Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Kommunens evne til å identifisere, utrede og følge opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre, avgrenset til de med vedtak om helse og omsorgstjenester. Herunder eventuelt samarbeid med fastlegene om utredning / kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunene samarbeider med fastlegene om oppfølging av demenssykdom.

Kommunens ivaretakelse av grunnleggende behov hos personer med demens.

Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demens.

Statens helsetilsyn har vedtatt en fireårig plan (2009 -2012) for tilsyn med tjenester til eldre. Dette tilsynet inngår som en del av denne satsingen. Parallelt med dette tilsynet gjennomførte vi tilsyn med 2 fastleger i Skien med samme tema. Funnene fra disse tilsynene er omtalt i egne rapporter.

Det ble funnet følgende avvik ved dette tilsynet:

Kommunen sikrer ikke at endrede tjenestebehov blir oppdaget og fulgt opp for hjemmeboende pasienter med kognitiv svikt.

Dato: 05.09.2012

seniorrådgiver Audhild Arnesen
revisjons!eder

ass.fylkeslege Yngve Holmern
revisor

 

rådgiver Trine Evensen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hjemmetjenesteområde 2, Gulset l og 2 i Skien kommune i perioden 15.03.2012-05.09.2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse - og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, og lov om kommunale helse-og omsorgstjenester §12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid utenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Skien kommune bygger sin administrative struktur på en 3-nivåmodell, dvs. rådmann/ kommunalsjef, virksomhetsleder og enhetsleder. Kommunen er inndelt i følgende 4 kommunalområder: oppvekst, helse-og velferd, bydrift, og utvikling - og kultur. Kommunalsjefen representerer rådmannen innenfor sitt kommunalområde.

Under kommunal området helse- og velferd finnes 8 virksomhetsledere. Av de virksomhetsområdene som var involvert i dette tilsynet var helse- og rehabilitering og hjemmetjenesteområde 2. Grunnen til at virksomhetsområdet helse- og rehabilitering ble involvert, var at samarbeid med fastlegene var ett av temaene i tilsynet. Høsten 2011 ble det ansatt ny kommuneoverlege.

Selve tilsynet ble utført ved 2 enheter på Gulset, som administrativt ligger under virksomhetsleder for hjemmetjenesteområde 2, i helse- og velferd. Begge disse 2 enhetene på Gulset har 22 årsverk hver, og består av sykepleiere, vernepleiere, hjelpepleiere, fagarbeidere og pleiemedarbeidere. Kontoret ligger i underetasjen på Gulset sykehjem. Når det gjelder praktisk bistand, ligger denne tjenesten under samme virksomhetsleder, men med egen enhetsleder. Enheten for praktisk bistand har til sammen 21,8 årsverk, og betjener hele kommunen. Alle 3 enhetene samarbeider når det er nødvendig, over telefon og via fagsystemet.

Som fagsystem benyttes PROSYS, og alle rapporterer i dette systemet. De ansatte mener det er et iite oversiktiig og tungvint system til daglig bruk. Det jobbes med innføring av ny1t fagsystem. I årsmeldingen for 2011 fra enhet l, nevnes det at det er behov for økt kompetanse innenfor fagfeltet geriatri og demens for å ivareta gruppen på forsvarlig og faglig god måte.

Hver enhet skal årlig lage en utviklingsplan som viser hvordan enheten skal forbedre seg når det gjelder medarbeiderforhold, utvikling av kvalitet på tjenesten, utvikling av egen organisasjon og økonomistyring. Kommunen har jobbet med en kompetanseprofil der det er bestemt at det skal være 45 % sykepleiere, 45 % helsefagarbeidere, og l O %ufaglærte. Disse l O % skal i all hovedsak være rekrutteringsstillinger.

Til sammen er det 39 fastlegehjemler i Skien kommune, fordelt på 12 legekontor.

Både kommunalsjef og virksomhetsleder møter i Hovedutvalg for Helse- og velferd. Utvalget har gjort et budsjettvedtak for 2012 som gjelder å bedre kontinuiteten i hjemmetjenestene. Bestillingen er å kartlegge antall relasjoner til den enkelte pasient i løpet av en måned, noe som har særlig betydning for pasienter med demens.

Kommuneledelsen opplyser at de ikke er tilfreds med tjenestetilbudet til demente. Det pågår planarbeid for å utvikle forebyggende tiltak, og oppfølging av hjemmeboende demente med bl.a opprettelse av demensteam og dagtilbud.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.03.2012.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 23.05.2012.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 24.05. 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

En forutsetning for at tjenestemottakerne får dekket sine behov, er at kommunen systematisk kartlegger, fanger opp og følger opp med tjenester i forhold til de enkeltes behov. Av kvalitetsforskriften framgår det bl.a at kommunen skal ha rutiner for å sikre at det kontinuerlig blir vurdert og gitt tjenester som tjenestemottaker har behov for jf§ 3.

Tilsynet har undersøkt om kommunale pleie- og omsorgstjenester identifiserer og følger opp mulig utvikling av demens hos hjemmeboende eldre, avgrenset til de med vedtak om helse­ og omsorgstjenester. Herunder hvordan kommunen samarbeider med fastlegen om

  • utredning/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunen samarbeider med
  • fastlegene om oppfølging av demenssykdom.

Tilsynet har også undersøkt hvordan kommunen sørger for at grunnleggende behov hos personer med demens blir dekket, og om kommunen sikrer individuell tilrettelegging, brukermedvirkning, kontinuitet og regelmessighet i tjenestene til demente.

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at endrede tjenestebehov blir oppdaget og fulgt opp for hjemmeboende pasienter med kognitiv svikt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 og 4-1, jf § 3-2 første ledd nr 6, a) og b), §§ 3-4 første ledd og 8-1.
  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a, andre og tredje ledd og § 3-1.
  • Helsepersonelloven §§ 16, jf § 4, og §§ 39 og 40, jfr forskrift om pasientjournal § 5 og § 8
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 5 og § 8. §§ 3 og 4.
  • Forskrift om kvalitet i helse- og omsorgstjenesten §§ 3 og 4.
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 16.

Avviket bygger på følgende:

  • Helsedirektoratets kartleggingsverktøy for demensutredning i kommunehelsetjenesten fra 2009, er ikke tatt i systematisk bruk i hjemmetjenestene.
  • PROSYS er hovedjournalen. I hovedjournalen vises det ikke til at det finnes pasientopplysninger i tilleggsjournaler. Foruten i PROSYS finnes det papirjournal, hjemmejournal, ordinasjonskort, og arbeidslister.
  • Vi finner ved journal gjennomgang ingen eksempler på avtale med fastlege om hvem som gjør hva i kartlegging av utredning av pasienter med hukommelsesproblemer, eller hvem som gjør hva og når i oppfølging av pasientene.
  • Ved gjennomgang av pasientjournaler var det lite eksakte diagnoser ved kognitiv
  • svikt. Tiltaksplan i PROSYS er uoversiktlig og blir lite brukt - arbeidslister blir brukt i daglig tjenesteyting. Arbeidslistene er knappe, og inneholder ingen krav om observasjoner. Tiltaksplanene er lite presise på hva som skal observeres og rapporteres i forhold til kognitiv svikt.
  • I dokumentasjonen var det få journalførte observasjoner av betydning for demens. De observasjonene som omtaltes, var i hovedsak om pasientens fysiske svikt. Det ermye muntlig overføring av rapportering.
  • Det er Bestillerkontoret i kommunen som gjør vedtak om tjenester. I vedtakene vi gjennomgikk, sto det lite om at tjenesteutøverens oppdrag også var å observere utvikling av pasienters kognitive svikt. Det ble nevnt i intervjuene at dersom vedtakene fra Bestillerkontoret følges «bokstavelig», kan dette føre til at endringer i forhold til kognitiv svikt ikke blir fanget opp.
  • For pasienter i hjemmetjenesten som har kognitiv svikt, og som i tillegg har tilbud på dagavdeling, var det ikke journalført observasjoner av pasienten i dagavdelingen.
  • I journalgjennomgang fant vi at det var avtalt legetimer, men resultatet av legevurderingen manglet. Det var heller ikke dokumentert at hjemmetjenesten etterspurte opplysningene.
  • Kommunens nye interne prosedyre "Skjema for pårørendebelastning, skjema for
  • Sikkerhetsvurdering i hjemmet”, er lite kjent.
  • Det er ikke journalført hvem som skal følge opp demensutviklingen til pasienten, eksempelvis ved ny kartleggingsstatus.
  • Det framgikk av dokumentasjonen og ved intervju at det ikke var systematisk internopplæring i hjemmetjenesten.
  • Det opplyses at ingen pasient med demensdiagnose har fått utarbeidet individuell plan.
  • Det finnes heller ikke journalført at pasient og pårørende var gitt informasjon om individuell plan.
  • Det var !PLOS-registreringer på samtlige pasienter som vi gjennomgikk dokumentasjonen til. Det var imidlertid uklarheter om hvordan pasienter med hukommelsessvikt skal scores i IPLOS.
  • Ved intervju fremgikk det at avvik ikke alltid ble ført bl.a på grunn av tidsklemme.
  • Flere ansatte har heller ikke fått opplæring i TQM, som nå brukes som avvikssystem.
  • Ved ny medikasjon, eller ved medisinendring, fant vi lite dokumentasjon i pasientjournalen om virkning/bivirkning av legemidlet, og hva som skulle observeres og rapporteres.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Tilsynet har avdekket at det styringssystemet kommunen har etablert, har mangler.

Skien kommune har innført et elektronisk kvalitetssystem (TQM). Helse og velferd har tatt dette i bruk i 2012. Tilsynet viser at nytt avvikssystem er iverksatt uten tilstrekkelig opplæring i dette. I hjemmetjenestene er det tradisjoner på muntlig overføring av pasientopplysninger. Det blir sagt at PROSYS er for tungvint for daglig bruk. Etter tilsynets vurdering er det risiko for svikt at ikke kartlegging, tiltak og vurderinger blir dokumentert på enhetlig og systematisk måte. Til sammen viser tilsynet at det internkontrollsystemet som ledelsen har lagt opp til, ikke fungerer slik at det fanger opp de områdene som ligger til grunn for avviket.

7. Regelverk

Lovverk som legges til grunn ved tilsynet

  • Lov av 30.03.1984 nr 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten. Lov av 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell mv.
  • Lov av 02.07.1999 nr 63 om pasient- og brukerrettigheter.
  • Lov av 24.06.11 nr. 30 om kommunale heelse-og omsorgstjeenster m.m. Følgende forskrifter vil være sentrale ved tilsynet:
  • Forskrift av 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Forskrift av 27.06.2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene. Forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal.
  • Forskrift om fastleger og Rammeavtalen mellom KS og Dnlf om allmennlegepraksis i fastlegeordningen (ASA 4310).
  • Forskrift av 16.12.2011 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Perm med følgende innhold: organisasjonskart, delegasjonsreglement, oversikt over ansatte, årsmelding for Gulset enhet 1 og 2, ulike prosedyrer som omfattet tema vi hadde til revisjon, tjenestebeskrivelser, informasjonsbrosjyre om pårørendeskoler, informasjonsbrosjyre m/henvisningsskjema for innsatsteamet, kriterier for inntak v/tverrfaglig korttidsavdeling, Strategisk kompetanseplan for helse-og velferd, opplæringsplan for sommervikarer, møteplan ml Gulset legekontor, og møteplan for innsatsteamet.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 8 pasientjournaler
  • utviklingsplan 2012
  • avviksrapporteringer
  • referat fra kvalitetsutvalget Hjemmetjenesten for 2011
  • eksempler på hjemmejoumal
  • eksempler på arbeidslister

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel sendt 15.03.2012.
  • Oversendelse av dokumentasjon fra hjemmetjenesten i Gulset av 20.04.2012.
  • Programbrev sendt 07.05.2012.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Sigrid Øyen

Kommunalsjef

X

X

 

Karen Gunnestad

Enhetsleder praktisk bistand

X

X

X

Knut Wille

Rådmann

X

X

X

May Britt Holt

Hjelpepleier

X

X

 

Karianne Rasmussen

Vernepleier

X

X

X

Turid Vollen

Assistent

X

X

 

Vigdis Aaltvedt

Sykepleier

X

X

X

Marit Gunleikskås

Enhetsleder

X

X

X

Vegard Høgli

Kommuneoverlege

X

X

X

Irene Kaspersen

Enhetsleder

X

X

X

Anne Thelin

Sykepleier

 

X

X

May Kristin Omland

Virksomhets]eder

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok: Ass.fylkeslege Yngve Holmern, rådgiver Trine Evensen, seniorrådgiver Audhild Arnesen. Ass.fylkeslege Sonja Solbakken deltok om observatør.