Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Telemark gjennomførte i perioden 07.03.12 – 16.07.12 tilsyn med barneverntjenesten i Kragerø kommune. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet som Statens Helsetilsyn har initiert gjennomført i kommunale barneverntjenester i 2012.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Undersøkelser i barneverntjenesten, jf. Lov om barneverntjenester (barnevernloven) § 4-3
  • Evaluering av hjelpetiltak, jf barnevernloven § 4-5

Barns rett til medvirking var undertema på begge områdene.

Det ble avdekket to avvik:

Avvik 1:

Kragerø kommune sikrer ikke at det gjennomføres en tilstrekkelig undersøkelse, og det foretas ikke en konkret og individuell vurdering før undersøkelsen konkluderes. Barns rett til medvirkning ivaretas ikke.

Avvik 2:

Kragerø kommune sikrer ikke planmessig evaluering av hjelpetiltak, og det foretas ikke en forsvarlig vurdering før avslutning av hjelpetiltak til barn som bor hjemme. Barns rett til medvirkning ivaretas ikke.

Dato: 16.07.12

Tove Dalene Wærnes
revisjonsleder

Merete Haugen
revisor

 

Laila Christensen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Kragerø kommune i perioden 07.03.2012 – 16.07.12. Dette tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet som Statens helsetilsyn har initiert gjennomført i kommunale barneverntjenester i 2012.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med barneverntjenesten etter barnevernloven § 2-3 fjerde ledd bokstav a. Statens helsetilsyns hjemmel for å gi føringer og valg av tema og tilsynsmetode følger av barnevernloven § 2–3 b.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områdene tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kragerø kommune har ca. 11000 innbyggere.

Kragerø kommune har organisert seg med en rådmann og en assisterende rådmann (kommunalsjef) som har delt ansvarsområdene mellom seg. Det er elleve enheter under rådmannsnivået. Kommunalsjefen har ansvaret for helse- og rehabilitering. Helse- og rehabilitering ledes av helsesjefen som er enhetsleder. Helse og rehabilitering består av seks avdelinger, og barnevern som ledes av barnevernleder, er en av avdelingene. Barneverntjenesten har også en nestleder. Etter omorganiseringen 15.02.12 er barneverntjenesten organisert i fire team/grupper: Undersøkelsesteam, tiltaksteam, miljøterapeuter og administrasjon.

Barneverntjenesten i Kragerø har i følge kommunens halvårsrapportering pr. 31.12.11 totalt 7,25 stillinger hvorav 5,8 fagstillinger. Kragerø fikk tildelt 1 stilling i 2011 fra de statlige midlene til styrking av barnevernet. I tillegg ble de styrket med 0,7 merkantil stilling fra kommunens egne budsjettmidler.

Kommunen har installert et kvalitetssystem (Qm+) som bl.a. inneholder barneverntjenestens internkontrollsystem. Arbeidet med revidering og implementering av rutiner og prosedyrer på barnevernsområdet var påbegynt.

Kragerø kommune er tilknyttet Barnevernvakta i Grenland som administrativt er lagt under Skien barneverntjeneste. Barnevernvakta er et interkommunalt samarbeid som de fleste kommunene i Telemark er tilknyttet.

Kragerø kommune har de siste årene satset mye på barn og unge, blant annet innenfor barnefattigdom og samhandling barn og unge. Telemarksforsking har gjennomført et prosjekt om tiltaksprofil og økonomi for barnevernet i Kragerø kommune, og de kom med forslag til tiltak i sin oppsummering.

Tilsynsmetoden omfatter gjennomgang av dokumenter og saksmapper og intervjuer. Saksmappene som ble gjennomgått, var fra tiden før omorganisering, dvs. på et tidspunkt da saksbehandlerne jobbet som generalister.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.03.12.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8 Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 04.06.12.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 06.06.12.

4. Hva tilsynet omfattet

Hovedtemaene er den kommunale barneverntjenestens arbeid med undersøkelser, jf. barnevernloven § 4-3 og evaluering av hjelpetiltak for hjemmeboende barn, jf. barnevernloven § 4-5. Barns rett til medvirking står sentralt og er et undertema i begge hovedtemaene. Medvirking i denne sammenhengen vil si barns rett til å bli informert og å uttale seg.

1. Barnevernets undersøkelse:

  • at det gjennomføres en tilstrekkelig undersøkelse som ivaretar barns rett til medvirking
  • at det er foretatt en konkret og individuell vurdering før undersøkelsen konkluderes

2. Barnevernets arbeid med evaluering av hjelpetiltak for barn som bor hjemme:

  • at det planlegges og gjennomføres en tilstrekkelig evaluering
  • barns rett til medvirking ivaretas i evalueringen
  • at det er foretatt en forsvarlig vurdering før evaluering avsluttes

Kommunen er pålagt å ha internkontroll, jf. barnevernloven § 2-1 andre ledd og forskrift om internkontroll. Tilsynet undersøkte om og på hvilken måte, kommunens ledelse følger med og sikrer at arbeidet med undersøkelser og evaluering av hjelpetiltak til barn som bor hjemme gjøres på en slik måte at barn og unge på disse områdene får rett hjelp til rett tid.

5. Funn

Avvik 1:

Kragerø kommune sikrer ikke at det gjennomføres en tilstrekkelig undersøkelse, og det foretas ikke en konkret og individuell vurdering før undersøkelsen konkluderes. Barns rett til medvirkning ivaretas ikke.

Avvik fra følgende lovkrav:

  • Barnevernloven § 4-3
  • Barnevernloven § 6-1, Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • (forvaltningsloven) §§ 11d, 17 og 18
  • Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det forelå ikke skriftlig plan for undersøkelse i noen av de gjennomgåtte saksmappene. Det er ikke omforent praksis for bruk av undersøkelsesplan, eller hvordan en undersøkelse skal planlegges og gjennomføres
  • Det var få spor av skriftlige orienteringer til partene om at undersøkelsessak var påbegynt og rammene for en undersøkelse. Det fremkom i intervjuene at denne orienteringen som oftest ble gitt muntlig i førstegangssamtalen
  • I intervjuene kom det fram at det er ulik praksis for hvordan samtykke innhentes og dokumenteres. Gjennomgang av saksmappene viste at det var dokumentert innhentet samtykke i 7 av 11 saker hvorav en skriftlig samtykkeerklæring
  • I 9 av 11 saker forelå det ikke en skriftlig konklusjon ved avslutning av undersøkelsen. Det var få spor av løpende barnevernfaglige vurderinger i undersøkelsesfasen. Det fremgikk av intervjuene at de var i en prosess i forhold til å utarbeide sluttrapport i alle undersøkelsessaker. Denne nye praksisen er beskrevet i sjekkliste for arbeid med undersøkelse
  • Det var få spor av skriftlig tilbakemelding til offentlig melder etter at en undersøkelse var avsluttet
  • Det fremkom i intervjuene at samtale med barn blir gjennomført i de aller fleste sakene. Dokumentgjennomgangen viste at det var gjennomført samtaler med barn i halvparten av sakene. Det var ikke dokumentert hvilke vurderinger som lå til grunn for å unnlate å prate med barnet.
  • Ledelsen har ikke et system som sikrer barns medvirkning i undersøkelsesfasen. Kommunen har foretatt en ROS-analyse av området, og de vurderer nødvendige tiltak for å sikre barns medvirkning
  • Kommunen har installert et kvalitetssystem (Qm+) som bl.a. inneholder barneverntjenestens internkontrollsystem. Arbeidet med revidering og implementering av rutiner og prosedyrer på barnevernsområdet var påbegynt. De ansatte var kjent med hvordan avvik skal registreres og meldes, men det var ikke omforent forståelse for hva som er å anse som et avvik på de reviderte områdene.
  • I intervjuene kom det fram at kommunen ikke systematisk innhenter og bruker erfaringer fra barn og foreldre i forbedringsarbeidet.
  • Det forelå ikke oppdaterte stillingsbeskrivelser

Avvik 2:

Kragerø kommune sikrer ikke planmessig evaluering av hjelpetiltak, og det foretas ikke en forsvarlig vurdering før avslutning av hjelpetiltak til barn som bor hjemme. Barns rett til medvirkning ivaretas ikke.

Avvik fra følgende lovkrav:

  • barnevernloven § 4-5, jf. § 4-4
  • barnevernloven § 6-1, jf. forvaltningsloven §§ 11d, 17 og 18
  • Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det utarbeides ikke tiltaksplaner i alle saker. I følge kommunens internrapportering pr 05.06.12 manglet 18 barn tiltaksplan. I 3 av 11 gjennomgåtte vedtak var det ikke utarbeidet tiltaksplan
  • Det var påført evalueringstidspunkt i 7 av 10 tiltaksplaner. I 5 av disse sakene ble evaluering gjennomført iht. oppsatt evalueringstidspunkt. I de 3 sakene uten tiltaksplan var det ingen spor av evaluering av tiltak.
  • Det fremgikk av intervjuene at det foretas evalueringer av hjelpetiltak. Det var ikke omforent praksis for hvordan evaluering skal gjennomføres. Saksgjennomgangen viste i liten grad dokumenterte, planmessige evalueringer.
  • I kun to av de gjennomgåtte sakene forelå det skriftlig konklusjon på evalueringen. Det var få spor av skriftlige vurderinger av effekten av hjelpetiltak.
  • Dokumentgjennomgangen viste kun en sak der samtale med barn var gjennomført i forbindelse med evaluering av hjelpetiltak. Det fremkom i intervjuene at samtale med barn blir gjennomført i de aller fleste sakene. Det var ikke dokumentert hvorfor samtale med barn ikke var gjennomført
  • Det var få spor av vurderinger av barnets totale situasjon når hjelpetiltak ble evaluert
  • Ledelsen er kjent med forbedringsområder knyttet til evaluering av hjelpetiltak. Kommunen har startet arbeidet med å forbedre rutiner og praksis på dette området. Dette gjelder også barns medvirkning i evalueringsfasen
  • Kommunen har installert et kvalitetssystem (Qm+) som bl.a. inneholder barneverntjenestens internkontrollsystem. Arbeidet med revidering og implementering av rutiner og prosedyrer på barnevernsområdet var påbegynt. De ansatte var kjent med hvordan avvik skal registreres og meldes, men det var ikke omforent forståelse for hva som er å anse som et avvik på de reviderte områdene.
  • I intervjuene kom det fram at kommunen ikke systematisk innhenter og bruker erfaringer fra barn og foreldre i forbedringsarbeidet.
  • Det forelå ikke oppdaterte stillingsbeskrivelser

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kragerø kommune har stort fokus på styring og implementering av internkontroll i barneverntjenesten. De hadde startet på en prosess med innarbeiding av internkontroll i sin daglige oppgaveløsning, men fortsatt gjensto mye arbeid. Det avholdes ukentlige teammøter i barneverntjenesten hvor tema blant annet er drøfting og fordeling av saker. Barnevernleder hadde oversikt over status og saksflyt på områdene undersøkelse og tiltaksarbeid, men kommunen hadde ikke et tilsvarende system for om, og hvordan, barn ble involvert i egen sak, og rapportering av dette.

Barnevernleder rapporterer regelmessig på blant annet frister og saksmengde til helsesjefen. Helsesjefen rapporterer videre til kommunalsjefen om status i barnevernet. Dette ga ledernivået oversikt over sentrale utfordringer i barneverntjenesten.

De ansatte i barneverntjenesten var lite kjent med hvordan kravene i internkontrollen skal ivaretas i det daglige arbeidet. Kommunen er i ferd med å ta i bruk et elektronisk kvalitetssystem: QM+. Dette arbeidet er ikke sluttført.

Fylkesmannen i Telemark arrangerte Kvelloopplæring i 2010/11 hvor saksbehandlere i barneverntjenesten i Kragerø kommune deltok. Barneverntjenesten har vurdert at bruk av Kvellometoden kan bidra til et mer systematisk arbeid med undersøkelser og tiltak.

Kommunen har de siste årene tatt flere grep for å styrke barneverntjenesten i kommunen. Telemarkforsking konkluderte sitt prosjekt i barneverntjenesten blant annet med at organiseringen av barneverntjenesten ikke fungerte. Den siste omorganiseringen er et av tiltakene som Telemarkforsking foreslo i sin oppsummering. I intervju kom det fram at barneverntjenesten ennå ikke har oppnådd full effekt av omorganiseringen. Fylkesmannens erfaring med barneverntjenester med tilsvarende organiseringer er at spesialisering på områdene undersøkelse og tiltak kan bidra til kvalitetsheving av tjenesten.

Kragerø kommune har de siste årene satset mye på barn og unge. Slik fylkesmannen ser det, er barneverntjenesten i gang med en kvalitetsforbedring i arbeidet med undersøkelser og tiltak. Avvikene viser at det er mangler i internkontrollen i Kragerø kommune. På bakgrunn av dette, er det viktig at arbeidet med evaluering, forbedring og utvikling av tjenesten fortsatt får fokus.

7. Regelverk

  • FNs barnekonvensjon om barnets rettigheter av 20. november 1989
  • Lov om barnevernstjenester av 17. juli 1992 nr.100 (barnevernloven)
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 2.oktober 1967 (forvaltningsloven)
  • Forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barnevernloven

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • organisasjonskart helse/rehab
  • organisasjonskart barneverntjenesten
  • administrativ delegasjon i Kragerø kommune
  • årsbudsjett 2011/økonomiplan 2011
  • årsmelding 2011
  • opplæringsplan 2012
  • bemanning pr. 01.04.12 og opplysninger om permisjoner
  • halvårshjul barneverntjenesten, våren 2012 (revidert 01.04.12)
  • beslutningsprosessen barneverntjenesten
  • to dokumenter ang. teammøte i barneverntjenesten
  • rapportering kompetansemidler ifm. statlige midler til barnevernet
  • liste over undersøkelsessaker avslutta 2011
  • liste over saker med aktive eller avslutta hjelpetiltak 2011
  • veileder taushetsplikt
  • sjekklister for arbeid med undersøkelser og tiltak
  • prosedyre seksuelle overgrep
  • ”Jeg-ser-deg” permen
  • internkontroll samhandling barn og unge
  • internkontrollsystem BU

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • intern rapportering saksflyt undersøkelse og tiltak pr. 05.06.12
  • prosedyre ift. ansvarsfordeling og administrasjon i barneverntjenesten
  • stillingsbeskrivelser for leder, nestleder og barnevernkonsulent
  • referat fra møter i enhets-AMU for helse og rehabilitering
  • innkalling til enhetsmøte helse/rehab
  • avviksrapportering kvalitet – enhet for helse og rehabilitering 1.tertial 2011
  • avviksrapportering HMS – enhet for helse og rehabilitering 1.tertial 2011
  • 6 behandlede avviksskjemaer HMS
  • kartlegging kompetansebehov i barneverntjenesten
  • avviksrapportering Qm+ for bruk ved internkontroll i Kragerø barneverntjeneste
  • nøkkeltall totalt 2010 barneverntjenesten
  • introduksjonsprogram for nyansatte Kragerø kommune
  • prosedyrer nytilsatte barneverntjenesten
  • brukerveiledning Qm+
  • opplæringsplan barneverntjenesten 2012
  • 12 saksmapper der undersøkelsen var avsluttet i 2011
  • 10 saksmapper med hjelpetiltak som var aktive eller avsluttet i 2011
  • Barnevernleder viste en demo av oppbyggingen av QM+ og dens funksjonalitet (ca. 30 minutter).

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • varsel om tilsyn av 07.03.11
  • innsendt dokumentasjon av 30.03.12 og 18.05.12
  • programbrev og brev vedrørende fremlegg av ønsket dokumentasjon av 08.05.12
  • diverse e - poster og telefoner

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Kari Øyvang Hiis

Barnevernkonsulent

X

X

 

Berit Yndestad

Barnevernkonsulent

X

X

X

Anny Skaug Grøgaard

Enhetsleder helse/rehab

X

 

X

Irene Farsjø Dal

Barnevernkonsulent

X

X

X

Rune Torp Olsen

Barnevernleder

X

X

X

Bjørn Hagen

Kommunalsjef

X

X

X

Gitte Hornum

Barnevernkonsulent/kons.

X

 

X

Jorunn Riaunel Nilsen

Barnevernkonsulent/nestleder

X

X

X

Line Snele Beylegaard

Miljøterapeut

   

X

Linge Sten Rowlands

Merkantil

   

X

Eli Mentzen

Miljøterapeut

   

X

Elin Jacobsen

Barnevernkonsulent

   

X

Janne Øya

Barnevernkonsulent

 

X

X

Renate W. Schulze

Barnevernkonsulent

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Laila Christensen, revisor, Merete Haugen, revisor, og Tove Dalene Wærnes, revisjonsleder