Helsetilsynet

Sammendrag

Landsomfattende tilsyn (LOT 2013 – 2014) retter seg mot landets helseforetak (HF), og omhandler virksomheten i helseforetakenes Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUP).

Fylkesmannen i Telemark har gjennomført systemrevisjon med Sykehuset Telemark HF (STHF), Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Porsgrunn.

I tilsynet undersøkte Fylkesmannen om STHF gjennom systematisk styring og ledelse legger til rette for at barn og unge får forsvarlig poliklinisk psykisk helsevern. Et av tilsynets formål var å undersøke om helseforetaket sørger for at pasientforløpet i disse tjenestene er preget av god framdrift og kontinuitet.

I tilsynet ble følgende faser undersøkt:

  • Mottak og vurdering av henvisninger
  • Utredning og diagnostisering
  • Behandling
  • Avslutning og oppfølging av behandlingen

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene Ved tilsynet ble det gitt 3 avvik:

Avvik 1:

Sykehuset Telemark HF sikrer ikke at henvisninger til BUP Porsgrunn blir vurdert innen lovbestemt frist på 10 virkedager

Avvik 2:

Sykehuset Telemark HF sikrer ikke tilstrekkelig planmessighet og systematikk i utredningen av pasienter ved BUP Porsgrunn

Avvik 3:

Sykehuset Telemark HF sikrer ikke forsvarlig framdrift i behandlingsforløpet for pasienter ved BUP Porsgrunn

Yngve Holmern
revisjonsleder

Anne Marie Moen Vollan
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Porsgrunn, Sykehuset Telemark HF, i perioden 24.01.2013 - 03.09.13. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år og er del av landsomfattende tilsyn (LOT) i 2013-2014. I tillegg til aktuelle systemrevisjon består LOT 2013 også av egenmeldingstilsyn og evt. stikkprøvetilsyn. Denne rapporten gjelder systemrevisjonen, men det er under observasjonene i relasjon til avvik kort vist til noen av resultatene fra egenmeldingstilsynet i BUP Porsgrunn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningens krav overholdes

Systemrevisjonen er gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid utenfor de områder tilsynet omfattet. Det ble ved dette tilsynet ikke gitt merknader.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Telemark HF er organisert med klinikker, seksjoner og enheter.

Det er 4 barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker i Telemark. BUP Notodden er organisert under Klinikk Notodden- Rjukan. BUP Porsgrunn er sammen med BUP Skien og BUP Vestmar (Kragerø) organisert som enheter i Barne- og ungdomspsykiatrisk seksjon, som inngår i Barne- og ungdomsklinikken i Sykehuset Telemark HF.

Sykehuset har nettopp vært gjennom en omfattende og krevende omleggingsprosess ved at man fra 13.05.2013 gikk over fra Infomedix som pasientadminsitrativt system, Imx-lege som journalsystem og BUP-data til DIPS. Endringen har vært planlagt gjennom lang tid og det er gjennomført opplæring av personell på alle nivåer i organisasjonen. I en overgangsfase er det fortsatt tilgang til BUP-data. DIPS er nå det datasystemet som skal benyttes også i barne- og ungdomspsykiatrien i Sykehuset Telemark HF.

BUP Porsgrunn har lokaler i samme bygning som distriktspsykiatrisk senter (DPS) for voksne, bygningen er planlagt til formålet og tatt i bruk i 2007.

BUP Porsgrunn har god dekning av spesialister. Det er 3 psykologspesialister, 1 overlege (spesialist i barne- og ungdomspsykiatri). Dertil er det erfarne medarbeidere i stillinger som sosionom (2, hvorav 1 klinisk sosionom), pedagog (klinisk pedagog og klinisk barnevernpedagog), LIS lege og 3 psykologer. Annen nylig sluttet LIS-lege er ikke erstattet. Enheten har 2 sekretærer i full stilling.

Det ble i 2012 gjennomført 5100 konsultasjoner ved poliklinikken, hvorav 1700 var telefonkonsultasjoner. Det ble samme år mottatt om lag 300 henvisninger.

Lederteamet i seksjonen fungerer som kvalitets og pasientsikkerhets utvalg (KPU), klinikkens ledergruppe fungerer som KPU på klinikknivå. Sykehuset har et sentralt brukerutvalg, med kontaktperson for saker som måtte gjelde barne- og ungdomspsykiatri.

BUP Porsgrunn dekker tjenester til barn- og unge i Porsgrunn kommune, og har flere samarbeidsarenaer med kommunen på ulike nivå. Som eksempel nevnes:

Psykiatrisk samarbeidsforum: I kvartalsvise møter deltar kommuneledelse på kommunalsjef og virksomhetsledernivå og ansatt m/brukererfaring sammen med barne- og ungsdomspsykiatrien v/ seksjonsleder og BUP-enhetsleder og voksenpsykiatri på DPS-leder og virksomhetsleder.

Samarbeidsutvalg barn/unge mellom kommunen og BUP, 1-2 møter pr. halvår.

Det er etablert fast veiledning til helsesøstre, fast samarbeid med kommunens PPT bl.a. om kompetanseheving, med voksenpsykiatriens pårørende ansvarlige.

Praksiskonsulent i 10% stilling over mer enn 5 år,- finansiert av regionalt helseforetak, RFH Sør Øst, bidrar til barne- og ungdomspsykiatriens samarbeid med fastlegen, hensiktsmessig kontakt, og praktisk nyttig utforming av henvisninger og epikriser.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.01.2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt, men det var løpende kontakt med sykehusets kontaktperson i tiden før tilsynsbesøket.

Åpningsmøte ble avholdt 11.06.2013.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Dokumentasjon

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 12.06.2013. I sluttmøtet deltok også representanter for BUP Skien og BUP Notodden.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om spesialisthelsetjenesten gjennom systematisk styring og ledelse sikrer barn og unge forsvarlig psykisk helsevern. Barn og unge omfatter i denne sammenhengen hovedsakelig aldersgruppen 0 til 18 år. Etter 18 år er det mulighet for videre behandling fram til 23 år, eller for overføring til psykisk helsevern for voksne.

Tilsynet omfatter helseforetakenes polikliniske virksomhet.

  • Tilsynets hovedmålsetning var å undersøke om helseforetaket sørger for at pasientforløpet i disse tjenestene er preget av:
  • God framdrift og kontinuitet
  • God kvalitet i arbeidet inkludert samhandling med både pasient, foresatte og førstelinjetjenesten samt eventuelt skole/PPT og barnevern

Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som alle inngikk i tilsynet:

  • Mottak og vurdering av henvisninger
  • Utredning og diagnostisering
  • Behandling
  • Avslutning og oppfølging av behandlingen

God behandling er helt avhengig av korrekte diagnoser basert på gode henvisninger og gode utredninger. Derfor er dette tilsynet innrettet med hovedfokus på oppstartingsfasene i pasientforløpet og i mindre grad mot selve behandlingen og avslutningsfasen.

For å kunne bedømme om pasientforløpet er forsvarlig, ble det valgt ut journaler fra følgende to pasientgrupper:

  • Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD
  • Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon

Disse to pasientgruppene representerer de hyppigste forekommende henvisningsgrunnene til barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, de er godt representert i alle landets poliklinikker og de gir også bra treffsikkerhet i forhold til selvmordsrisiko og rusproblematikk som inngår som tema i tilsynet.

5. Funn

Ved tilsynet ble det funnet grunn til å gi 3 avvik:

Avvik 1

Sykehuset Telemark HF sikrer ikke at henvisninger til BUP Porsgrunn blir vurdert innen lovbestemt frist på 10 virkedager

Avvik fra:

Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-3, jf prioriteringsforskriften § 3a og internkontrollforskriften §4.

Avviket bygger på følgende:

  • Ved systemrevisjonen ble 28 journaler gjennomgått. 15 av disse gjaldt pasienter henvist etter 01.01.2013. For 4 av de 15 var det fristoversittelse (vurderingstid 14, 14, 18 og 18 virkedager).
  • Egenmeldingstilsyn som ble gjennomført før systemrevisjonen konkluderte med avvik mht. 10 virkedagers vurderingsfrist.
  • Det framkom i intervju at BUP Porsgrunn ofte gjennomfører vurderingssamtaler før henvisninger blir vurdert og at dette kan være tidkrevende, og kan føre til at vurderingsfristen ikke overholdes.
  • Retningslinje ID 13421 «Vurderingssamtaler BUPS» omtaler hva som skal inngå i vurderingssamtalen. Det framkommer imidlertid ikke tydelig i retningslinjen i hvilke tilfeller slik omfattende informasjonsinnhenting er nødvendig for å ta stilling til henvisningen, eller hva som skal gjøres hvis gjennomføring av slik samtale fører til brudd på vurderingsfristen.
  • Det er ikke meldt i avvikssystemet om oversittelse av vurderingsfrister.

Avvik 2

Sykehuset Telemark HF sikrer ikke tilstrekkelig planmessighet og systematikk i utredningen av pasienter i BUP Porsgrunn.

Avvik fra:

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, helsepersonelloven §§ 39, 40, journalforskriften § 8, internkontrollforskriften §4.

Avviket bygger på følgende:

  • Journalgjennomgang viser at kartlegging av selvmordsfare ikke gjennomføres rutinemessig for pasienter fra 10 -12 års alder. Slik kartlegging og –vurderinger er blitt dokumentert kun når suicidalitet er en kjent eller nærliggende problematikk i henvisningen.
  • Egenmeldingstilsynet viste at kartlegging av selvmordsfare var foretatt i 15 av 30 tilfeller ved utredning av pasienter over 10 -12 år. Egenmeldingstilsynet konkluderte med avvik på dette området.
  • Retningslinje ID 11379 «Retningslinje for forebygging av selvmord blant barn og unge» sier bl.a. at pasienter over 10 år skal spørres om selvmordstanker/-planer/-forsøk. Retningslinjen er ikke entydig når det gjelder ansvar og klargjør ikke hvilken kompetanse som kreves for kartlegging og eventuelt vurdering av selvmordsrisiko.
  • Det framkommer ved intervjuer og journalgjennomgang at poliklinikken ikke har en felles, innarbeidet praksis for å kartlegge mulig rusproblematikk hos pasienter over 10 -12 år og dokumentere resultatene i journal.
  • Egenmeldingstilsynet ved BUP Porsgrunn viste at rusproblematikk ble kartlagt i 12 av 30 tilfeller for pasienter over 10-12 år. Det var konkludert med avvik.
  • Ved journalgjennomgang var det i flere tilfeller lite informasjon om hvilken utredning som var planlagt, hvem som skulle delta og på hvilket tidspunkt utredningen var tenkt gjennomført (mangel på skriftlig utredningsplan).
  • I intervju framkom at det ikke er felles praksis i poliklinikken for utarbeiding av utredningsplan og journalføring av planen.
  • Opplysninger i intervju viste at det er opp til den enkelte behandler å melde pasientsaker opp for drøfting i tverrfaglig team, og at det ikke er en styrt praksis for når saker skal drøftes i tverrfaglig team.
  • Journalgjennomgang og intervju viser at det ikke er rutiner for å dokumentere i journal at en pasient har vært drøftet i tverrfaglig team og at konklusjon på helt sentrale områder som diagnose blir journalført.
  • Diagnostiske og differensialdiagnostiske drøftinger var sjelden mulig å etterspore ved journalgjennomgang.

Avvik 3

Sykehuset Telemark HF sikrer ikke forsvarlig framdrift i behandlingsforløpet for pasienter ved BUP Porsgrunn.

Avvik fra:

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 , jf internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på:

  • Det framkom ved intervju at det ikke er noe klart mål i poliklinikken for hvor lang tid det som hovedregel skal ta før diagnose stilles. Dette overlates til den enkelte terapeuts vurdering.
  • Journalgjennomgang viste at diagnoser i de fleste tilfeller ikke stilles innen 3 måneder etter første konsultasjon, noen pasienter fikk diagnose etter mer enn 1 år.
  • I sykehusets kommentarer til egenmeldingstilsynet for BUP Porsgrunn framgår at praksis er diagnose på alle 6 akser i hovedsak settes ved avslutning av pasientbehandlingen.
  • Retningslinje ID 1445 «Diagnostisering av psykiske lidelser hos barn/ unge ved BUPS» mangler bestemmelser om framdrift (tidsangivelser) og ansvarsforhold.
  • Ved intervju framkommer at pasienter som har fått diagnose ADHD og hvor det er besluttet legemiddelbehandling, settes på egen venteliste til poliklinikkens leger. Det opplyses at det er legenes kapasitet som er avgjørende for hvor lang ventetiden blir, -omlag 3 måneder på tidspunkt for tilsynet.
  • Det opplyses ved intervju at nylig sluttet LIS-lege ikke er erstattet.
  • Ved journalgjennomgang finnes eksempel på at pasient med ADHD ferdig utredet ved BUP Vestmar og hvor det er konkludert med behov for medisinering, er søkt til BUP Porsgrunn for igangsetting av medikasjon. Også denne pasienten ble satt på ovennevnte venteliste til lege.
  • I intervju framkommer at poliklinikken ikke benytter avvikssystemet for å fange opp svikt i pasientbehandlingen.
  • Det er kun framlagt en avviksmelding som gjelder pasientbehandlingen siden 01.01.2013. Denne er knyttet til klagesak vedrørende opplevet lang ventetid for oppsummering etter utredning.

Kommentar:

I Statens helsetilsyns veileder for aktuelle tilsyn er det vurderinger vedrørende en forventet lengde på tid fra 1.konsultasjon til utredningsfasen kan avsluttes med diagnose som grunnlag for behandling videre. Det konkluderes med at diagnose i de fleste tilfeller vil kunne settes i løpet av 3 måneder. Lengre utredningstid vil unntaksvis kunne forekomme eksempelvis ved pasientens eller pårørendes ønsker eller behov, men dette bør da kunne redegjøres spesielt for i journal.

Når pasienter gis rett til nødvendig helsehjelp, innebærer dette at det ikke skal være avbrudd i helsehjelpen (utredning fulgt av nødvendig behandling) eller unødig forlengelse av helsehjelpen med begrunnelse i mangler ved planlegging eller kapasitet.

Selv om poliklinikken tilbyr annen form for behandling i påvente av medikasjon det er konkludert med behov for, innebærer ventetid for time hos poliklinikkens leger en forsinkelse i framdriften av behandlingen.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Tilsynet ( egenmeldingstilsynet og systemrevisjonen) har vist at sykehusets internkontroll ikke har vært tilstrekkelig til at de forhold som har ført til avvik har blitt oppdaget eller erkjent. Derved har det ikke vært foretatt justeringer av rutiner og iverksatt andre tiltak som kunne endret praksis, slik at den ble i samsvar med myndighetskrav.

Det er etablert fast møtestruktur , med ukentlige tverrfaglige møter i poliklinikken, jevnlige ledermøter på seksjonsnivå og på klinikknivå. Selv om pasientbehandlingen er tema på ledermøter, har sentrale forhold som diagnoseoversikter og framdrift i diagnostisering og behandling ikke vært tilstrekkelig fokusert, eksempelvis ved jevnlig uttak av rapporter. Derved har heller ikke opplegg blitt endret eller justert i den grad at avvikene påvist i aktuelle tilsyn har vært forebygget. Det synes videre som ledere på ulike nivåer i helseforetaket ikke har vært aktivt etterspørrende til data vedrørende framdrift. Jf. Rundskriv I-2/2013 fra Helse- og omsorgsdepartementet, som nylig har presisert lederansvar i sykehus.

Ved BUP Porsgrunn benyttes ikke avvikssystemet ved fristbrudd eller brudd på sykehusets egne prosedyrer. Mulighetene for kvalitetsforbedringer som ligger i avviksbehandling blir derfor ikke utnyttet.

Det er opplyst at Sykehuset Telemark ikke bruker stillingsbeskrivelser eller stillingsinstrukser, men at oppgaver og ansvar framgår av ulike fagprosedyrer. Ansvar finnes likevel ikke å være tilstrekkelig tydeliggjort i flere av de prosedyrer og retningslinjer som er framlagt i tilsynet, jf. observasjoner som begrunner avvikene.

Sykehuset har opplyst at det ikke har vært foretatt internrevisjoner eller tilsvarende systematiske gjennomganger av pasientbehandlingen ved BUP-Porsgrunn, jf. internkontrollforskriften § 4 h hvor det framgår at den ansvarlige for virksomheten skal foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

Samlet sett har det ved Sykehuset Telemark HF ikke vært tilstrekkelig styring av arbeidsprosessene fram mot diagnostisering og iverksetting av behandling av barn og unge med psykiske lidelser ved BUP Porsgrunn.

7. Regelverk

  • Lov av 30.03.1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.07.1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 02.07.1999 nr 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell mv
  • Forskrift av 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 01.12.2000 nr 1208 om prioritering av helsetjenester

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for sykehuset, klinikken og seksjonen
  • Oversikt over ansatte ved BUP Porsgrunn, med navn, IT-signatur, stillingsbetegnelse, stillingsstørrelse og ansettelsestidspunkt
  • Skriftlige prosedyrer og retningslinjer på område mottak, håndtering og vurdering av henvisninger
  • Prosedyre om diagnostisering av psykiske lidelser hos barn og unge
  • Retningslinjer for forebyggelse av selvmord blant barn og unge
  • Prosedyrer for avviksmelding
  • Prosedyre for klagebehandling
  • Sykehusets informasjon til pasienter og pårørende om pasientrettigheter
  • Kompetanseutviklingsplan for 2012 og for 2013

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Introduksjonsperm for nytilsatte
  • 28 pasientjournaler (15 der henvisning ble mottatt etter 01.01.2013, 13 der behandlingen har blitt avsluttet etter 01.01.2013). En av poliklinikkens sekretærer var behjelpelig med å finne fram det teamet etterspurte i datajournalene.
  • En avvviksmelding som foreligger fra BUP Porsgrunn i tiden 01.01.- 10.06.2013.
  • Skriftlig informasjon til pasient og pårørende om BUP Porsgrunn, behandlingstilbud og arbeidsmåter
  • Oversikt over sakstyper i seksjonens kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg fra 01.01 – 30.05.13.
  • Oversikt over BUP Porsgrunns samarbeidsmøter og veiledningsgrupper
  • Frekvenstabell. Avsluttede behandlinger ved BUP Porsgrunn i 2012

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varselbrev av 24.01.13 fra Fylkesmannen i Telemark
  • Dokumentasjon sendt Fylkesmannen i ekspedisjon av 15.04.2013
  • Programbrev sendt 13.05.2013
  • Utfylte egenvurderingsskjema fra alle fire Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker i Telemark, overlevert Fylkesmannen 16.05.2013

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Marianne Alfsen

Klinisk barnevernspedagog

 

x

 

Tove Bråthen

Seksjonsleder BUP Notodden

   

x

Katrine Eik

Psykolog

x

x

x

Susanne Ehrhart-Knutsen

Psykologspesialist

x

 

x

Anne Grete Fuglaas

Enhetsleder KUE Skien

   

x

Jon Gunnar Gausel

Klinikksjef

x

x

x

Helle Devik Haugseter

Rådgiver, jurist Kvalitetsseksjonen

x

 

x

Inger Haukenæs

Seksjonssekretær

x

x

x

Elisabeth Hessen

Kvalitetssjef

   

x

Katarina Hristov-Strbac

LIS-lege

x

x

 

Linn Kragelund Håkonsen

Sosionom (vikar)

x

x

x

Ole Øystein Kildebo

Enhetsleder BUP Porsgrunn

x

x

x

Anne Kjendalen

Psykologspesialist

   

x

Anne Stine Kristvik

Klinisk sosionom

   

x

Anlaug Johre Kaasin

Seksjonsleder

x

x

x

Edvard Løchen

Lege/praksiskonsulent

   

x

Solveig Magnussen

Enhetsleder BUP Skien

   

x

Lene Nenseth

Klinisk pedagog

x

 

x

Christina Marie Norman

Psykolog

x

x

x

Inger-Lill Pettersen

Sekretær

x

x

x

Henriette Thorp

Psykolog

   

x

Halfrid Waage

Fagdirektør

x

x

x

Anne Hilde Th. Woll

Spesialpedagog

x

   

Latinka Zamfirova

Overlege

x

x

x

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Anne Marie Moen Vollan, revisor/seniorrådgiver (spl)
Steffen Torsnes, revisor/seniorrådgiver (jurist)
Yngve Holmern, revisjonsleder/ass.fylkeslege