Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Meldeplikt om manglende oppfyllelse av helsekravene for å kjøre motorvogn
  • Dokumentasjon og kommunikasjon av pasientopplysninger

Det ble gjort observasjoner som ga grunnlag for å påpeke ett avvik. Det ble ikke gitt merknader ved dette tilsynet. Observasjoner og avvik er nærmere beskrevet i kapittel 5 Funn.

Under systemrevisjonen ble det påpekt følgende avvik:

Avvik 1

  • Betanien Hospital, øyeavdelingen sikrer ikke at alle relevante og nødvendige pasientopplysninger blir dokumentert og kommunisert.

Robert A. Dalene
revisjonsleder

Anne Marie M. Vollan
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Betanien Hospital, øyeavdelingen i perioden 12.08.2013 – 03.12.2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Betanien Hospital er en stiftelse med egne vedtekter, styringsorganer og administrasjon, og er lokalisert i Skien. Sykehuset er en del av sykehustilbudet i Helse Sør-Øst og har avtale om behandling av pasienter med øyesykdommer, revmatologiske sykdommer og revmakirurgi.

Betanien Hospital ledes av administrerende direktør som er det første felles organisatoriske nivå for ansatte i de avdelinger som er involvert i utredning og behandling av pasienter med øyesykdommer. Øyepoliklinikken ledes av avdelingsoverlegen som er medisinskfaglig ansvarlig for øyeavdelingen. Avdelingsoverlegen har personalansvar for legene.

Sykepleietjenesten ledes av oversykepleier, og det er egen avdelingsleder for sykepleierne på øyepoliklinikken.

Øyeavdelingen ved Betanien Hospital hadde i 2012 ca. 150 pasienter innlagt i sengepost for behandling og har ca. 11 000 polikliniske konsultasjoner hvert år. Hovedtyngden av pasientene i øyeavdelingen kommer fra Telemark fylke, men det gis også til behandling for pasienter fra andre fylker.

Betanien Hospital har i 2012 gjennomført en større utbygging og ombygging. Øyeavdelingen har fått nye lokaler, nye operasjonsstuer og lokalene framstår som lyse, moderne og hensiktsmessige.

Betanien Hospital innførte elektronisk pasientjournal DIPS i mai 2013. Innføring av DIPS er gjort i samarbeid med Sykehuset Telemark HF. Modulen for sykepleiejournal i DIPS er ikke implementert i Betanien Hospital. Det er heller ikke etablert annet elektronisk eller papirbasert dokumentasjonssystem for sykepleierne i øyepoliklinikken.

Det er etablerte faste månedlige møter mellom øyeavdelingen og private øyespesialister i Telemark. Møtene har fokus på faglige spørsmål og samarbeidsrutiner.

Det er etablert en ordning der de fleste henvisninger til behandling i øyeavdelingen kommer fra privatpraktiserende øyespesialister.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.08.2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 29.10.2013.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 10 pasientjournaler for pasienter behandlet med laserbehandling av retina
  • 10 pasientjournaler for pasienter med komplikasjoner/følgetilstander
  • 10 pasientjournaler for pasienter behandlet med laserbehandling for glaukom
  • 4 pasientjournaler for pasienter behandlet med implantasjon av kunstig linse
  • 4 pasientjournaler for pasienter der det tidligere er sendt melding til Fylkesmannen om at synskravene i førerkortforskriften ikke var oppfylt

Oversikt over annen dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Tilsynsteamet fikk demonstrert deler av Betanien Hospital sitt kvalitetssystem. Tilsynsteamet gjennomførte befaring i øyepoliklinikken, Betanien Hospital.

Sluttmøte ble avholdt 30.10.2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var virksomhetens styring og kontroll med:

  • Meldeplikt om manglende oppfyllelse av helsekravene for å kjøre motorvogn
  • Dokumentasjon av nødvendige og relevante pasientopplysninger

Tilsynet hadde til formål å undersøke om Betanien Hospital øyeavdelingen har system for rutinemessig vurdering av om synskravene i førerkortforskriften er oppfylt, om legene opplyser om midlertidig kjøreforbud, og sender melding til Fylkesmannen der dette er aktuelt.

Tilsynet undersøkte også hvordan dokumentasjonsplikten blir ivaretatt i øyeavdelingen, og om det er et forsvarlig journalsystem.

5. Funn

Avvik 1:

  • Betanien Hospital, øyeavdelingen sikrer ikke at alle relevante og nødvendige pasientopplysninger blir dokumentert og kommunisert.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Spesialisthelsetjenesteloven § 3.2, helsepersonelloven § 39, forskrift om pasientjournal §§ 5, 7 og 8, forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

a) Gjennomgang av 34 pasientjournaler viste ingen dokumentasjon av førerkortvurderinger, heller ikke der pasient har gitt informasjon om synsproblemer ved bilkjøring

b) Det er ikke journalført førerkortvurderinger selv der visus var under synskravene ved henvisningstidspunkt, og henviser opplyser at «førerkortet står i fare»

c) Sykepleier i øyepoliklinikken dokumenterer ikke pasientbehandling i elektronisk pasientjournal DIPS. Ved kataraktoperasjoner benyttes imidlertid «Preoperativ sykepleierrapport» (papirbasert, grønt skjema), som skannes inn i pasientjournalen

d) Sykepleiere i øyepoliklinikken har skrivetilgang i elektronisk pasientjournal. Denne tilgangen benyttes ikke og derfor skrives observasjoner, resultat av undersøkelser, premedikasjon mv. på gule postit-lapper som leveres lege

e) Forberedelse av pasient før behandling og operasjon etter vedtatte rutiner, inkludert premedikasjon, dokumenteres i liten grad i pasientjournal

f) Medisinske råd gitt av sykepleier ved telefonhenvendelser til øyepoliklinikken blir ikke dokumentert i pasientjournal

g) Det er i 2013 ikke meldt avvik som gjelder manglende dokumentasjon av pasientopplysninger generelt eller førerkortvurderinger spesielt

h) Meldeordningen i TQM kommuniserer ikke elektronisk med Kunnskapssenterets meldeordning. Imidlertid er det nylig etablert manuell ordning for å kompensere noe for manglende teknisk løsning, ordningen er ikke gjort kjent

i) Mulighet for elektronisk direktemelding til Kunnskapssenteret (www.melde.no) benyttes ikke (gjelder pasientavvik) og er lite kjent

j) Betanien Hospital sin «Oversikt over meldeplikter» i prosedyre for avviksbehandling er ikke oppdatert. Meldeplikten angående helsekrav førerkort framkommer ikke, heller ikke meldeplikt til Kunnskapssenteret

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Betanien Hospital har et elektronisk kvalitetssystem TQM som omfatter øyeavdelingen. I tillegg benyttes elektronisk versjon av Nasjonal kvalitetshåndbok for oftalmologi og «Metodebok for øyesykdommer». Dette er en papirbasert håndbok i lommeformat utgitt for øyeavdelingen ved Oslo universitetssykehus (januar 2010).

Betanien Hospital har et elektronisk avvikssystem TQM. Dette systemet kommuniserer ikke med den elektroniske meldeordningen i Kunnskapssenteret. Det er imidlertid etablert en ordning der sykehusets ledelse manuelt legger avviksmeldinger fra TQM inn i Kunnskapssenterets database.

Betanien Hospital innførte det elektroniske journalsystemet DIPS i mai 2013. Sykepleierne i øyepoliklinikken har skrivetilgang til elektronisk pasientjournal DIPS, men er ikke kjent med at de har slik tilgang og dokumenterer derfor ikke i DIPS. Det er ikke etablert annet dokumentasjonssystem for sykepleierne i øyepoliklinikken. Sykehuset har dermed ikke lagt tilstrekkelig til rette for at sykepleierne kan dokumentere resultat av gjennomførte forundersøkelser, premedikasjon, medisinske råd gitt i telefonhenvendelser mv. i pasientjournalen.

Ansvar og oppgavefordeling i Betanien Hospital og øyeavdelingen er avklart og kjent. Legene har ansvar for og gjennomfører rutinemessig vurderinger av om pasienten fyller synskravene i førerkortforskriften, herunder meldeplikten til Fylkesmannen.

Tilsynet med Betanien Hospital øyeavdelingen har avdekket mangelfull dokumentasjon av pasientopplysninger i pasientjournal. Dette gjelder legenes førerkortvurderinger og oppgaver sykepleierne utfører i øyepoliklinikken.

Meldeordningen til Kunnskapssenteret var lite kjent i avdelingen. Helsepersonellets mulighet til å melde direkte på melde.no var ikke kjent.

Det forelå totalt 10 avviksmeldinger for øyeavdelingen (poliklinikk og operasjon) i 2012 og 2013. Sykehusets oversikt framlagt under tilsynet, viste en avviksmelding som omhandlet mangelfull skanning av undersøkelser utført av sykepleier før kataraktoperasjoner. I tilsynet framkom det at de ansatte i liten grad benytter avvikssystemet for å fange opp svikt, herunder mangelfull dokumentasjon av pasientopplysninger. Sykehusets ledelse får dermed begrenset informasjon som grunnlag for styring og forbedring. Det er ikke gjennomført internrevisjon med dokumentasjon som tema.

Ledelsens gjennomgang har ikke i tilstrekkelig grad avdekket svikt i dokumentasjon av pasientopplysninger, jf internkontrollkravet i § 4 f i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten. Dette har bidratt til avvik i dokumentasjon av pasientopplysninger i øyeavdelingen, jf avvik påpekt i tilsynet (kapittel 5 Funn).

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven) (30.03.1984 nr 15)
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten (20.12.2002 nr 1731)
  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) (07.02.1999 nr 61)
  • Forskrift om pasientjournal (21.12.2000 nr 1385)
  • Lov om helsepersonell mv. (helsepersonelloven)(02.07.1999 nr 64)
  • Forskrift om leges melding om at innehaveren av flysertifikat eller førerkort ikke fyller helsemessige krav (13.07.1984 nr 1467)
  • Lov om vegtrafikk (vegtrafikkloven) (18.06.1965 nr 4)
  • Forskrift om førerkort m.m (19.01.2004 nr 298) – Vedlegg 1 Helsekrav

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • organisasjonskart
  • visjon for Betanien Hospital
  • vedtekter for stiftelsen Betanien Hospital
  • Helse Sør-Øst: Oppdrag og bestilling 2013 for Betanien Hospital
  • Årsmelding 2012
  • Årlig melding 2012 til Helse Sør-Øst
  • statistikk over gjennomførte undersøkelser/behandling, øyeavdelingen 01.01.2012 - 31.08.2013
  • aktivitetsoversikt for behandling i øyeavdelingen uke 35 (26.08.2013 - 01.09.2013)
  • oversikt over innmeldte avvik 2011-2013 for øyeavdelingen, øyeoperasjon/poliklinikk og sengepost 3. etg
  • funksjonsbeskrivelse/stillingsbeskrivelse
    a. avdelingsoverlege
    b. overlege
    c. avd. sykepleier
    d. sykepleier
  • oversikt over ansatte i øyeavdelingen
  • oversikt over personell som er til stede 29.-30.10.2013
  • kvalitetssystemets oppbygging og innhold
  • prosedyrer tilknyttet tilsynet
  • opplæringsplan for leger i spesialisering
  • prosedyre for avvikshåndtering
  • pasientinformasjon
    a. laserbehandling av forhøyet trykk i øyet (Glaukom – grønn stær)
    b. laserbehandling av etterstær (sekundær katarakt)
    c. operasjon for grå stær
    d. undersøkelse av netthinnen (Retina)
    e. behandling med Avastin
    f. behandling med Ozurdex

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • referat fra møte i Kvalitetsutvalget i 2012 og 2013
  • registrerte avvik ved øyeavdelingen (poliklinikk og operasjon) 2012-2013
  • pasientliste komplikasjoner/følgetilstander 2012-2013
  • pasientliste laserbehandling av retina, august 2013
  • pasientliste implantasjon av kunstig linse, august 2013
  • pasientliste laserbehandling glaukom, august 2013
  • Plan for internrevisjoner 2013-2016
  • Kvalitets og pasientsikkerhetsutvalg inkl arbeidsflyt avviksbehandling – inntil nytt system er implementert
  • retningslinje for behandling av etterstær med YAG-laser
  • retningslinje for behandling av Glaukom med LTP
  • retningslinje for behandling av synekier med YAG-laser
  • retningslinje for behandling av ulike tilstander på netthinnen med laser
  • retningslinje for polikliniske kataraktoperasjoner
  • retningslinje for behandling av trangvinkelglaukom med YAG-laser

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om systemrevisjon fra Fylkesmannen, datert 12.08.2013
  • Oversendelse av dokumentasjon fra Betanien Hospital, datert 11.09.2013
  • Program for tilsynet fra Fylkesmannen, datert 15.10.2013

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Nina Holst

Assisterende avdelingsoverlege

X

X

X

Torbjørn Damskog

Konstituert overlege

X

X

X

Hege Torunn Hvalen

Sykepleier

X

X

X

Ruben Andersen

Assistentlege

X

X

X

Erik Rune Holmberg

Avdelingsoverlege

X

X

X

Emina Hadzalic

Overlege

X

X

X

Lise Bekken

Sykepleier

X

X

X

Terje Danielsen

Direktør

X

X

X

Vibeke Lundsholt Bjerke

Helsesekretær

X

 

X

Elisabeth K. Sagafos

Sjefsykepleier

X

 

X

Kari Hobæk

Ortoptist

   

X

Ingjerd F. Lunde

Operasjonssykepleier

   

X

Linn Vedeld

LIS-lege

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
assisterende fylkeslege Robert A. Dalene, revisjonsleder seniorrådgiver Anne Marie M. Vollan, revisor seniorkonsulent Ellen Bang Andersen, revisor