Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

I tilsynet undersøkte Fylkesmannen om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at personer over 18 år med utviklingshemming som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Dette betyr at vi undersøker om de får de tjenestene som de har rett til, og at hjelpen som gis dekker behovet til den enkelte.

Formålet med tilsynet var å undersøke følgende områder:

  • Hvordan kommunen planlegger og gjennomfører tjenestene personlig assistanse og helseoppfølging.
  • Hvordan kommunen legger til rette for brukermedvirkning, samarbeid og samhandling i tjenestene, og om det innhentes politiattest ved tilbud om ansettelse.

Funn:

Ved tilsynet ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å gi avvik. Det ble gitt en merknad.

Merknad:

Det foreligger en risiko for svikt i gjennomføringen av tjenesten personlig assistanse i Malvik kommune.

Dato: 19.05.2017

Merete Olufsen Bondø
revisjonsleder

Cecilie Rønning Melø
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Malvik kommune i perioden 02.02.17 - 06.04.17. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tjenesten for funksjonshemmede er underlagt kommunalsjef for Helse og Velferd i Malvik kommune. Tjenestene gis fra Boveiledningstjenesten, Hjemmesykepleien og Psykisk helsetjeneste og rus. Boveiledningstjenesten er den virksomheten som har flest tjenestemottakere med diagnosen utviklingshemming. Denne virksomheten har ca. 70 ansatte og gir tjenester til 12 boenheter, 1 hybel, avlastningsboliger og gir ambulerende tjenester. Hjemmesykepleien yter tjenester til de brukerne som ikke har så stort behov for tjenester, men klarer mye selv.

Virksomhetene er organisert med egne ledere som har ukentlige møter med kommunalsjefen hvor tema hovedsakelig er å rapportere på drift. 

Kommunen etablerte Koordinerende enhet for ca. 2 år siden og denne er tillagt ansvaret for å kartlegge og fatte vedtak om helse- og omsorgstjenester

Boveiledningstjenesten og Psykisk helsetjeneste og rus fatter vedtak for sine brukere, mens Koordinerende enhet kartlegger behov og fatter vedtak om tjenester for nye brukere. Vedtakene ligger til grunn for utarbeidelse av arbeidslister/ukeplaner som beskriver tjenesteutføringen. Enkelte brukere mottar tjenesten hverdagsmestring som innebærer at det er et ekstra fokus på brukerstyring av tjenestetilbudet.

Tjenestemottakerne ved Boveiledningstjenesten har alle en primærgruppe og en primærkontakt, og det foreligger beskrivelser for hvilket ansvar og hvilke arbeidsoppgaver som ligger til disse. Det foreligger en kjent møtestruktur i virksomhetene med blant annet personalmøter, gruppemøter og miljøterapeutmøter.  Det er avsatt tid til overlapping mellom vaktene. Alle brukerne har tilbud om individuell plan.

Kommunen har ikke en overordnet kompetanseplan, men det foreligger en opplæringsplan for Boveiledningstjenesten samt rutiner med sjekkliste for opplæring av nytilsatte. Fagkoordinator ved denne virksomheten har et utvidet ansvar for å gi opplæring samt for drøfting av faglige problemstillinger.

Det er iverksatt e-læringskurs i legemiddelhåndtering og bruk av tvang og makt i regi av Norsk Helseformatikk.

Kommunen har rutiner og praksis for innhenting av politiattester ved ansettelser.

Boveiledningstjenesten har et høyt sykefravær, og det kan være vanskelig å skaffe vikarer. Lav bemanning fører da til at det blir mindre tid til brukerrelaterte aktiviteter, og det kan også skje at de tjenestene det er fattet vedtak om ikke blir utført. Dette journalføres, men meldes ikke alltid som avvik.

Malvik kommune har nylig gått over til et elektronisk avvikssystem. Systemet er i bruk, og det arbeides fortsatt med å gjøre dette kjent. Det meldes økende antall avvik på ulike områder. Størst andel avvik er medisinavvik.

Virksomhetene har et nært samarbeid med fastlege. Det foreligger praksis for å gjennomføre årlige helsekontroller, men mange av brukerne har helseoppfølging oftere enn dette. Primærkontakt, eventuelt pårørende bestiller time og blir med til legen. Fastlegen foretar også hjemmebesøk ved behov.

Det benyttes e-link for utveksling av informasjon med lege og spesialist-helsetjenesten. Informasjon dokumenteres i dataverktøyet Profil. Det tilrettelegges for at alle ansatte får kurs i legemiddelhåndtering. Rutiner for legemiddelhåndteringen er ikke kontrollert av alle virksomhetene det siste året.

Boveiledningstjenesten har tett samarbeid med Habiliteringstjenesten. 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.02.2017.

Samtaler: Det ble gjennomført samtaler med 3 brukere i deres hjem sammen med deres verger og pårørende.

Åpningsmøte ble avholdt 05.04.2017.

Intervjuer
14 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 06.04.2017.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at mennesker over 18 år med utviklingshemming, og som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får personlig assistanse i form av:

        - Tilsyn og bistand til egenomsorg
        - Bistand til aktivisering
        - Opplæring i dagliglivets gjøremål, personlig stell og egenomsorg

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får:

        - Helsetjenester i hjemmet
        - Tilgang til medisinsk undersøkelse og utredning og behandling

  • Om kommunen legger til rette for at brukerne får medvirke
  • Om kommunen legger til rette for samhandling internt
  • Om kommunen legger til rette for samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjeneste.
  • Om kommunen innhenter politiattest ved tilbud om ansettelse.

5. Funn

Ved tilsynet ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å gi avvik. Det ble gitt en merknad.

Merknad:

Det foreligger en risiko for svikt i gjennomføringen av tjenesten personlig assistanse i Malvik kommune.

Merknaden er gitt med bakgrunn i at:

  • Ikke alle som yter tjenester til personer med utviklingshemming har fått spesifikk opplæring om det å leve med utviklingshemming.
  • Det er ulik praksis for opplæring av nytilsatte og vikarer; det gis opplæringsvakter, men rutine/sjekklister følges ikke alltid.   
  • Sykefraværet i Boveiledningstjenesten medfører risiko for at brukerne ikke får de tjenestene som de har vedtak om.
  • Det dokumenteres i varierende grad i journal.
  • Tilsynet har fått forelagt få referat fra ansvarsgruppemøter, og det er påvist manglende referat i noen enkeltsaker hvor det er kjent at ansvarsgruppemøte er gjennomført.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunen er forpliktet til å etablere internkontroll med kommunale tjenester som ytes til alle pasienter og brukere. Et sentralt element i virksomhetens internkontroll er en beskrivelse av virksomhetens oppgaver, mål, ansvar og myndighet jf. Internkontrollforskriften § 4 bokstav a.

Kommunale helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming er et område der det er stor fare for svikt fordi brukerne ofte ikke selv klarer å ivareta sine rettigheter, melde fra om manglende tjenester eller om endrede behov. Konsekvensene kan være alvorlige og føre til redusert livskvalitet, eller til unødvendig lidelse dersom somatisk eller psykisk lidelse ikke blir fanget opp.  Det er derfor viktig at kommunen organiserer sine tjenester på en slik måte at det sikres at alle mennesker med utviklingshemming får forsvarlige tjenester, at bistandsbehov kontinuerlig vurderes og at tjenestetilbudet evalueres.

Malvik kommune har etablert et system for styring og internkontroll ved at ansvar for tjenestene er plassert og det foreligger rutiner for området.
Det er god praksis for å melde avvik på medisinhåndtering, og avvik på andre områder meldes nå oftere enn tidligere.   

Boveiledningstjenesten har stort sykefravær og dette medfører høyt forbruk av vikarer. Det forsøkes å organiseres slik at brukerne skal motta tjenester fra kjente ansatte, men det skjer at dette ikke lykkes. Selv om det brukes vikarer som innehar utdanning og kompetanse, vil det være en fare for svikt ved at vikarene ikke har nok grunnleggende kunnskaper om tjenestemottakerne og deres behov. Det har også skjedd at det ikke har lyktes å skaffe vikar og at de har gått underbemannet. Økt arbeidspress som følge av lite bemanning kan medføre risiko for svikt i tjenesteutførelsen, og det er en fare for at tjenestemottakerne ikke får de tjenestene de er innvilget. Det meldes i liten grad avvik på dette.

Tjenesten støttekontakt er mye brukt, men det har ikke lyktes kommunen å rekruttere støttekontakter til alle som er innvilget denne tjenesten.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
  • Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell mv.
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift av 3. april 2008 nr.320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Malvik kommune
  • Utviklingsplan for Helse og Velferd, Kvalitetsmål og satsingsområder 2015 – 2017.
  • Kommuneplanens samfunnsdel.
  • Samarbeidsavtale mellom St. Olavs Hospital og kommunene i Sør-Trøndelag samarbeidende kommuner.
  • Budsjett 2017 og økonomiplan 2017 – 2020
  • Årsmelding 2015
  • Lederplattform
  • Delegasjoner/vedtaksmyndighet
  • Stillingsbeskrivelser/annonser
  • Velkommen til hjemmesykepleien i Malvik kommune
  • Fullmaktsskjemaer/godkjenninger til å delta i legemiddelhåndteringen for personale m.m.
  • Sjekkliste legemiddelhåndtering
  • Rutiner for opplæringsprogram legemiddelhåndtering
  • Liste over ansatte med godkjenning legemiddelhåndtering og kursoversikt.
  • Kurs i medisinhåndtering for personell uten helsefaglig utdanning for Boveiledningstjenesten.
  • Egenmelding for legemiddelhåndteringen fra Psykisk helsetjeneste og rus, Boveiledningstjenesten, Hjemmesykepleien.
  • Velkommen til Boveiledningstjenesten (Håndbok for nyansatte)
  • Kompetanseplan for Boveiledningstjenesten
  • Plan for intern opplæring nytilsatte og vikarer – Psykisk helsetjeneste og rus.
  • Oversikt over fullmakter/delegert myndighet legemiddelhåndtering
  • Prosedyre for opplæring og sertifisering av sykepleiere og vernepleiere – Psykisk helsetjeneste og rus.
  • Prosedyre for opplæring og sertifisering av hjelpepleiere, omsorgsarbeidere, helsefagarbeidere – Psykisk helsetjeneste og rus.
  • Prosedyre for opplæring og sertifisering av personer uten helsefaglig utdanning som skal delta i legemiddelhåndtering – Psykisk helsetjeneste og rus.
  • Turnuser
  • Beskrivelse av primærgruppe, primærkontakt, sekundærkontakt, vernepleier/sykepleier – Boveiledningstjenesten.
  • Møteoversikt – Boveiledningstjenesten
  • Tilgangsnivå og ansvarsfordeling – Malvik kommune
  • Brukermanual for bruk av Visma ressursstyring til innleie.
  • Prosedyre for journalansvar i Profil.
  • Prosedyre for registrering og behandling av avvik i pasientjournal.
  • Kvalitetshåndbok for Malvik kommune
  • Risiko- og sårbarhetsanalyse for Psykisk helsetjeneste og rus.
  • Risikovurdering av tjenestetilbudet – legemiddelbehandling – Vikhammer bo- og servicesenter.
  • Risiko- og sårbarhetsanalyse for Boveiledningstjenesten.
  • Handlingsplan for Boveiledningstjenesten.
  • Års-hjul drift for Boveiledningstjenesten 2017.
  • Svar på revisjonsrapport 2015 for legemiddelhåndtering.
  • Beskrivelse av Servicetorget Malvik kommune
  • Beskrivelse av Psykisk helsetjeneste og rus.
  • Kvittering for mottatt politiattest.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av brukerjournaler på kommunens fagsystem
  • Stillingsbeskrivelser virksomhetsledere ved Boveiledningstjenesten, Psykisk helse og rus og Hjemmesykepleien.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn av 02.02.17.
  • Diverse eposter om forberedelse og tilrettelegging av tilsynet.
  • Program for samtale med brukere og deres representanter
  • Brev av 14.03.17 med program for tilsynet.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Kari Eriksen

Helsefagarbeider

X

X

 

Karin Elvsåshagen

Helsefagarbeider

X

X

X

Anne Mette Husa

Fagarbeider

X

X

 

Lisa Mari Kildal

Vernepleier

X

X

X

Inger Haugsand

Virksomhetsleder Psykisk helse og rus

X

X

X

Rannei Hofstad

Virksomhetsleder Koordinerende enhet

X

X

X

Frode Overvik

Fagkoordinator

X

X

X

Sunniva Rishaug

Virksomhetsleder Boveiledningstjenesten

X

X

X

Aud Martinussen

Sykepleier

X

X

 

Lise Karin Dybvad

Virksomhetsleder Hjemmesykepleien

X

 

X

Sigrid Tjernvoll

 

X

X

 

Anne-Kathrine Hønstad

Hjelpleier

X

X

 

Eli Trøan

Rådgiver

X

 

X

Tone Østvang

Kommunalsjef

X

X

X

Gunvor Svorken

Brukerkoordinator

X

X

X

Brita Lønvik

Sykepleier

X

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Merete Olufsen Bondø, Seniorrådgiver/revisjonsleder
Cecilie Rønning Melø, juridisk rådgiver/revisor
Lars Wikdahl, seniorrådgiver/revisor
Tormod Hofstad, rådgiver/observatør