Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Telemark har som ledd i landsomfattende tilsyn (LOT) 2012 ført tilsyn med Skien kommune, Skien sykehjem. Tilsynsbesøket fant sted på Skien sykehjem 26. og 27. september 2012.

Vurderingstemaet ved tilsynet var om Skien kommune har et styringssystem som sikrer at helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp blir gitt i samsvar med kravene i helselovgivningen.

Denne rapporten beskriver de avvikene som ble påpekt innenfor de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at pasienters motstand mot helsehjelp blir identifisert og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Ved tilsynet ble det avdekket følgende avvik:

Avvik 1: 

Skien kommune sikrer ikke at de ansatte med pasientrettede oppgaver ved Skien sykehjem har tilstrekkelige kunnskaper om samtykkekompetanse og vilkårene for tvungen helsehjelp.

Avvik 2:

Skien kommune sikrer ikke ved sin internkontroll at pasienter som motsetter seg helsehjelp blir vurdert med hensyn til samtykkekompetanse, at det blir fattet avgjørelser når samtykkekompetanse mangler og at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Dato: 19.12.2012

Møyfrid Lillehaug, rådgiver/jurist
revisjonsleder

Yngve Holmern, ass. fylkeslege
revisor

 

 

Innledning

 

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Skien kommune, Skien sykehjem, i perioden 21.06.2012 – 19.12.2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år og er ett av de landsomfattende tilsynene (LOT) for 2012.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Under revisjonen undersøkte vi:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de temaene tilsynet omfatter
  • om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

 

Skien kommune har ca. 52800 innbyggere. 5 % av befolkningen er over 80 år. (Fylkesgjennomsnitt 5,4 %. Landsgjennomsnitt 4,5 %.)

Skien kommune har en trenivå-modell som består av rådmannen, kommunalsjef, virksomhetsledere og enhetsledere, hvor kommunalsjefen utøver rådmannens myndighet på sitt fagområde.

Kommunen er organisert i fire fagavdelingsområder, hvorav Helse og velferd er ett av dem. I Helse og velferd finner vi virksomhetsområdet Institusjoner, der kommunens sykehjem er plassert, sammen med enkelte boliger med heldøgnsbemanning.

Skien sykehjem ble åpnet i 1953, da under navnet Skien gamleheim, og ble renovert i 2007.

Etter omorganisering, og innføring av den såkalte ”Skiensmodellen”, i februar 2011 har sykehjemmet to enhetsledere med ansvar for henholdsvis drift (enhetsleder drift) og kvalitet (enhetsleder kvalitet). Enhetsleder drift har ansvaret for den daglige driften av sykehjemmet. Sykehjemmet er inndelt i 7 team med hver sin teamansvarlig. Teamansvarlig har ansvar for oppfølging av avdelingens daglige gjøremål og har delegert personalansvar for sitt team. De teamansvarlige er organisatorisk underlagt enhetsleder drift.

Enhetsleder kvalitet er leder for sykehjemmets fagteam, som består av sykepleiere/vernepleiere (ca. 10 årsverk). Fagteamet utfører sykepleieoppgaver og har det faglige ansvaret for hele sykehjemmet.

Sykehjemmet har 74 beboere, fordelt på 7 team/avdelinger over tre etasjer. Hver avdeling har stue og eget kjøkken. I alle avdelingene med unntak av én, er det pasienter med demens/nedsatt hukommelsesfunksjon.

Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.06.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 26.09.2012.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved 3. etasje syd og 2. etasje midt.

Sluttmøte ble avholdt 27.09.2012.

Hva tilsynet omfattet

Ved tilsynet undersøkte vi om Skien kommune sikrer at helsehjelp til sykehjemspasienter som motsetter seg helsehjelp blir bestemt og gjennomført på slik måte som helselovgivningen krever.

Vi undersøkte særskilt om kommunen sikrer at:

  • motstand mot helsehjelp hos pasienter blir identifisert og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Funn

Avvik 1:

Skien kommune sikrer ikke at de ansatte med pasientrettede oppgaver ved Skien sykehjem har tilstrekkelige kunnskaper om samtykkekompetanse og vilkårene for tvungen helsehjelp.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 jf. § 4-3, § 4A-2 første ledd, § 4A-3, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og 4-1 første ledd bokstav c, jf. internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Ved intervju gis det ulike svar på hvem som har ansvaret for den faglige oppfølgingen av de ansatte i teamene, eksempelvis når det gjelder å sørge for at de har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter om pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Noen mener at dette sorterer under fagteamet, mens andre mener det tilligger teamansvarlig.
  • Det er ikke fremlagt spesifikke stillingsbeskrivelser for de nye stillingene som ble innført med Skiensmodellen.
  • Ikke alle ansatte med pasientrettede oppgaver har fått opplæring om samtykkekompetanse og tvang.

    Kommentar: Dette er for øvrig i strid med kompetansekravet som er oppstilt i kommunens egen prosedyre ”Vedtak om tvang, Pasient og brukerrettighetsloven Kap. 4A”, der det heter: ”Den som yter helsehjelp må ha gjennomgått opplæring om Pasientrettighetsloven 4A.”
  • For å få dekket opp vakter i helger og høytider, er det mange ansatte i små stillingsbrøker. Det fremkom ved intervju at som gruppe er det disse som har fått minst opplæring/oppfølging.
  • Vi fikk under tilsynsbesøket fremlagt en sjekkliste, ”Introduksjonsrutiner”, for nyansatte, men det fremkom ved intervju at denne er lite kjent og brukt.
  • Samtykkekompetanse, motstand og tvungen helsehjelp er ikke blant temaene i introduksjonsprogrammet for nyansatte.
  • Ved intervju ble det gitt ulike svar på hvem som har ansvaret for det faglige innholdet i introduksjonsprogrammet for nyansatte.
  • Kommunens prosedyre for tvang ”Vedtak om tvang, Pasient og brukerrettighetsloven Kap. 4A” er lite kjent og lite brukt blant de ansatte.
  • Sykehjemmets nye interne prosedyre for fatting av tvangsvedtak er ikke godkjent og foreløpig lite kjent blant de ansatte.
  • Det fremkom ved intervju at det er hos flere ansatte er liten kunnskap om hva det vil si å mangle samtykkekompetanse og betydningen av å ta avgjørelser om bortfall.

Avvik 2:

Skien kommune sikrer ikke ved sin internkontroll at pasienter ved Skien sykehjem som motsetter seg helsehjelp blir vurdert med hensyn til samtykkekompetanse, at det blir fattet avgjørelser når samtykkekompetanse mangler og at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 jf. § 4-3, § 4A-2 første ledd, § 4A-3 annet og tredje ledd og § 4 A-5, helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og § 4-1 første ledd bokstav c), jf. internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Det finnes ingen skriftlige prosedyrer som gjelder samtykkekompetanse.
  • Kommunens prosedyre ”Vedtak om tvang, Pasient og brukerrettighetsloven Kap. 4A” sier ikke noe om ansvaret for å ta avgjørelser om manglende samtykkekompetanse.
  • Det finnes en stillingsbeskrivelse for tilsynsleger i Skien kommune. Denne sier at: ”Legen skal ved mistanke om kognitiv svikt utrede pasienter med tanke på demens. Hvis dette blir slått fast eller er kjent fra før skal grad av samtykkekompetanse vurderes og nedtegnes skriftlig. Det forventes at dette også gjøres fortløpende under oppholdet.” Dette blir ikke fulgt, og sykehjemslegene er ikke kjent med stillingsbeskrivelsen. Det fremgår for øvrig ikke hvem som har utarbeidet og godkjent stillingsbeskrivelsen, når den ble utferdiget og når den skal revideres.
  • Det fremkom i intervjuer at det i 3. etg. syd og i 2. etg. nord ikke er fattet avgjørelse om manglende samtykkekompetanse for noen av pasientene, til tross for at til sammen 15 av pasientene i disse avdelingene er opplyst å ha demens. Ved stikkprøver i elektroniske pasientjournaler har vi ikke funnet noen avgjørelser om manglende samtykkekompetanse, og heller ingen vurderinger når det gjelder dette.
  • Ansvaret for å fatte vedtak om tvungen helsehjelp er ikke entydig plassert: Kommunens prosedyre ”Vedtak om tvang, Pasient og brukerrettighetsloven Kap. 4A” legger ansvaret til helsepersonell med treårig helsefaglig utdanning. Intern prosedyre for sykehjemmet sier at sykepleier i fagteam skal skrive tvangsvedtak. Det er foretatt intern delegasjon av ansvaret for utarbeidelse av vedtak til navngitt sykepleier. Ved intervju ble det gitt ulike svar på hvem som har ansvaret for å fatte vedtak om tvungen helsehjelp.
  • Kommunens prosedyre ”Vedtak om tvang, Pasient og brukerrettighetsloven Kap. 4A” er på enkelte punkter ikke i samsvar med gjeldende regelverk på området: Ifølge prosedyren kan innleggelse og tilbakeholdelse skje også i bolig med heldøgnsbemanning. Ifølge prosedyren skal vedtak fattes av helsepersonell med minimum treårig helsefaglig utdanning.

    Kommentar: Det bør presiseres at vedtak som gjelder medisinskfaglige tiltak, eksempelvis medisinering, skal treffes av lege, som ved slike tiltak er den som er ”ansvarlig for helsehjelpen”, jf. § 4A-5 første ledd, første pkt.
  • Ved intervju og gjennomgang av pasientjournaler og avviksmeldinger fremkom det flere eksempler på at pasienter har motsatt seg helsehjelp, uten at det er tatt stilling til samtykkekompetanse eller vurdert om vilkårene for tvungen helsehjelp er oppfylt. Hva gjelder de nevnte avviksmeldingene er slike vurderinger heller ikke foreslått som ledd i oppfølgende tiltak etter hendelsen:
    • Det fremkom eksempler fra to ulike avdelinger på pasienter som gjentatte ganger har gitt uttrykk for å ville hjem. Ved en anledning holdt en av de aktuelle pasientene på å gå utfor trappa med rullator.
    • Det fremkom av gjennomgåtte avviksmeldinger at det har forekommet tilfeller hvor døren er blitt låst for å begrense pasientens bevegelsesareal, etter at pasienten hadde forsøkt å gå ned en trapp.
    • Det fremkom av gjennomgåtte avviksmeldinger eksempel på at pasient hadde nappet ut sprøyte med vanndrivende legemiddel, samt nektet å ta tabletter.
    • Det fremkom eksempel på pasient der det ved flere anledninger er benyttet tvang for å sette pasienten opp på sengekanten.
    • Det fremkom av gjennomgåtte avviksmeldinger eksempel på at pasient var blitt holdt ganske hardt rundt håndleddene for å få gjennomført vask/skift etter avføring.
  • Meldte avvik på tilsynsområdene er ikke blitt benyttet systematisk i kvalitetsforbedringsarbeidet ved sykehjemmet.

Kommentar knyttet til begge avvikene:

Tillitskapende arbeid i form av motivering, informasjon, praktisk tilrettelegging, fleksibilitet i dagliglivet m.m. må i større eller mindre grad benyttes overfor alle pasienter for at de så langt det er mulig skal forstå hva helsehjelpen de tilbys innebærer. Når det gjelder pasienter uten samtykkekompetanse på ett eller flere helsehjelpområder, er dette ett av kravene som må være oppfylt før tvungen helsehjelp kan gjennomføres.

For å sikre at vilkårene for tvungen helsehjelp blir vurdert der pasienter viser motstand mot helsehjelpen, samt sikre at det blir truffet vedtak om tvungen helsehjelp der vilkårene er til stede, er det videre nødvendig at pasientens motstand mot helsehjelp identifiseres og tas på alvor. For å fange opp pasientens motstand må man, i tillegg til å høre på hva pasienten sier, være oppmerksom på kroppsspråk og avvergende handlinger fra pasientens side. Pasientens nærmeste vil som regel være den beste kilden til informasjon om hvordan pasienten viser motstand. Dersom man ikke identifiserer pasientens motstand, kan man utilsiktet komme i skade for å overse en pasients egne meninger og derved ikke i tilstrekkelig grad ivareta vedkommendes rettssikkerhet. Med tvang i lovens forstand forstår man ikke bare anvendelse av fysisk makt, men også tiltak for å omgå pasientens motstand.

På den annen side kan manglende vurderinger av om pasienten mangler samtykkekompetanse, og om de øvrige vilkårene for tvungen helsehjelp er til stede, lede til at pasientens motstand mot tilbudt helsehjelp tillegges for stor vekt, noe som igjen kan lede til at pasienten ikke får den helsehjelpen som er nødvendig for å unngå vesentlig helseskade.  

Vurdering av virksomhetens styringssystem

Systemrevisjonen har avdekket at Skien kommunes internkontrollsystem ikke har fanget opp og justert forholdene som ga grunnlag for de påviste avvikene. Dette vurderes å ha sammenheng med blant annet følgende forhold:

Skien kommune har valgt en organisasjonsmodell som innebærer at det ved Skien sykehjem, og ved de andre sykehjemmene i kommunen, er innført et skille mellom ansvaret for driften, som er lagt til ”enhetsleder”, og for kvalitet, som er lagt til ”kvalitetsleder”. De 7 teamansvarlige ved Skien sykehjem har ansvar for oppfølging av sine respektive avdelingers daglige gjøremål. Fagteamet har det faglige ansvaret for hele sykehjemmet og ledes av kvalitetslederen.

Etter Fylkesmannens oppfatning går det ikke et intuitivt klart og entydig skille mellom på den ene siden utøvelse av tjeneste/drift, og på den annen side kvaliteten på tjenestene. En forutsetning for felles oppfatning om ansvarsfordeling er følgelig at det gjøres nærmere avklaringer og presiseringer. Som et eksempel på at det her vil være flytende overganger, nevnes at det ved Skien sykehjem er teamlederne som følger opp nyansatte, som et ledd i sitt ansvar for den daglige driften i avdelingen. Slik praksisen er ved sykehjemmet i dag, er det for øvrig også opp til teamlederne hva som er innholdet i denne opplæringen/oppfølgingen.

I forbindelse med innføringen av Skiensmodellen ble det ikke utarbeidet spesifikke stillingsbeskrivelser for de nye stillingene eller stillingsgruppene. Med unntak av en oppgaveliste for fagteamet, som på tidspunktet for tilsynsbesøket var under utarbeidelse, er det heller ikke fremlagt annen dokumentasjon hvor ansvarsfordelingen mellom de ovennevnte tydeliggjøres. Under tilsynet har vi fra ansatte med sentrale roller fått ulike svar på hvor ansvaret ligger, blant annet når det gjelder å sørge for at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse på tilsynsområdene. Dette understreker behovet for avklaring av ansvarsforhold.

Pasienter med demensproblematikk er en sårbar gruppe som i liten grad er i stand til å ivareta egne interesser, herunder benytte seg av vanlige klageordninger. Det blir derfor spesielt viktig at personell som arbeider med denne gruppen pasienter, settes i stand til å møte pasientene på riktig måte, til å fange opp relevant informasjon og vite hva de skal gjøre videre med informasjonen. 

Mangelfull opplæring av de ansatte, og uklare ansvarsforhold når det gjelder opplæring/oppfølging av personalet, medfører at det innenfor området for tilsynet er betydelig risiko for svikt som følge av for liten kunnskap/kompetanse hos personalet. Under tilsynet har det fremkommet at det er ansatte i små stillingsbrøker/vikarer som får dårligst oppfølging. Som følge av utstrakt bruk av vikarer i helger og høytider, blir sårbarheten dermed spesielt stor i slike perioder.

Avslutningsvis påpekes at kommunen på de reviderte områdene i liten grad synes å ha systemer for å utnytte erfaringer, eksempelvis tilsynserfaringer, fra andre virksomheter i kommunen i det overgripende forbedringsarbeidet.

Regelverk

  • Lov av 02.07.1999 nr 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 24.06.2011 nr 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal

Dokumentunderlag

 

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for kommunen
  • Internt organisasjonskart for Skien sykehjem
  • Delegering av ansvar
  • Stillingsbeskrivelser/instruks
  • Beskrivelse av organisatorisk tilknytning for sykehjemslegene
  • Stillingsbeskrivelse/avtale for sykehjemslegene
  • Internopplæring i 2011
  • Opplæringsplan for 2012
  • Oversikt over ansatte ved Skien sykehjem
  • Årsmelding drift 2010 og 2011
  • Skriftlige prosedyrer som omhandler tvungen helsehjelp

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Stikkprøver og delvis gjennomgang av elektroniske pasientjournaler for 15 pasienter
  • 50 avviksmeldinger fra tidsrommet 02.08. – 24.09.2012
  • Sjekkliste: ”Introduksjonsrutiner ved vikariater og sporadiske vakter”

Annen bakgrunnsinformasjon:

  • Skien kommunes hjemmeside (www.skien.kommune.no)
  • Folkehelseprofil 2012. Skien (www.fhi.no/kommunehelsa)

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varselbrev datert 21.06.2012
  • Dokumentoversendelse fra kommunen, mottatt hos Fylkesmannen 20.08.2012
  • Programbrev datert 12.09.2012
  • E-postutveksling mellom Fylkesmannen og virksomhetens kontaktperson vedrørende praktiske forhold av betydning for tilsynet.

Deltakere ved tilsynet

 

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Knut Johnsen

lege

X

X

 

Anne Ragnhild S. Helgen

enhetsleder kvalitet

X

X

X

Janne Andersen

teamansvarlig

X

X

X

Liv Molteberg

teamansvarlig

X

X

X

Sigrid Øyen

kommunalsjef

X

X

X

Guro Winsvold

virksomhetsleder

X

X

X

Åshild Bratli

enhetsleder drift

X

X

X

Synnøve Skogen

hjelpepleier

 

X

X

Lise Lotte Fredriksen

lege

 

X

 

Caroline Boda Sakariassen

sykepleier

 

X

 

Rita Lotte Pettersen

pleiemedarbeider

 

X

 

Liv Åse Thomassen

hjelpepleier

 

X

 

Gina Dahl

sykepleier

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Yngve Holmern, ass. fylkeslege
Møyfrid Lillehaug, rådgiver/jurist, revisjonsleder