Helsetilsynet

Sammendrag

Tilsynsbesøket kom i gang etter medieoppslag 23.11.2012, både i riksmedia og lokalt, der bl.a. Kragerø kommunes hovedverneombud og tillitsvalgte hevdet at det var alvorlige avvik i pleie- og omsorgstjenesten som resultat av at det var innført stillings-, vikar- og innkjøpsstopp. Etter at fylkeslegen hadde henvendt seg telefonisk til kommunen, fikk Fylkesmannen tilsendt eksempler på avvik som var meldt via kommunens avvikssystem QM+, til sammen 180 avvik. I tillegg fikk vi også tilsendt konkrete dispensasjonssøknader, som alle ved behandling var blitt innvilget av rådmannen.

Fylkesmannen som tilsynsmyndighet fant det nødvendig å foreta tilsynsbesøk for å undersøke fakta i saken.

De observasjonene vi gjorde, førte til at vi konkluderte med følgende ett avvik:

  • Kragerø kommune sikrer ikke forsvarlig aktivisering av pasienter ved Marienlyst sykehjem.

Fylkesmannen påpeker at Kragerø kommune ifølge Omsorgsplan 2020 (avsni 4.4 Aktiv omsorg) selv har pekt på de betydelige utfordringer kommunen har på dette felt, jf. også Kragerø kommunes Årsmelding for 2011 side 40. Dette bidrar til å bekrefte tilsynsmyndighetens vurdering av at kommunen ikke oppfyller lovkravet innenfor temaet aktivitet.

Steinar Aase
revisjonsleder  

Audhild Arnesen
revisor

 

Robert Dalene
revisor

Møyfrid Lillehaug
revisor

 

Steffen Torsnes
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Marienlyst sykehjem i Kragerø i pedoden 28.11.2012 - 28.02.2013. Tilsynet ble foretatt utenom de planlagte tilsynene for Fylkesmannen i Telemark.

Bakgrunnen for tilsynet var medieoppslag 23.11.2012, både i riksmedia og lokalt, der bl.a. Kragerø kommunes hovedverneombud og tillitsvalgte hevdet at det var alvorlige avvik i pleie­ og omsorgstjenesten som resultat av innføring av sparetiltak i kommunen. Blant det som ble hevdet i media, var at pasienter ble liggende lenge i egen avføring uten å bli skiftet på, at pasienter ikke tilstrekkelig ofte fikk dusje, at personalet hadde alt for liten tid til pasientene, m.v.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter helsetilsynsloven § 2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med tilsynet er å undersøke om virksomheten ved Marienlyst sykehjem ivaretar kravet om forsvarlig tjenestetilbud til pasientene, spesielt i lys av de sparetiltakene som Fylkesmannen var blitt kjent med ved forannevnte medieoppslag.

Tilsynet er gjennomført ved stikkprøver i dokumentasjon, ved intervjuer og samtaler. Metodikken ved tilsynet er en sterkt modifisert variant av metodikken for systemrevisjoner. Systemrevisjoner er som regel varslet lang tid på forhånd og tar for seg mer avgrensede temaer enn ved det aktuelle tilsynet. Funnene og det påpekte avviket må ses på bakgrunn av dette.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket ved tilsynet og gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid. Dette følger av den metodikken som ble brukt, at det var begrenset tid til rådighet og at tilsynet kom i stand på kort varsel. Det ble ikke gitt merknader i dette tilsynet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Marienlyst sykehjem er Kragerøs eneste kommunale sykehjem. Sykehjemmet, som sto ferdig i 2003, ligger nær inn til Kragerø sykehus. Den daglige virksomheten ved sykehjemmet ledes av virksomhetsleder Ann-Dorth Schaanning. Virksomheten er organisert i tre lag, ett lag under ledelse av en lagleder for hver etasje. For hver etasje er det egen sykehjemslege, som hver har en ukentlig pasientdag på sykehjemmet i tillegg til telefontilgjengelighet. Den faste arbeidstiden for hver sykehjemslege har hittil vært 3 t/uke, og i tillegg er det mulig å kontakte sykehjemslegene på ettermiddags- og kveldstid ved behov.

Den ene halvdelen av første etasje er disponert til en skjermet avdeling for alvorlig demente og utagerende pasienter, mens den andre delen av etasjen benyttes for ordinære sykehjemspasienter. Som følge av samhandlingsreformen er noen plasser i tredje etasje disponert til utskrevne sykehuspasienter.

Normal bemanning er 4 pleiere på hver avdeling, i tillegg til lagleder.

3. Gjennomføring

Informasjonsmøte med tilsynsteam og Kragerø kommune ble avholdt 06.12.2012, og det ble da redegjort for bakgrunnen til tilsynet. Ledelsen i Kragerø kommune var representert ved ordfører, rådmann og omsorgssjef.

Det ble foretatt kort dokumentasjonsgjennomgang og befaring på de 3 avdelingene.

Deretter ble det foretatt intervju av 2 sykepleiere, 1 vernepleier, 3 hjelpepleiere og 3 lagledere, hovedtillitsvalgt ved sykehjemmet, kommunens hovedverneombud, samt en av sykehjemslegene. Det ble gjennomført samtale med omsorgssjef og virksomhetsleder. Det ble også gjennomført uformelle samtaler med pasienter og pårørende.

4. Hva tilsynet omfattet

Foranledningen til tilsynsbesøket var den oppmerksomhet Kragerø kommunes sparetiltak har fått fra ansatte og i media, når det gjelder forholdene i helse- og omsorgstjenesten. Hensikten ved tilsynet var således primært å innhente informasjon om virkningene som dette hadde på Kragerø kommunes tjenestetilbud.

Bakgrunnen for tilsynet og måten det ble gjennomført på, gjør at det adskiller seg på flere måter fra en ordinær, planlagt systemrevisjon og den tilsynsmetodikk som normalt blir fulgt. Forskjellen fra vanlig praksis refererer seg bl.a. til forhåndsvarsel om tilsynet, angivelse av tilsynstema og innhenting av underlagsdokumentasjon. Det ble dessuten under tilsynsbesøket knapt anledning til å gjennomgå pasientdokumentasjon.

Disse forhold tilsier forsiktighet fra tilsynsmyndighetens side med å trekke vidtgående konklusjoner, både med hensyn til å konstatere avvik og å vurdere tjenesten som forsvarlig. Likeledes synes det grunn til her å presisere hva tilsynet og våre vurderinger av evt. avvik omfatter, og hva det ikke omfatter:

  • Tilsynet er begrenset til å gjelde forhold ved Marienlyst sykehjem og sier intet om den øvrige helse- og omsorgstjenesten i kommunen.
  • Temaet for tilsynet er primært å vurdere konsekvenser som Kragerø kommunes innføring av sparetiltak denne høst har medført for tjenesten ved sykehjemmet, spesielt vurdert opp mot lovens forsvarlighetskrav.
  • Det spesielle fokus ved dette tilsynet har hatt betydning for de undersøkelser som er gjort, og de spørsmål som er stilt. Hvor tilsynsmyndigheten har avdekket kritikkverdige forhold som etter alt å dømme også har bestått før sparetiltakene ble iverksatt, er dette likevel blitt påpekt.
  • Spesielt fordi vi ikke i nevneverdig grad har kunnet gå inn på individuell pasient­dokumentasjon, er det en rekke sider ved virksomheten og pasientbehandlingen som dette tilsynet ikke omfatter, herunder sykehjemmets etlerlevelse av lovbestemte plikter knyttet tii eksempelvis bruk av tvang. Heller ikke forhold knyttet til ernæring og væskebehandling av pasienter er tilstrekkelig grundig gjennomgått ved tilsynet, for en stor del pga at det var manglende dokumentasjon om slike forhold i journaler.

5. Funn

Avvik:

  • Kragerø kommune sikrer ikke forsvarlig aktivisering av pasienter ved Marienlyst sykehjem

Myndighetskrav: Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, helsepersonelloven § 16 jf. § 4.

Avviket bygger på:

  • Beboere har ved mange anledninger blitt liggende i sengen hele dagen til tross for ønske om å komme opp.
  • Ved intervjuer framkom det at man bevisst har prioritert bort fysisk og sosial aktivisering, til fordel for livsnødvendige oppgaver som medisiner, mat og hygiene.
  • Fysisk aktivitet anbefalt av fysioterapeut, eller av spesialisthelsetjenesten som del av behandling og opptrening etter sykdom eller skade, blir ikke eller i svært liten grad gjennomført.
  • Sosial aktivisering i form av fellesmåltider og samtaler med beboere blir i mindre grad enn tidligere gjennomført, og beboere blir i økende grad deprimert og urolige.
  • Mentalt friske beboere har uttrykt økende grad av depresjonsfølelse på grunn av minkende sosial kontakt.
  • Personalet forteller om økt uro og utrygghet blant beboere som konsekvens av liten aktivisering.
  • Beboere har merket stresset i avdelingen og valgt å forsøke å gå uten hjelp, og konsekvensen har blitt fall og skade ved mer enn ett tilfelle.
  • Erfarne ansatte opplevde at tilbudet på sykehjemmet nå var uverdig.
  • De ansatte fortalte om liten tid til rapportering og journalskriving, med den konsekvens at viktige beskjeder ikke ble gitt videre ved vaktbytte og oppgaver ikke ble utført.
  • Dokumentasjonsgjennomgang viste mangelfull journalføring. Tiltaksplanene var ikke oppdaterte, og de var mangelfulle for flere beboere. Det var ikke dokumentert hvilken type aktivitet som var planlagt, og heller ikke hvilken type aktivitet som var gjennomført eller valgt bort.
  • Ved sykefravær eller annet fravær blant de ansatte rett etter innføringen av vikarstoppen, ble bemanningen redusert. Dette førte til at det kortvarig var en ekstra Iiten bemanning på sykehjemmet.
  • Tjenestetilbudet på Marienlyst Sykehjem styres av de ansattes arbeidskapasitet og ikke av brukernes behov.
  • Flere hundre avviksmeldinger viser at det har vært flere uverdige, flere hygeniske og noen helseskadelige hendelser i løpet av perioden 10/10-17/11 - 12. Det ar 31 avvik på 2. og 3. avdeling som omhandlet at pasientene ble liggende i sengen gjennom dagen på grunn av bemanningssituasjonen.
  • Legejournalgjennomgang viser at pasienter har fått psykiske og fysiske negative konsekvenser på grunn av manglende mobilisering.

Kommentarer:

  • Økt sengeleie gir økt fare for bl.a. blodpropper, luftveisinfeksjoner, liggesår og sosial isolasjon.
  • Rådmannens vedtak om "innføring av innkjøps- og ansettelsestopp i Kragerø kommune'', viser at innleie av vikarer kun skulle gjøres for å sikre liv og helse. Vedtaket om innkjøps- og ansettelsesstopp sa at "Det er et uttalt mål at lovens minimumskrav skal overholdes sett over tid." Dette synes å medføre en aksept for at lovpålagte oppgaver i perioder ikke utføres, og at man derved planlegger en dårligere tjeneste enn loven krever.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Krav til internkontroll innebærer at kommunens ledelse har ansvar for å sikre etterlevelse av kommunehelseloven og forvaltningsloven gjennom systematisk styring og forbedringsarbeid.

Vi har ikke hatt en systematisk gjennomgang av Kragerø kommunes internkontrollsystem ved dette tilsynsbesøket. Vi har til tross for dette fått et klart inntrykk av

  • at vedtaket om ansettelsesstopp har hatt konsekvenser for beboerne på Marienlyst sykehjem som kommunens ledelse ikke har vært klar over før vedtaket ble fattet, og
  • at det har tatt for lang tid å korrigere ved dispensasjoner etter at situasjonene har oppstått.

Dette medførte flere meget uheldige situasjoner og en merbelastning på personalet som kunne vært unngått ved en bedre informasjon og en bedre konsekvensgjennomgang med risikoanalyse før vedtaket ble satt i verk. De vedtatte dispensasjoner fra innkjøps- og ansettelsestoppen har etter hvert rettet på de mest alvorlige konsekvensene av vedtaket.

I kommunens omsorgsplan (2010) påpekes det at i de brukerundersøkelsene som er gjennomført, er det "mulighet til å delta i dagliglivets gjøremål, og aktiviteter", som får lavest score. I samme dokument står det også at det er overveiende sannsynlig at ikke Kragerø kommune oppfyller kravet i Kvalitetsforskriften på områder som sosiale behov med samvær, fellesskap og aktivitet, livs- og døgnrytme og mulighet til selv å ivareta egenomsorg, og når det gjelder tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter. Tilsynsteamet kom til at aktiviseringen av pasienter ved Marienlyst sykehjem hadde vært for liten også før ansettelses- og vikarstoppen, og at den deretter ble klart uforsvarlig. Dette er forhold som kommunen oppfordres til å vurdere i sitt arbeid med å lukke avviket.

Kommunens årsmelding 2011 nevner utfordringer i 2012 på områdene brukerbehov og grunnbemanning.

Avvikssystemet i Kragerø kommune har vært meget aktivt brukt iden aktuelle perioden.

Det ligger til lederansvaret å følge opp den daglige driften og påse at tiltak og tjenester fungerer som planlagt.

7. Regelverk

  • Lov av 30.03.1984 nr 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 24.06.2011 nr 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov av 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 02.07.1999 nr 63 om pasient- og brukerrettigheter

Tilhørende forskrifter i nevnte lover, herunder:

  • Forskrift av 12.11.2010 nr 1426 om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien)
  • Forskrift av 16.12.2011 nr 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • Forskrift av 14.11.1988 nr 932 for sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Brev av 23.11.2012 fra hovedtillitsvalgte i Fagforbundet og Norsk sykepeierforbund med bekymringsmelding og utskrift av registrerte avviksmeldinger.

Epostmelding 27.11.2012 fra omsorgssjef Vidar Stein Andersen med følgende vedlegg:

  • rundskriv fra rådmannen av 8.10.2012 ang. innkjøps- og ansettelsesstoppen
  • eksempler på dispensasjonssøknader til bruk for avdelingene
  • anonymiserte avvik i enhet for omsorg, til sammen 180 over en periode fra 10.10. - 17.11.2012

Brev av 28.11.2012 fra Fylkesmannen i Telemark tiI Kragerø kommune med varseI om tilsynsbesøk 6 desember 2012

Kragerø kommunes Omsorgsplan 2020, vedtatt 25.05.2010.

Kragerø kommunes Årsmelding 2011

9. Deltakere ved tilsynet

Deltagerne ved tilsynet framgår av tabellen på neste side:

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Kåre Preben Hegland

Ordfører

X

 

X

Ole Magnus Stensrud

Rådmann

X

 

X

Vidar Stein Andersen

Omsorgssjef

X

X

X

Ann-Dorth Schaanning

Virksomhetsleder

X

X

X

Ase Gjernes

Lagleder

X

X

X

Anna Eunice Kildefelt

Vernepleier

 

X

 

Kari Bente Laengen

Sykepleier

 

X

X

Edel Isaksen

Hieloenleier

 

X

 

Tore Klausen

Lagleder

X

X

X

Christoph Munch

Lagleder

X

X

X

Maria Vikre

Hjelpepleier

 

X

 

Gunn Forberg

Hjelpepleier

 

X

 

Hanne Kjersti Eikland

Sykepleier

 

X

 

Lillian Wisnes

Sykehjemslege

 

X

 

Gry E. Nilsen

Hovedverneombud

X

X

X

Karin Mobæk

Hovedtillitsvalgt

X

X

X

Fra tilsynsmyndigheten deltok:

Steinar Aase, fylkeslege (revisjonsleder ved tilsynet) Audhild Arnesen,
seniorrådgiver Møyfrid Lillehaug,
rådgiver Robert Dalene,
ass. fylkeslege Steffen Torsnes, seniorrådgiver