Helsetilsynet

Sammendrag

Tilsynet er et av de egeninitierte tilsyn fra Fylkesmannen i Telemark i 2012.

I 2010 var avtalespesialister i psykisk helsevern gjenstand for regionalt tilsyn i Helseregion Sør-Øst. Helsetilsynet i Telemark gjennomførte egeninitierte tilsyn over samme lest i 2011, og Fylkesmannen i Telemark viderefører dette i 2012.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de aktuelle områdene for tilsynet:

  • Mottak og håndtering av henvisninger
  • Hvordan forsvarlighet i pasientbehandlingen sikres ved samhandling med henvisende instans, og i utredning og behandling av pasientene
  • Helsepersonells oppfyllelse av plikter knyttet til føring av journal og oppbevaring av pasientopplysninger
  • Organisering og rutiner som sørger for at disse forhold kvalitetssikres

Ved tilsynet ble det funnet forhold som ga grunnlag for ett avvik:

Avtalespesialisten har ikke rutiner som sikrer at journalføring foretas i det omfang som kreves og at opplysninger om pasient og helsehjelp som er nødvendige for fastlegen, blir formidlet.

Dato: 07.02.2012

Yngve Holmern
leder av tilsynsteamet

Steffen Torsnes
medlem av tilsynsteamet

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med avtalespesialisten i perioden 07.10.2011 - 07.02.2012. Tilsynet inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med tilsynet er å vurdere om kravene i lovgivningen ivaretas, og om avtalespesialisten på systematisk måte sikrer kvalitet i tjenesten ut fra prinsipper som er nedfelt i internkontrollforskriften.

Tilsynet er gjennomført ved granskning av forhåndsinnhentet informasjon og stedlig dokumentgjennomgang, intervju med avtalespesialisten og besiktigelse av praksislokalene.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen tilstandsvurdering av spesialistens arbeid utenom de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Avtalespesialisten har tannlegeautorisasjon fra 1977, legeautorisasjon fra1986 og har godkjenning som spesialist i psykiatri siden mars 2008. Hun har mangeårig erfaring som allmennlege før hun spesialiserte seg i psykiatri. Fra august 2008 har hun hatt avtale med Helse Sør-Øst RHF om avtalepraksis for legespesialist i 100% stilling. Avtalepraksisen var initialt del av en gruppepraksis, men fra desember 2009 ble praksisen flyttet til nåværende lokaler og har siden vært drevet som en ene-spesialistpraksis, kalt Mestringsklinikken. Flyttingen blir opplyst å være muntlig klarert med Helse Sør-Øst RHF, uten at oppdatering av den skriftlige avtale er foretatt. Ansatt hjelpepersonell er psykiatrisk sykepleier i 100% stilling og kontorhjelp midlertidig 10 t/uke. Kontorlokalene har ikke tilgang for rullestolbrukere.

I den tidligere gruppepraksis ble benyttet datasystemet PsykBase. I nåværende praksis nyttes journalsystemet WinMed. Ikke alle WinMed’s funksjoner er tatt i bruk, eksempelvis innrapportering til norsk pasientregister (NPR).

Pasientene er voksne med angst, depresjon, psykosomatikk og vansker med å mestre hverdagen. Det benyttes både individuelle terapiformer og gruppebehandling.

De aller fleste pasienter er henvist av fastleger. Hittil har henvisninger vært vurdert som relevante, slik at det sjelden eller aldri har vært aktuelt å avvise søknader. Pasienter med vesentlig rusproblematikk eller utagerende adferd vil praksisen ikke være egnet for, og søknader om slik problematikk ville blitt avvist etter telefon til innsøkende instans.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

Tilsynsvarsel ble utsendt 07.10.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 11.01.2012.

Intervjuer

1 person ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved virksomhetens lokaler i Skiensgt. 18, 3912 Porsgrunn, bygg D.

Sluttmøte ble avholdt 11.01.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet følgende områder:

  • Mottak og håndtering av henvisninger.
  • Hvordan forsvarlighet i pasientbehandlingen sikres ved samhandling med henvisende instans, og i utredning og behandling av pasientene.
  • Helsepersonellets oppfyllelse av plikter knyttet til føring av pasientjournal og oppbevaring av pasientopplysninger.
  • Organisering og rutiner som sørger for at disse forhold kvalitetssikres.

5. Funn

Ved tilsynet framkom forhold som ga grunn til følgende avvik:

Avvik 1:

Avtalespesialisten har ikke rutiner som sikrer at journalføring foretas i det omfang som kreves og at opplysninger om pasient og helsehjelp som er nødvendig for fastlegen, blir formidlet.

Avvik fra helsepersonelloven § 4, journalforskriften § 8, internkontrollforskriften § 4.

Avviket grunngis med følgende:

  • Fastlegene har hittil ikke fått tilbakemelding om mottatt henvisning eller hvordan henvisningen har blitt vurdert, eksempelvis ved å bli tilstilet kopi av brevet som rutinemessig går til pasienten.
  • Fastlegene har ikke fått beskjed i de tilfeller spesialisten starter ny medikasjon, endrer dosering eller seponerer tidligere medikasjon, -heller ikke i de relativt sjeldne tilfeller hun sykemelder pasienten.
  • I intervju framkommer at det i noen få tilfeller har vært tilbakemelding fra fastlege som etterlyser epikrise.
  • Dokumentasjonen i pasientjournalene er gjennomgående for knapp, slik at relevant og nødvendig informasjon savnes. Eksempelvis er gruppeterapier i pasientjournal kun dokumentert med ordet ”gruppeterapi”.

Kommentarer :

For at fastlegene skal kunne ivareta den koordinerende funksjon de er tillagt, må de være oppdatert om den behandlingen pasienten får i andre deler av behandlingsapparatet. Å vite hva pasienten står på av medikasjon, er viktig bl.a. av hensyn til mulige interaksjoner ved behov for behandling av somatiske sykdom som måtte oppstå. Spesialisten må gi slik vesentlig informasjon som endring i medikasjon til fastlegen, og vil ikke kunne basere seg kun på at pasienten selv informerer fastlegen.

Journalforskriftens krav er at relevante og nødvendige opplysninger om pasient og helsehjelpen skal journalføres (jf. journalforskriften §8). Journalene gjennomgått ved tilsynet er for knappe, noen ganger fins notater bare i form av stikkord som dato, diagnose og konsultasjon eller gruppebehandling. Journalene gir derved ikke i tilstrekkelig grad et bilde av pasienten, pasientens situasjon, diagnostiske overveielser, begrunnelse for valg av terapi, evaluering av behandlingen underveis, mm. Kravene i journalforskriften er ikke oppfylt dersom slik informasjon som nevnt over bare framgår av sluttnotat eller epikrise. Det er opplyst i intervju at spesialisten etter en utredningsperiode har en oppsummerende samtale med pasient, hvor det informeres om diagnose og forståelse av problematikk og avtales behandlingsplan videre,- ikke noe av dette gjenfinnes i journaler gjennomgått ved tilsynet.

I de tilfeller journalnotatet kun inneholder stikkordet ”gruppeterapi”, blir det opplyst at det foreligger separate prosessnotater. Disse prosessnotatene må forutsettes å bare være midlertidige notater i påvente av journalføring for den enkelte pasient, og de må makuleres etter forholdsvis kort tid. Dersom det blir funnet nødvendig å ha papirjournal i tillegg til hovedjournalen i WinMed, forutsettes at det i hver av journaldelene framgår hvor det øvrige pasientmaterialet finnes.

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.1984 nr 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenester mm.
  • Lov av 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell mv.
  • Lov av 02.07.1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten mm.
  • Lov av 02.07.1999 nr 63 om pasient- og brukerrettigheter.
  • Lov av 18.05.2001 om helseregistre og behandling av helseopplysninger.
  • Forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal.
  • Forskrift av 20.12.2000 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av tilsynet:

  • Kopi av individuell avtale med gyldighet fra 01.08.2008 med Helse Sør-Øst RHF
  • Avtalespesialistens skriftlige beskrivelse av sin praksis, sin faglige kompetanse, faglige vedlikehold og praksisens faglige profil.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 pasientjournaler, fordelt påpågående og avsluttede pasientkontakter.
  • Mal for brev til pasient, med informasjon om mottatt henvisning og med beskjed om time.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varselbrev av 07.10.2011
  • Dokumentasjonsoversendelse datert 01.12.2011 fra avtalespesialisten
  • Programbrev av 13.12.2011

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Avtalespesialisten

 

x

x

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Seniorrådgiver/jurist Steffen Torsnes
Ass.fylkeslege/spes. psykiatri Yngve Holmern (leder av tilsynsteamet)