bruker skal alltid sikres forsvarlige og nødvendige helse- og omsorgstjenester basert på en individuell helse- og omsorgsfaglig behovsvurdering.

Røros kommune begrunner avgjørelsen i selve vedtaket, slik at det sikres at begrunnelsen gis samtidig som avgjørelsen. Vedtakene er riktig hjemlet i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a andre ledd, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b, selv om hjemlene fremkommer på to ulike steder i vedtaket. Kommunen viser i tillegg til helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 om kommunens overordnede plikt til å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester. I vedtaket fremkommer det en grundig oversikt over de faktiske forhold som vedtaket bygger på, og hva søker kan gjøre selv og hva søker trenger hjelp til.

Røros kommune begrunner vedtakene ved å beskrive de faktiske forholdene og brukers hjelpebehov. Dette er etter Fylkesmannens syn tilstrekkelig til at bruker kan vurdere om vedtaket bør påklages eller til at kommunen senere kan omgjøre vedtaket.

Røros kommune har i enkelte saker ikke innvilget et omfang av praktisk bistand som samsvarer med scoren i ADL-funksjoner. I ett eksempel innvilges en bruker rengjøring hver fjerde uke, selv om vedkommende er vurdert til 5 i kategorien Alminnelig husarbeid. I følge IPLOS-veileder IS-1112 tilsvarer scoren 5 «Fullt behov for bistand/assistanse/helsehjelp», som betyr at bruker trenger personbistand til alle aktivitetene.

Røros kommune har i en sak vurdert søknad om praktisk bistand til dusjing som søknad om hjemmesykepleie. Søknaden avslås med begrunnelsen at bistand til dusjing ikke vil redusere brukerens smerter. Fylkesmannen kan ikke se at kommunen har behandlet denne søknaden etter riktig bestemmelse og vurderingstema.

Konklusjon

Et vedtak må til slutt inneholde en så konkret konklusjon at bruker vet hvilke tjenester som skal gis, i hvilket omfang og til hvilken tid. Dette sikrer forutsigbarhet for brukeren. Samtidig bør konklusjonen ikke være så spesifikk at vedtaket stadig må endres ved normale svingninger i brukerens hjelpebehov. Det er ikke et krav om nøyaktig tidfesting, og det nærmere innholdet og omfanget av tjenesten kan for eksempel fremgå av en tiltaksplan. Vedtaket må i så fall inneholde en tydelig angitt ramme, for eksempel estimert tidsbruk, og eventuelle mål for tjenesten. Konklusjonen må sees i sammenheng med søknaden, slik at bruker kan se om hele eller deler av søknaden er avslått.

Røros kommune angir resultatet dels i timetall, for eksempel to timer per måned, og dels i antall besøk, for eksempel hjelp en gang hver fjerde uke. Det fremkommer tidvis at hjemmehjelp bortfaller på helligdag eller nær opp til helligdag som i uka mellom jul og nyttår. Fylkesmannen gjør oppmerksom på at dette lett kan føre til et uforsvarlig langt opphold i tjenesteytingen.

Generell informasjon

I underretningen om avgjørelsen skal det fremkomme en del informasjon om hvilke rettigheter bruker har. Det skal alltid gis informasjon om klageadgang, klagefrist, klageinstans og fremgangsmåten ved klage, samt om partens rett til innsyn i sakens dokumenter. Hvis vedtaket kan tenkes gjennomført til skade for parten før en eventuell klagesak er avgjort, skal det også gjøres oppmerksom på adgangen til å be om utsatt iverksettelse. Når forholdene gir grunn til det, skal det også gis informasjon om adgangen til å søke fritt rettsråd, kommunens veiledningsplikt og adgangen til å få dekket vesentlige sakskostnader for å få endret et vedtak til brukers gunst.

Av hensyn til kommunens veiledningsplikt, bør det også informeres om i hvilken utstrekning det vil kreves egenandel for praktisk bistand som ikke gjelder personlig stell og egenomsorg. Fylkesmannen gjør oppmerksom på at det må fattes et eget vedtak for fastsetting og innkreving av egenandelen.

Røros kommune opplyser i sine vedtak om partens rett til innsyn i saksdokumentene. Det opplyses videre om adgangen til å kreve egenandel, og hva denne vil bli. Fylkesmannen forutsetter at kommunen også fatter eget vedtak om betaling. Kommunen viser i tillegg til et eget vedlegg for annen generell informasjon, der det blant annet opplyses om riktig klagemulighet og klageinstans. Det opplyses også om adgangen til å be om utsatt iverksettelse.

Røros kommune gir i vedlegget også informasjon om fremgangsmåte ved klage. Informasjonen er i hovedsak riktig, og det er blant annet positivt at det uttrykkelig presiseres at det kan klages på både innhold og omfang. Det står likevel at klage ikke kan sendes elektronisk, noe som er en begrensing av brukers klagemulighet som ikke har grunnlag i lov. Videre opplyses det feilaktig om at klagefristen er tre uker. Klagefrist etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2, blant annet om rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester, er fire uker fra bruker eller burde ha fått tilstrekkelig kunnskap til å klage.

Røros kommune gir til slutt informasjon om dekning av kostnader. Informasjonen fremstår som en sammenblanding av retten til å få dekket sakskostnader etter forvaltningsloven § 36 og reglene om fritt rettsråd, og anbefaler kommunen å gjennomgå dette avsnittet og eventuelt tydeliggjøre at det er to ulike ordninger som omtales.

Fylkesmannens konklusjon

Fylkesmannen har funnet følgende avvik fra reglene om saksbehandling i enkelte eller samtlige av de tilsendte sakene:

  • Plikten til å sende foreløpig svar er ikke overholdt (forvaltningsloven § 11 a tredje ledd)
  • Plikten til å skrive ned avgjørelsen er ikke overholdt i en enkeltstående sak (forvaltningsloven § 23)
  • Klage fra pårørende er behandlet uten fullmakt (forvaltningsloven § 12 fjerde ledd)
  • I enkelte saker er det ikke samsvar mellom scoren i ADL-funksjoner og omfanget av praktisk bistand som bruker er innvilget (helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1)
  • Søknad om praktisk bistand er vurdert som søknad om hjemmesykepleie (helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a og b, jf. § 2-2)
  • Det gis feil informasjon om klagefrist (forvaltningsloven § 27 tredje ledd)
  • Det gis feil informasjon om klagemåte, ved at det oppstilles et forbud mot elektroniske klager (forvaltningsloven § 27 tredje ledd)

Kommunen må gjennomgå Fylkesmannens funn og sin praksis og sine rutiner på området. Kommunen må deretter vurdere om det er nødvendig å endre rutiner og/eller praksis for å rette opp i forholdene som Fylkesmannen har funnet, og i så fall hvordan. Dette samsvarer med kommunens plikt til å gjennomføre en systematisk styring av sine aktiviteter (tidligere kalt internkontroll), se forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Fylkesmannen ber kommunen om å få tilsendt en oversikt over hva som er vurdert, og en plan over tiltak som settes i verk for å rette opp. Planen må være detaljert nok til at kommunen kan bruke den i sitt videre arbeid, og blant annet inneholde frister for når eventuelle tiltak skal være gjennomført. Frist for å sende oversikten og tiltaksplanen er 01.04.2017.

Dato 31.1.2017

Grethe Lindseth
revisjonsleder
Daniel Bergamelli
revisor

 

 

Dette dokumentet er elektronisk godkjent og har derfor ingen signatur.

Kopi:
Statens Helsetilsyn
Revisjon Fjell IKS