Helsetilsynet

Innledning

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter helsetilsynsloven § 2.

Fylkesmannen varslet Trondheim kommune om dokumenttilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester i brev datert 05.07.2016. Tilsynet omfatter saksbehandlingen i saker om personlig assistanse i form av praktisk bistand til voksne hjemmeboende. Formålet med tilsynet er å undersøke om kommunens saksbehandling er i samsvar med saksbehandlingsreglene for denne type saker.

Avgjørelser om tildeling av praktisk bistand skal hjemles i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a andre ledd og helse- og omsorgstjenesteloven § 3‑2 første ledd nr. 6 bokstav b. Forvaltningslovens generelle saksbehandlingsregler gjelder for alle saker om helse- og omsorgstjenester. I saker der tjenestebehovet forventes å vare lenger enn to uker, gjelder også reglene om enkeltvedtak i forvaltningsloven, med de presiseringer som fremgår av pasient- og brukerrettighetsloven. En oversikt over reglene finnes i Helsedirektoratets veileder IS-2442

Gjennomføring

Tilsynet er gjennomført som dokumenttilsyn, basert på gjennomgang av skriftlig dokumentasjon i et visst antall saker. Fylkesmannen ba om å få tilsendt kopi av inntil 20 saker, de siste ferdigbehandlede, men ikke eldre enn fra 2014, som gjelder personlig assistanse i form av praktisk bistand. Det var ønskelig med saker som omhandlet tiltak eller tjenester som var innvilget, delvis innvilget eller avslått. All dokumentasjon, som for eksempel søknad, saksutredning inkludert IPLOS, notater, eventuelle klager eller brev og vedtak, skulle følge med. Fylkesmannen legger kun de tilsendte dokumentene til grunn for vår vurdering.

Trondheim kommune oversendte 23 vedtak om praktisk bistand for 20 brukere. Ingen av vedtakene er avslag. Kommunen opplyser at dette skyldes at det i de aller fleste saker gjennomføres et kartleggingsmøte med bruker og eventuelt pårørende, der brukers behov og ønsker kommer frem. Det er sjelden uenighet mellom kommunen og bruker om hva som vil være riktige tjenester og omfang i saker om personlig assistanse.

Fylkesmannen har undersøkt og vurdert om kommunens saksbehandling er i samsvar med saksbehandlingsreglene som gjelder i denne typen saker. Tilsynet har hatt et særlig fokus på utredningsplikten, om det er foretatt individuell vurdering og innholdet i vedtakene, deriblant begrunnelse og lovpålagt informasjon. Fylkesmannen har ikke sett på eller vurdert egenbetaling, innholdet i eller den praktiske gjennomføringen av tjenestetilbudet. Denne rapporten beskriver avvikene og merknadene som Fylkesmannen har funnet. I rapporten starter hver del med kravene til saksbehandling før det gis en redegjørelse for funnene.

Fylkesmannens funn

 

Håndtering av henvendelser og søknader

Saksbehandlingen starter med at kommunen blir kjent med et mulig hjelpebehov. Hjelpebehovet kan varsles av brukeren selv, pårørende eller andre, og varslingen kan skje både muntlig og skriftlig. For å sikre forsvarlig saksbehandling må henvendelser som kan forstås som en søknad om tjenester, dokumenteres. Hvis henvendelsen ikke skjer skriftlig, må kommunen derfor skrive ned henvendelsen.

Trondheim kommune har ikke lagt ved skriftlige søknader i sine saker. I vedtakene vises det likevel gjennomgående til søknader eller andre henvendelser, og dato for disse. Flere av sakene gjelder revurdering av løpende vedtak, og er ikke foranlediget av en søknad.

Utredning av tjenestebehov

For å kunne gi søkeren det tjenestetilbudet vedkommende har behov for og rett til, må hjelpebehovet til den enkelte utredes godt nok før avgjørelsen tas. Sentralt i dette arbeidet er utarbeiding og bruk av oppdaterte og riktige vurderinger av brukerens ADL-ferdigheter.

Trondheim kommune har i alle de tilsendte sakene lagt ved utskrift av brukerens IPLOS-opplysninger og ADL-historie, med en score på skalaen 1-5 for hjelpebehov i ulike daglige gjøremål. Det fremkommer når funksjonsvurderingen sist ble foretatt og når tidligere vurderinger har blitt gjennomført. Videre er det i alle saker lagt ved journalnotater med til dels omfattende beskrivelser av brukers funksjonsnivå på en rekke områder. Det fremstår som om kommunen sørger for en helhetlig og god kartlegging av sine brukere.

Brukermedvirkning i den innledende saksbehandlingen

Brukere har videre en rett til å medvirke ved utforming og gjennomføring av helse- og omsorgstjenester, og tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med brukeren. Ved utforming av tjenesten praktisk bistand skal det legges stor vekt på hva brukeren mener. Dette betyr at kommunen aktivt må gå inn for å få frem brukerens synspunkter når tjenestetilbudet utformes, og kan ikke vente på at brukeren selv tar initiativ. Brukers vurderinger og ønsker for utforming og gjennomføring av tjenesten bør nedtegnes hvis disse fremkommer muntlig.

Trondheim kommune skriver i vedtakene at det har vært gjennomført samtaler med bruker eller dennes pårørende, hjemmebesøk eller lignende i de saker det har vært aktuelt. Innholdet i disse samtalene fremgår i stor grad av journalnotater.

Øvrige forhold i den innledende saksbehandlingen

Den innledende saksbehandlingen skal også ellers være i samsvar med pasient- og brukerrettighetsloven og forvaltningsloven. Det stiller blant annet krav til habilitet, taushetsplikt og bruk av fullmakt hvis det ikke er bruker selv som søker. Kommunen plikter også å gi veiledning innenfor sitt saksområde, gi parter innsyn i sakens dokumenter og sende forhåndsvarsel før endring av vedtak. I tillegg skal kommunen behandle alle saker uten ugrunnet opphold og sende et foreløpig svar hvis henvendelsen ikke kan besvares i løpet av en måned.

Trondheim kommune har ikke dokumentert dato for mottak av søknader, utover å vise til dato for disse i vedtakene. I de sakene der det er mulig å fastslå tidspunktet for søknad, er saksbehandlingstiden kort, og i all hovedsak fattes vedtak samme dag.

Fylkesmannen finner ikke grunnlag for å bemerke andre forhold ved den innledende saksbehandlingen i de tilsendte sakene.

Tildeling av tjenester

Avgjørelser om tildeling av praktisk bistand, som er ment å vare lenger enn to uker, skal som innledningsvis nevnt følge reglene for enkeltvedtak. Det betyr at avgjørelsen skal være skriftlig og at parten skal underrettes om vedtaket så snart som mulig.

Trondheim kommune har fattet et skriftlig vedtak i alle tilsendte saker. I alle saker er vedtaket sendt til bruker, som er part i saken.

Begrunnelse og individuell vurdering

I tillegg til formkrav, stilles det krav til innhold i vedtaket. Enkeltvedtak skal begrunnes, og begrunnelsen skal gis samtidig med vedtaket. Begrunnelsen skal gi bruker tilstrekkelig informasjon til å forstå kommunens avgjørelse og til å kunne vurdere om avgjørelsen skal påklages. Vedtaket må derfor inneholde en redegjørelse for hvilke regler som er brukt, en beskrivelse av de faktiske forholdene som er lagt til grunn og en redegjørelse for hovedhensynene som har vært avgjørende i skjønnsutøvelsen (den individuelle vurderingen). Bruker skal alltid sikres forsvarlige og nødvendige helse- og omsorgstjenester basert på en individuell helse- og omsorgsfaglig behovsvurdering.

Trondheim kommune begrunner avgjørelsen i selve vedtaket, slik at det sikres at begrunnelsen gis samtidig som avgjørelsen. Vedtakene er riktig hjemlet i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a andre ledd, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b. Kommunen viser i tillegg til helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 om kommunens overordnede plikt til å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester. Kommunen viser i tillegg til at de jobber med forebyggende arbeid, og at bruker selv må utføre de gjøremålene vedkommende kan gjøre. Dette fremmer på en god og synlig måte hensynene bak godt habiliterings- og rehabiliteringsarbeid.

Trondheim kommune begrunner vedtakene ved å beskrive de faktiske forholdene og brukers hjelpebehov. Dette er etter Fylkesmannens syn tilstrekkelig til at bruker kan vurdere om vedtaket bør påklages eller til at kommunen senere kan omgjøre vedtaket.

Konklusjon

Et vedtak må til slutt inneholde en så konkret konklusjon at bruker vet hvilke tjenester som skal gis, i hvilket omfang og til hvilken tid. Dette sikrer forutsigbarhet for brukeren. Samtidig bør konklusjonen ikke være så spesifikk at vedtaket stadig må endres ved normale svingninger i brukerens hjelpebehov. Det er ikke et krav om nøyaktig tidfesting, og det nærmere innholdet og omfanget av tjenesten kan for eksempel fremgå av en tiltaksplan. Vedtaket må i så fall inneholde en tydelig angitt ramme, for eksempel estimert tidsbruk, og eventuelle mål for tjenesten. Konklusjonen må sees i sammenheng med søknaden, slik at bruker kan se om hele eller deler av søknaden er avslått.

Trondheim kommune angir resultatet dels i timetall, for eksempel to timer per måned, og dels i beskrivelse av hvilke oppgaver som bruker trenger bistand til (tjenestebeskrivende vedtak). I de tidfestede vedtakene fremgår det at hjelpen gis «inntil» et visst antall timer. Fylkesmannen gjør oppmerksom på at formuleringen kan føre til uforsvarlighet i enkelte tilfeller, og forutsetter at kommunen sørger for å ivareta brukers behov også utover tidsrammen hvis det er nødvendig for å dekke brukers faktiske hjelpebehov.

Trondheim kommune har i enkelte saker ikke tatt uttrykkelig stilling til det som bruker søker om bistand til eller omfanget som bruker uttrykker ønske om. Et eksempel er sak der det fremgår av journalnotater at det viktigste for bruker er å få bistand til hårvask, helst to ganger per uke. Det er fattet vedtak om dusj en gang per uke. I en annen sak fremgår det av journalnotater at en bruker blir informert om kommunens standard for hjelp til renhold med bistand hver tredje uke. Hun gir uttrykk for at dette er litt sjelden, men sier seg villig til å prøve. Avhengig av måten dette er kommunisert til bruker på, kan det gi bruker en oppfatning av at det ikke er mulig å klage på det som i realiteten er et delvis avslag. Dette er uheldig.

Generell informasjon

I underretningen om avgjørelsen skal det fremkomme en del informasjon om hvilke rettigheter bruker har. Det skal alltid gis informasjon om klageadgang, klagefrist, klageinstans og fremgangsmåten ved klage, samt om partens rett til innsyn i sakens dokumenter. Hvis vedtaket kan tenkes gjennomført til skade for parten før en eventuell klagesak er avgjort, skal det også gjøres oppmerksom på adgangen til å be om utsatt iverksettelse. Når forholdene gir grunn til det, skal det også gis informasjon om adgangen til å søke fritt rettsråd, kommunens veiledningsplikt og adgangen til å få dekket vesentlige sakskostnader for å få endret et vedtak til brukers gunst.

Av hensyn til kommunens veiledningsplikt, bør det også informeres om i hvilken utstrekning det vil kreves egenandel for praktisk bistand som ikke gjelder personlig stell og egenomsorg. Fylkesmannen gjør oppmerksom på at det må fattes et eget vedtak for fastsetting og innkreving av egenandelen.

Trondheim kommune viser i sine vedtak til et eget vedlegg for generell informasjon. I vedlegget gis det riktige opplysninger om klagemulighet, klagefrist og fremgangsmåte for klage, blant annet også krav til form og innhold i klagen. Det opplyses videre om partens rett til innsyn i saksdokumentene, adgangen til å be om utsatt iverksettelse, retten til å få dekket sakskostnader etter forvaltningsloven § 36 og at kommunen kan bistå med veiledning.

Trondheim kommune gir også informasjon om klageinstans i de fleste sakene. I én sak gis det ikke opplysning om at Fylkesmannen er klageinstans, kun at saken oversendes til den kommunale klagenemnda.

Trondheim kommune gir i tillegg kortfattet informasjon om det kreves betaling for tjenesten eller ikke, og viser til eget vedtak dersom det kreves slik betaling. Kommunen gir til slutt generell informasjon om at mottakere av helse- og omsorgstjenester av et visst omfang og tidsrom kan ha rett på gratis tannbehandling, noe som på en god måte ivaretar veiledningsplikten etter forvaltningsloven § 11.

Fylkesmannens konklusjon

Fylkesmannen har funnet følgende avvik fra reglene om saksbehandling i enkelte eller samtlige av de tilsendte sakene:

  • Det er ikke dokumentert at uttrykk for et hjelpebehov alltid blir skriftliggjort (helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og god forvaltningsskikk)
  • Det fremkommer ikke av vedtaket dersom bruker har fått delvis avslag (forvaltningsloven § 23)
  • Det gis mangelfull informasjon om klageinstans i en enkeltstående sak (forvaltningsloven § 27 tredje ledd)

Kommunen må gjennomgå Fylkesmannens funn og sin praksis og sine rutiner på området. Kommunen må deretter vurdere om det er nødvendig å endre rutiner og/eller praksis for å rette opp i forholdene som Fylkesmannen har funnet, og i så fall hvordan. Dette samsvarer med kommunens plikt til å gjennomføre en systematisk styring av sine aktiviteter (tidligere kalt internkontroll), se forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Fylkesmannen ber kommunen om å få tilsendt en oversikt over hva som er vurdert, og en plan over tiltak som settes i verk for å rette opp. Planen må være detaljert nok til at kommunen kan bruke den i sitt videre arbeid, og blant annet inneholde frister for når eventuelle tiltak skal være gjennomført. Frist for å sende oversikten og tiltaksplanen er 01.04.2017.

Dato 31.1.2017

Grethe Lindseth
revisjonsleder
Daniel Bergamelli
revisor

 

 

Dette dokumentet er elektronisk godkjent og har derfor ingen signatur.

Kopi:
Statens Helsetilsyn
Revisjon Midt-Norge