Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Telemark har som ledd i landsomfattende tilsyn (LOT) 2012 ført tilsyn med Frednes sykehjem, Porsgrunn kommune. Tilsynsbesøket fant sted 25. og 26. oktober 2012.

Ved tilsynet ble det tatt stilling til om Porsgrunn kommune har et styringssystem som sikrer at helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp blir gitt i samsvar med kravene i helselovgivningen.

Denne rapporten beskriver de avvikene som ble påpekt innenfor de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at pasienters motstand mot helsehjelp blir identifisert og pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Ved tilsynet ble det avdekket følgende avvik:

Avvik 1:

Porsgrunn kommune sikrer ikke ved sin internkontroll at det blir tatt stilling til samtykkekompetanse når pasienter motsetter seg helsehjelp, og at det blir fattet avgjørelse når samtykkekompetanse mangler.

Avvik 2:

Porsgrunn kommune sikrer ikke ved sin internkontroll at det for pasienter som motsetter seg helsehjelpen gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Dato:   10.12.2012

Møyfrid Lillehaug, rådgiver/jurist
revisjonsleder

Yngve Holmern, ass.fylkeslege
revisor

 

 

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Porsgrunn kommune, Frednes sykehjem, i perioden 12.06.2012 – 10.12.2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år og er ett av de landsomfattende tilsyn (LOT) for 2012.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten oppfyller ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Under revisjonen undersøkte vi:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid utenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Porsgrunn kommune har ca. 35700 innbyggere. 5,1 % av befolkningen er 80 år eller mer. (Fylkesgjennomsnitt 5,4 %. Landsgjennomsnitt 4,5 %).

Frednes sykehjem er et av Porsgrunn kommunes 5 sykehjem. Frednes sykehjem er bygget i 1967. I 2001 ble sykehjemmet totalrenovert. Alle beboere har nå enerom med eget bad. Det er i alt 52 plasser ved sykehjemmet, fordelt over 3 etasjer. Som et særlig tilbud ved sykehjemmet er en lindrende enhet med 5 plasser. Det er ingen skjermet enhet for demente. Ved det aktuelle tilsynet hadde vi et særskilt fokus på sengeavdelingene i 1. og 2. etg., med henholdsvis 15 og 16 plasser.

Porsgrunn kommune er organisert med rådmann og 5 kommunalsjefer. Sykehjemmene er virksomheter under kommunalsjef for omsorg. Sykehjemslegene er faglig underlagt kommuneoverlegen og administrativt underlagt virksomhetsleder for legetjenester og miljørettet helsevern, som igjen hører inn under kommunalsjef for helse og velferd.

Det er fagsystemet Gerica som benyttes i Porsgrunn kommune. Som kvalitetssystem benyttes Kvalitetslosen, som bl.a. inneholder prosedyresamling og system for avviksmelding.

Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.06.12. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 25.10.12.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 26.10.12.

Hva tilsynet omfattet

Ved tilsynet ble det undersøkt om Porsgrunn kommune sikrer at helsehjelp til sykehjemspasienter som motsetter seg helsehjelp blir bestemt og gjennomført på slik måte som helselovgivningen krever.

Vi undersøkte særskilt om kommunen sikrer at:

  • motstand mot helsehjelp hos pasienter blir identifisert og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Funn

Avvik 1:

Porsgrunn kommune sikrer ikke ved sin internkontroll at det blir tatt stilling til samtykkekompetanse når pasienter motsetter seg helsehjelp, og at det blir fattet avgjørelse når samtykkekompetanse mangler.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1, jf. § 4-3, jf. § 4A-2, første ledd.
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, tredje ledd, og § 4-1, første ledd bokstav c, jf. internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunens prosedyrer for vurdering av samtykkekompetanse er lite kjent og blir ikke fulgt ved Frednes sykehjem.
  • Det har ved sykehjemmet ikke vært systematisk opplæring om temaet samtykkekompetanse.
  • Introduksjonsprogrammet for vikarer inneholder ikke noe om temaet samtykkekompetanse.
  • Det foreligger opplæringsplan/utviklingsplan for sykehjemmet. Ansvar og tidsplan for gjennomføring fremgår ikke. Enkelte av temaene fra planene blir tatt opp i ulike fora avdelingsvis, men det mangler systematikk i gjennomføringen.
  • Sykehjemmets årsmelding for 2010 og 2011 inneholder bl.a. resultat av pårørende-undersøkelser, som viser stor grad av pårørende-tilfredshet med sykehjemmet mht. medvirkning og tjenestetilbud. Ved intervjuer med ansatte fremkom likevel at pårørende ikke brukes systematisk som kunnskapskilde for å identifisere hvordan pasienten kan gi uttrykk for motstand.
  • Kommunen har en «Håndbok for sykehjemsleger», sist revidert og godkjent i november 2010. Det fremkom ved intervju at håndbokens introduksjonsprogram for nytilsatte sykehjemsleger ikke blir gjennomført. Kartleggingsverktøyet som det vises til i håndboka, blir ikke brukt systematisk for å dokumentere status i pasienters demensutvikling. Det finnes ikke sjekklister eller anvisninger om innholdet i sykehjemslegenes innkomstundersøkelse eller årskontroll.
  • Det er nylig tatt avgjørelse om manglende samtykkekompetanse for 8 pasienter i 2. etg. Avgjørelsene bærer preg av manglende individuell vurdering, de er mangelfullt begrunnet og er ikke meddelt pårørende. Avgjørelsene foreligger i papirform, uten at det er henvist til dem i Gerica.
  • Under intervjuene gis det ulike svar på hvor i journalen man vil finne svar på om det er tatt avgjørelse om manglende samtykkekompetanse.
  • I Gerica finnes det en rubrikk for registrering av pasientens samtykkekompetanse, men denne er ikke benyttet konsekvent. Dette har resultert i at det for enkelte pasienter var motstrid mellom opplysningene i pasientens papirjournal og i den elektroniske journalen når det gjaldt pasientens samtykkekompetanse.
  • I 1.etg. benyttes fortsatt et skjema om samtykkekompetanse fra 2005 (tidligere kvalitetssystem). Dette skjemaet inneholder bl.a. forhold i en lovbestemmelse som nå er opphevet. Skjemaet brukes uten referanse til/fra fra Gerica.
  • Flere av pasientene som tilsynslegen i intervju opplyser om at mangler samtykkekompetanse, har nylig underskrevet skjema (fra 2005) på at de samtykker i å få helsehjelp fra Porsgrunn kommune.

Avvik 2:

Porsgrunn kommune sikrer ikke ved sin internkontroll at det for pasienter som motsetter seg helsehjelpen gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3, annet og tredje ledd, § 4A-5.
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, tredje ledd og § 4-1, første ledd, bokstav c, jf. internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunens prosedyre «Tvang – Pasient- og brukerrettighetsloven- for hvem og hvor gjelder Kap. 4A» er lite kjent og blir ikke etterlevd ved Frednes sykehjem.
  • Det fremkommer ikke entydig av prosedyrer eller på annet vis at det er lege som må fatte eventuelle vedtak om tvungen helsehjelp med legemidler, blodprøvetaking og liknende medisinskfaglige behandlingstiltak.
  • Det har ikke vært gjennomført systematisk opplæring om samtykkekompetanse og tvungen helsehjelp ved sykehjemmet.
  • Introduksjonsprogrammet for nytilsatte omhandler ikke tvang.
  • Intervju viser at flere ansatte som har pasientrettede oppgaver mangler tilstrekkelig kjennskap til vilkårene for tvungen helsehjelp.
  • Det fremkom ved intervju at ansatte med pasientrettede oppgaver ved sykehjemmet har ulike oppfatninger om hva som omfattes av begrepet «tvang».
  • Den løpende dokumentasjon i Gerica er mangelfull, bl.a. ved at det i flere tilfeller ikke fremkommer hvordan beskrevne motstandssituasjoner blir håndtert:
    • «… var irritert da jeg kom inn til henne… Hun strittet imot da jeg skulle vaske henne og når vi skulle kle på henne og snu henne.»
  • Ved intervju og journalgjennomgang fremkom det flere eksempler på at pasienter har motsatt seg helsehjelp, uten at det førte til at det ble tatt stilling til samtykkekompetanse og om vilkårene for å gjennomføre helsehjelpen med tvang var til stede:
    • Medisinprosedyre for pasient som er vanskelig å få til å ta medisin og ofte har spyttet ut. Om en angitt viktig medisin: «løses opp i vann i et medisinbeger. Hvis det er vanskelig å få i henne medisinen, kan det fungere å trekke medikamentet opp i en engangssprøyte og gi henne det på den måten».
    • «Hun har ved flere anledninger forlatt bygningen og gått ut på gateplan. Når man forsøker å bringe henne tilbake setter hun seg kraftig til motverge.»
    • «Hadde besøk av barnebarn. Ble veldig urolig etterpå og skulle hjem». Det var flere ganger journalført at denne pasienten ville hjem, og at hun også hadde gått ut av avdelingen.
    • Det framkom i intervju at medisiner unntaksvis er gitt i drikke for å omgå motstand hos pasienten, uten at det er vurdert om vilkårene for tvungen helsehjelp er til stede.
  • Ved intervju opplyses det om en underrapportering av avvik, noe som dels settes i sammenheng med utfordringer knyttet til overgang til elektronisk avviksrapportering, og dels med enkelte ansattes tidligere erfaringer med liten nytteverdi av slike meldinger.
  • Ved intervju ble det gitt ulike svar på hvem som har det overordnede faglige ansvaret for helsehjelpen.

Kommentar knyttet til begge avvikene:

Tillitskapende arbeid i form av motivering, informasjon, praktisk tilrettelegging, fleksibilitet i dagliglivet m.m. må i større eller mindre grad benyttes overfor alle pasienter for at de så langt det er mulig skal forstå hva helsehjelpen de tilbys innebærer. Når det gjelder pasienter uten samtykkekompetanse på ett eller flere helsehjelpområder, er dette ett av kravene som må være oppfylt før tvungen helsehjelp kan gjennomføres.

For å sikre at vilkårene for tvungen helsehjelp blir vurdert der pasienter viser motstand mot helsehjelpen, samt sikre at det blir truffet vedtak om tvungen helsehjelp der vilkårene er til stede, er det videre nødvendig at pasientens motstand mot helsehjelp identifiseres og tas på alvor. For å fange opp pasientens motstand må man, i tillegg til å høre på hva pasienten sier, være oppmerksom på kroppsspråk og avvergende handlinger fra pasientens side. Pasientens nærmeste vil som regel være den beste kilden til informasjon om hvordan pasienten viser motstand. Dersom man ikke identifiserer pasientens motstand, kan man utilsiktet komme i skade for å overse en pasients egne meninger og derved ikke i tilstrekkelig grad ivareta vedkommendes rettssikkerhet. Med tvang i lovens forstand forstår man ikke bare anvendelse av fysisk makt, men også tiltak for å omgå pasientens motstand.

På den annen side kan manglende vurderinger av om pasienten mangler samtykkekompetanse, og om de øvrige vilkårene for tvungen helsehjelp er til stede, lede til at pasientens motstand mot tilbudt helsehjelp tillegges for stor vekt, noe som igjen kan lede til at pasienten ikke får den helsehjelpen som er nødvendig for å unngå vesentlig helseskade. 

Vurdering av virksomhetens styringssystem

Porsgrunn kommune har ikke et internkontrollsystem som har fanget opp og justert forhold som ga grunnlag for avvikene som påvises ved dette tilsynet. Kommunen har godt gjennomarbeidede og formelt godkjente prosedyrer for samtykkekompetansevurderinger og for tvungen helsehjelp i Kvalitetslosen, men prosedyrene er lite kjent og blir ikke fulgt ved Frednes sykehjem. Kommunen har ikke lyktes i å få den kunnskapen om og holdningen til temaet som fins på ledernivå, til å gjennomsyre organisasjonen. Kommunen utnytter ikke de spredningsmulighetene som kunne ligge i at introduksjonsprogrammer for vikarer og nytilsatte omfattet tvangsproblematikk, eller at internopplæring gjennomføres systematisk.

Ved at personale med pasientrettede oppgaver har ulik oppfatning av innholdet i begrepet tvang, at de ikke kjenner vedtatte prosedyrer på området, og til dels har høy terskel for å melde avvik, ligger det heller ikke til rette for at det blir meldt avvik i tilfeller hvor det benyttes tvang uten at det er truffet vedtak om det. Avvikssystemet vil på disse områdene følgelig ikke fungere etter sin intensjon som hjelpemiddel i kvalitetsarbeidet. 

Pasienter med demensproblematikk er en sårbar gruppe som i liten grad er i stand til å ivareta egne interesser, herunder benytte seg av vanlige klageordninger. Det blir derfor spesielt viktig at personell som arbeider med denne gruppen pasienter, settes i stand til å møte pasientene på riktig måte, til å fange opp relevant informasjon og vite hva de skal gjøre videre med informasjonen.  

Fylkesmannen tilføyer at kommunen på de reviderte områdene ikke har et tilstrekkelig virksomt system for å utnytte erfaringer, eksempelvis tilsynserfaringer, fra andre virksomheter i kommunen i det overgripende forbedringsarbeidet.

Regelverk

  • Lov av 02.07.1999 nr 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 24.06.2011 nr 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal

Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Lederavtale-skjema (avtale mellom kommunen v/rådmannen og virksomhetslederne)
  • Stillingsbeskrivelser for virksomhetsledere, avdelingsleder, ass.avd.leder, sykepleier, vernepleier, hjelpepleier/omsorgsarbeider.
  • Håndbok for sykehjemsleger
  • Utviklingsplan 2011, Frednes sykehjem
  • Opplæringsplan 2012, Frednes sykehjem
  • Oversikt over ansatte
  • Meldinger fra sykehjemmet om aktivitet i 2010 og i 2011
  • Porsgrunn kommunes Kompetanseutviklingsplan for Helse og omsorg 2010 – 2015
  • Porsgrunn kommunes kvalitetshåndbok: Helhetlig kvalitetsstrategi 2012- 2015
  • Kommunens prosedyrer i Kvalitetslosen om avvik og avvikshåndtering
  • Kommunens prosedyre for vurdering av samtykkekompetanse
  • Kommunens prosedyrer for tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A

Annen bakgrunnsinformasjon:

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 pasientjournaler i dataversjon og i papirversjon
  • Avviksmeldinger, 50 stk. fra april til oktober 2012
  • Introduksjonsprogram for sommervikarer og andre vikarer
  • Funksjonsbeskrivelse for sykehjemsleger i Porsgrunn kommune

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varselbrev av 12.06.2012, og e-poster av 26. og 27.06.12 om endrede datoer etter kommunens ønske
  • Dokumentoversendelse fra kommunen i ekspedisjon av 20.07.12
  • Programbrev av 16.10.12
  • E-postutveksling mellom Fylkesmannen og virksomhetens kontaktperson vedrørende praktiske forhold av betydning for tilsynet.

Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Kristin Johansson

virksomhetsleder

x

x

x

Åshild Aa. Ljosland

vernepleier

x

x

x

Solbjørg Hegdal

sykepleier

x

x

x

Wenche Høen Jensen

vikar

 

x

 

Willy Mjølstad

sykehjemslege

 

x

 

Jacqueline Gaete

hjelpepleier

x

x

x

Tina Fillingsnes

avdelingssykepleier

 

x

 

Bjørnar Nyen

kommuneoverlege

 

x

x

Aud Fleten

kommunalsjef

x

x

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Møyfrid Lillehaug, rådgiver/jurist, revisjonsleder
Yngve Holmern, ass. fylkeslege, revisor