Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Telemark har som ledd i landsomfattende tilsyn (LOT) 2012 ført tilsyn med Siljan sykehjem. Tilsynsbesøket fant sted 06. og 07. juni 2012.

Ved tilsynet ble det tatt stilling til om Siljan kommune har et styringssystem som sikrer at helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgivningen.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at pasienters motstand mot helsehjelp blir identifisert og pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Ved tilsynet ble det avdekket følgende avvik:

Avvik 1:

Siljan kommune sikrer ikke ved sin internkontroll at det blir tatt stilling til samtykkekompetanse når pasienter motsetter seg helsehjelp, og at det blir fattet avgjørelse når samtykkekompetanse mangler.

Avvik 2:

Siljan kommune sikrer ikke ved sin internkontroll at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Dato: 29.06.2012

Yngve Holmern, ass.fylkeslege
revisjonsleder

Møyfrid Lillehaug, rådgiver/jurist
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Siljan sykehjem i perioden 05.01.12 - 29.06.2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten oppfyller ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Siljan kommune har ca. 2400 innbyggere. 3,8 % av befolkningen er over 80 år (Fylkesgjennomsnitt 5,5 %, landsgjennomsnitt 4,6%).

Under rådmannen er det 4 kommunalsjefområder, hvorav ett er Avdeling for helse, ledet av en helsesjef. Under helsesjefen, og som helsesjefens stedfortreder, er en pleie- og omsorgssjef.

Pleie- og omsorgssjefen har ansvar for en felles pleie- og omsorgstjeneste for sykehjem og hjemmetjenester, og dermed personalansvar for mellom 40 og 50 ansatte. Hun er også den nærmeste faglige overordnede for de samme, og den de skal rapportere til. Det er lagt opp til at de ansatte kan tildeles arbeidsoppgaver både i hjemmetjenestene og i sykehjemmet, men for de fleste er det slik at de i praksis arbeider mest på ett av tjenesteområdene.

Siljan sykehjem er et nybygg fra 1999. Det ble bygget i flukt med det gamle sykehjemmet, som senere kun nyttes som kontorbygg for bl.a. legekontor, fysioterapi med mer.

Det nye sykehjemmet er bygget på en flate, med fysisk lett adgang til parkpregede uteområder. Sykehjemmet har 20 enkeltrom m/bad, fordelt på 3 mindre enheter. En av disse er skjerma enhet med 7 pasientrom. Skjerma enhet har direkte utgang til inngjerdet sansehage.

Kommunen har de siste par årene satset på å bedre og øke tiltakene for pasienter med demens. En spesialsykepleier i 75% stilling har funksjon som demenskoordinator, og arbeider som ressursperson og veileder for det øvrige personalet. Det er vedtatt nyopprettet stilling for sykepleier knyttet til den skjerma enheten. For å ivareta pasienter med spesiell atferdsproblematikk er det vedtatt ombygging og ytterligere styrking av bemanningen på skjerma enhet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.01.12. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 06.06.12.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved skjermet enhet og tilknyttet sansehage.

Sluttmøte ble avholdt 07.06.12.

4. Hva tilsynet omfattet

Ved tilsynet ble det undersøkt om Siljan kommune sikrer at helsehjelp til sykehjemspasienter som motsetter seg helsehjelp blir bestemt og gjennomført på slik måte som helselovgivningen krever.

Tilsynet satte søkelyset på følgende 3 områder:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5. Funn

Avvik 1:

Siljan kommune sikrer ikke ved sin internkontroll at det blir tatt stilling til samtykkekompetanse når pasienter motsetter seg helsehjelp, og at det blir fattet avgjørelse når samtykkekompetanse mangler.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1, jf. § 4-3, jf. § 4A-2, første ledd.
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, tredje ledd, og § 4-1, første ledd bokstav c, jf. internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Framlagte prosedyrer for vurdering av samtykkekompetanse samsvarer ikke innholdsmessig med lovkravene på området
  • Ved journalgjennomgang finner vi enkelte vurderinger av samtykkekompetanse, men uten at disse er begrunnet og knyttet opp mot aktuelt område for helsehjelp.
  • Flere av vurderingene er upresise, eks. ”pasienten er ikke alltid samtykkekompetent”, ”pasienten er noe samtykkekompetent”
  • Det framgår ikke entydig av stillingsbeskrivelser eller prosedyrer hvem som har ansvaret for å fatte avgjørelse om samtykkekompetanse. Det er heller ikke tydeliggjort når i sykdomsforløpet (eksempelvis ved demens) slike avgjørelser skal fattes
  • Ved intervju ble det gitt ulike og ofte nølende svar på hvem som har ansvar for å ta avgjørelse om samtykkekompetanse
  • Intervju viser at flere ansatte med pasientretta oppgaver ikke har tilstrekkelig kjennskap til hva det innebærer å mangle samtykkekompetanse, og hvilken betydning dette kan ha for pasientbehandlingen

Avvik 2:

Siljan kommune sikrer ikke ved sin internkontroll at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3, annet og tredje ledd, § 4A-5.
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, tredje ledd og § 4-1, første ledd, bokstav c, jf. internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Ansvaret for å gjøre helsefaglige vurderinger av om tvungen helsehjelp kan benyttes, er ikke entydig plassert i stillingsbeskrivelser eller prosedyrer
  • Prosedyrer på området er mangelfulle ved at de ikke omtaler forutsetningene for å gi tvungen helsehjelp og når tvungen helsehjelp skal vurderes
  • Prosedyrer for pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A inngår ikke som en integrert del av kommunens ordinære internkontrollsystem
  • Det er ikke klart hvem som skal godkjenne prosedyrer om tvungen helsehjelp. Det gis ulike og nølende svar fra flere av de intervjuede. Det framgår ikke av de framlagte prosedyrer at de er godkjente.
  • Ved journalgjennomgang fins eksempler på at helsehjelp er gitt til pasienter som motsetter seg hjelpen, uten at vedtak er fattet. Eksempel vedrørende bruk av Sobril: ”Dette knuses i syltetøy og gis uten å si for mye til henne”. Det er også eksempler på at pasienter blir holdt tilbake mot sin vilje: ”Noen ganger kan … bli svært sint fordi vi ikke kan slippe henne ut. Hun kjenner på døra, men blir ikke stående der. Blir ofte lei seg i etterkant.”
  • Ved journalgjennomgang fins informasjon om en pasient som flere ganger hadde falt ut av senga og slått seg. Det framgår at pasienten ”periodevis manglet samtykkekompetanse” og at han av og til motsatte seg bruk av sengehest. Det var ikke tatt stilling til om vilkårene for å benytte tvungen helsehjelp var til stede.
  • Intervju viser at flere ansatte som har pasientretta oppgaver mangler tilstrekkelig kjennskap til vilkårene for tvungen helsehjelp.

Kommentar knyttet til begge avvikene:

Tillitskapende arbeid i form av motivering, informasjon, praktisk tilrettelegging, fleksibilitet i dagliglivet m.m. er bra å benytte for alle pasienter for at de i størst mulig grad skal forstå hva helsehjelpen de tilbys innebærer. For pasienter uten samtykkekompetanse på ett eller flere helsehjelpområder er dette ett av kravene som må være oppfylt før tvungen helsehjelp kan gjennomføres. Det er likevel slik at pasientens motstand mot helsehjelp må identifiseres og tas på alvor, slik at det tas stilling til samtykkekompetanse og fattes vedtak om tvungen helsehjelp der vilkårene er til stede, - slik at pasienten får den nødvendige helsehjelp for å unngå vesentlig helseskade. Dersom man ikke identifiserer pasientens motstand, men gjør det man som personell finner er best for pasienten ved å bruke ”list og lempe”, kan man utilsiktet komme i skade for å desavuere en pasients egne meninger og å ikke ivareta vedkommendes rettssikkerhet.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Siljan kommune har ikke et internkontrollsystem som har fanget opp og justert forhold som ga grunnlag for avvikene som påvises ved dette tilsynet. Ansvar er ikke tydelig plassert i stillingsbeskrivelser eller prosedyrer på det reviderte området. Sentrale stillingsbeskrivelser, eks. for tilsynslege og nestleder/pleie- og omsorgsleder, er ikke evaluert eller justert på årevis. Ikke alle framlagte dokumenter som muntlig blir sagt er gjeldende stillingsbeskrivelser, eller som opplyses er gjeldende prosedyrer om tvungen helsehjelp, har heading eller andre kjennetegn for styringsdokumenter. Det framgår ikke når, og av hvem, de er godkjent eller tidspunkt for neste evaluering. Det opplyses av ledelsen, og framgår av et dokument i styringssystemet, at prosedyrer skal gjennomgås og vedtas av et kvalitetsråd. Dette har ikke funnet sted på området tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Ved at godkjenning er lagt til et råd, uten nærmere presisering av hvem som skal representere rådet ved underskrift, er det fare for ansvarspulverisering,- slik at det ledelsesansvaret som ligger i internkontrollforskriften utydeliggjøres.

7. Regelverk

  • Lov av 02.07.1999 nr 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 24.06.2011 nr 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Kopi av innholdsfortegnelse for kommunens internkontroll-perm for Helse, pleie og omsorg
  • Organisasjonskart for Siljan kommune og for Avdeling for helse
  • Kopi av innholdsfortegnelse og innhold i kommunens perm for internkontroll for tvungen helsehjelp og fatting av vedtak om tvang
  • Prosedyre for fatting av tvangsvedtak
  • ”Vurdering av samtykkekompetanse”, tillegg til prosedyre ”Fatting av vedtak”
  • Prosedyre for underskriving av tvangsvedtak
  • Skjema ”Vurdering av helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp”
  • Stillingsbeskrivelser for sykepleier, hjelpepleier, kommunelege I B, nestleder, demenskoordinator

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 9 pasientjournaler i dataversjon (CosDoc) og i papirversjon
  • Avviksmeldinger, 37 stk. fra 2012
  • 2 internkontroll-permer (en for helse, pleie og omsorg og en for tvungen helsehjelp)

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varselbrev av 05.01.2012, og brev av 14.02.12 om endrede datoer etter kommunens ønske
  • Dokumentoversendelse fra kommunen i ekspedisjoner av 30.03.12 og 23.04.12
  • Programbrev av 03.05.12

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Merete Borgeraas

Pleie- og omsorgssjef

x

x

x

Bodil S. Holtan

Sykepleier

 

x

x

Line Høiseth

Hjelpepleier

 

x

x

Britt-Unni Kveseth

Helsefagarbeider

 

x

x

Christine L. Langeland

Tilsynslege

x

x

x

Øyvind Lovald

Helsesjef

x

x

x

Sonja Solberg

Assistent

x

x

 

Jorun A. Smit

Sykepleier

x

x

x

Jan Sæthre

Rådmann

 

x

x

Kari Sæthre

Spesialsykepleier

 

x

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Møyfrid Lillehaug, rådgiver/jurist
Yngve Holmern, ass.fylkeslege, revisjonsleder