Helsetilsynet

Sammendrag

Som en del av et større landsomfattende tilsyn initiert av Helsetilsynet, har Fylkesmannen i Telemark gjennomført tilsynsbesøk ved Kverndalen helsestasjon i Skien kommune. Tilsynet omfattet helsestasjonsvirksomheten for barn fra 0-6. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppa 0 til 6 år forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglig forsvarlige normer
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/ familier med spesielle behov mottar heilhetlig tjenestetilbud
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn.
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir faglig forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring.

Det ble gitt to avvik:

Avvik 1

  • Skien kommune sikrer ikke at alle barn i aldersgruppa 0-6 år får forsvarlige helsekontroller.

Avvik 2

  • Skien kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad at taushetsplikten overholdes ved helsekontrollene.

Audhild Arnesen
revisjonsleder

Møyfrid Lillehaug
revisor

 

 

Robert Dalene
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kverndalen helsestasjon i perioden 21.03.2013 – 14.08.2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester gjennom lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Skien kommune har pr. 1. januar 2013 totalt 53015 innbyggere. Kommunen er organisert i ulike kommunalsjefområder under rådmannen («Helse og velferd», «Oppvekst», «Byutvikling», «Drift og Kultur» og NAV), med hver sine kommunalsjefer. Helsestasjonsvirksomheten er plassert i kommunalområdet Oppvekst, i enheten Forebyggende helsetjenester, og ledes av en enhetsleder. Enheten driver forebyggende helsetjenester til barn, ungdom og gravide, og er inndelt i 6 ulike faggrupper med hver sine fagkoordinatorer, hvor en av gruppene er Helsestasjon 0-5 år. Helsestasjonstjenesten 0-5 år utføres ved 5 helsestasjoner, geografisk spredt i kommunen.

Kverndalen helsestasjon har det største opptaksområdet i kommunen. I 2012 hadde de 323 fødsler. Det er ansatt 5 helsesøstre for å yte tjenester til barn 0-5 år. Det er bare én helsesøster som jobber i 100 % stilling; de øvrige 4 har henholdsvis 50- og 60 % stillingsstørrelser. Alle fast ansatte har helsesøsterutdanning. Det elektroniske journalsystemet som brukes på helsestasjonen er HsPro, levert av Visma.

4 ulike leger er engasjert på timesbasis som helsestasjonsleger i Kverndalen. Disse jobber på hver sine dager, og samarbeider vanligvis med en fast helsesøster, men kan også benyttes fleksibelt i forhold til barn som har en annen helsesøsterkontakt fra samme helsestasjon.

En barnefysioterapeut fra Fysio- og ergoterapitjenesten setter opp én konsultasjonsdag i måneden, hvor helsesøstrene/helsestasjonslege kan føre opp barn de mener har behov for vurdering av fysioterapeut. Dette er en form for «lavterskel-henvisning» som kommer i tillegg til mer direkte og fortløpende fysioterapihenvisninger helsestasjonen sender til Barneteamet via Tjenestekontoret for barn og unge. Organisatorisk ligger Fysio-og ergoterapiavdelingen under kommunalområdet Helse-og velferd.

Kommunen har eget prematurteam, og et forsterket tilbud til familier med ekstra oppfølgingsbehov (Familietjenesten), som også ligger under kommunalområdet Oppvekst.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.03.2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i rapportens kapittel 7 under «Dokumentunderlag».

Åpningsmøte ble avholdt 28.05.2013.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved helsestasjonen.

Sluttmøte ble avholdt 29.05.2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet kommunens helsestasjonstjeneste til barn 0-6 år. Vi undersøkte om kommunen sikrer at alle barn i aldersgruppa 0 til 6 år forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglig forsvarlige normer. Tilsynet undersøkte om kommunen gjennom rutiner og praktiske tiltak sørger for at helsekontrollene følger nasjonale retningslinjer og faglige veiledere som angir norm for faglig forsvarlig praksis.

Videre undersøkte vi om kommunen hadde tilstrekkelig personell til å kunne tilby faglig forsvarlige helsekontroller, og om helsekontrollene blir gjennomført av personell med nødvendig faglig kompetanse til å fange opp tegn på omsorgssvikt, utviklingsforstyrrelser og sykdom. Vi så også på om journalføringen sikret kontinuitet i helseundersøkelsen, og om personvernet til barn og foreldre ble ivaretatt.

Tilsynet undersøkte om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/ familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud. Vi undersøkte om kommunen gjennom rutiner og praksis sørger for at helsestasjonstjenesten bidrar til samhandling om og koordinering av helsehjelp mellom fastlege og helsestasjonen for barn som trenger legetjenester for behandling av sykdom eller funksjonssvikt. Vi så også på om helsestasjonen bidrar til å sikre barns behov for nødvendig fysioterapiutredning og behandling. Vi undersøkte om helsestasjonen bidrar til samhandling og koordinering for barn og foreldre som har behov for helse-, omsorg- og sosiale tjenester fra flere enheter.

Tilsynet så også på om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten har et tilbud til barn og foreldre tilpassa egen språkbakgrunn. Vi undersøkte om kommunen gjennom rutiner og praksis sørger for at personellet på helsestasjonen kommuniserer med barnet og barnet sine omsorgspersoner gjennom tolk der det er nødvendig.

Det siste tilsynsteamet handlet om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir faglig forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring. Tilsynet undersøkte om kommunen gjennom rutiner og praktiske tiltak sørger for at tilsatte på helsestasjonen følger nasjonale faglige retningslinjer for forebygging av overvekt og fedme hos barn og unge, og de nasjonale retningslinjene for veiing og måling i helsestasjonen.

5. Funn

Avvik 1

Skien kommune sikrer ikke at alle barn i aldersgruppen 0-6 år får forsvarlige helsekontroller

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse-og omsorgstjensteloven §§ 3-2 nr.1b, 3-3, 4-1, 4-2 jf 12-5 og internkontrollforskriften § 4 og pasient-og rettighetsloven § 6-1 samt journalforskriften § 8.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke utarbeidet en bemanningsplan som bygger på en analyse av behovet for antall personell i kommunen for å sikre drift i henhold til det anbefalte programmet for helseundersøkelser 0-6 år. Det fremkom heller ikke at ansvarlig ledelse har foretatt en risikovurdering av hvilke avvik som tilsier at de må styrke personalet. Ei heller kom det klart frem hvordan meldinger om økt bemanning meldes øverste ledelse i kommunen.
  • Gjennom intervju og dokumentasjon framkom det at den nasjonale anbefalingen om 14 helsekontroller for barn i alderen 0-6 år ikke blir fulgt. Opplysningene tilsa at 4-måneders-kontroller kun gjennomføres der helsesøster ser behov, mens 18-måneders-kontroller er tatt ut av helsekontrollprogrammet. Videre var det besluttet at 7/8-måneders-og 10/11-måneders- konsultasjonene bare skulle brukes ved behov. Disse var erstattet av en konsultasjon rundt 9 måneder.
  • Nedprioriteringene som er gjort ved å sløyfe enkelte konsultasjoner er begrunnet i kapasitet, og det er ikke foretatt noen risikovurdering av at kommunen ikke følger nasjonale anbefalinger
  • Medisinskfaglig rådgiver eller helsestasjonsleger har ikke vært involvert i avgjørelsen om reduksjon av tilbudet, og det er heller ikke diskutert med andre faginstanser.
  • Tilsynet fikk ikke framlagt prosedyrer eller retningslinjer hvor den besluttede reduksjonen i helsestasjonstilbudet framgikk. I dokumentene utviklingsplan 2012-2013 og «Helsestasjonsgruppa 0-5 år er nedprioriteringene skriftliggjort. Det er uklart for tilsynet hvilken status disse dokumentene har.
  • Fylkesmannen fikk ulike svar fra intervjuobjektene når det gjaldt hva som var gjeldende praksis med hensyn til gjennomføring av noen av kontrollene. Det framkom videre at helsesøstrene forholdt seg til de beslutningene som var tatt om nedprioritering.
  • Det framkom ved intervju at hjemmebesøk etter fødsel i enkelte perioder nedprioriteres som følge av kapasitetsmangel. I slike tilfeller blir foreldrene spurt om de heller kan komme på helsestasjonen.
  • Fremlagte faglige prosedyrer er i varierende grad godkjente, uten dato, og det vises ikke alltid til hvem de er utarbeidet av, eller når de skal revideres.
  • Kommunens ledelse etterspør ikke systematisk i hvilken grad helsestasjonen har rutiner og prosedyrer som sikrer at helsestasjonen utøver forsvarlige tjenester.
  • Ansvarsfordeling og informasjonsflyt mellom helsestasjonsvirksomheten og fastlegen er ikke klarlagt. Helsestasjonspersonell har ulik oppfatning av hvordan fordeling av oppgaver og ansvar skal være mellom helsestasjonsleger og fastleger. Det finnes en prosedyre om samarbeid med fastleger ra 2004, som ikke er kjent blant helsestasjonspersonellet. Denne er nå under revidering.
  • Helsestasjonen orienterer ikke rutinemessig fastlegen når barn blir henvist direkte til spesialisthelsetjenesten.
  • Hvem som er barnets fastlege føres ikke rutinemessig inn i journalen til barna
  • Kommunen har et avvikssystem, men dette er ukjent for de ansatte i helsestasjonen. Ved intervju framkom det at de ansatte ikke var blitt oppfordret til å skrive avvik.

Avvik 2

Skien kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad at taushetsplikten overholdes ved helsestasjonskontrollene

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 nr. 1 b, 3-3, 4-1, 4-2 jf 12-5 og internkontrollforskriften § 4 og pasient- og brukerrettighetsloven § 6-1. Journalforskriften § 8

Avviket bygger på følgende:

  • Det framkom at det kan være opptil 12 barn i fellesarealet samtidig
  • Måling av vekt og høyde skjer i fellesareal uten skjerming
  • Dette var tema som det ikke hadde vært fokus på i helsesøstertjenesten

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunen har de siste årene hatt et elektronisk internkontrollsystem. Total Quality Management (TQM) er under implementering i kommunen, og kommunalområdet Oppvekst står for tur i 2014. Prosedyrene er lagret på eget område « Felles Apen». Dette systemet er åpent for alle som arbeider på helsestasjon-skolehelsetjenesten, inkludert ledergruppa Oppvekst.

System for avviksmelding og - håndtering er generelt svært lite kjent, og inngår ikke i daglig praksis blant helsesøstrene. Det er heller ikke innarbeidet i helsestasjonslegens praksis. Det foreligger ikke rutiner for å avdekke områder hvor det er fare for svikt, og de ansatte er ikke blitt oppfordret til å skrive avvik i de tilfeller det forekommer, eller er fare for svikt i forbindelse med utførelsen av helsekontrollene.

Når helsestasjonstilbudet reduseres, slik det er gjort her, flyttes deler av ansvaret for å se og håndtere avvikende utvikling, mistrivsel og mangelfull omsorg over på foreldrene og andre instanser. En konsekvens av at helsestasjonen planmessig hopper over kontroller og slår dem sammen, kan være at kjente milepæler bli undersøkt på andre tidspunkt enn når man vet barnet skal ha oppnådd en viss ferdighet. En slik arbeidsmåte øker risikoen for at tjenesten blir uforsvarlig.

Ved endringer i tjenestetilbudet er det forventet at ledelsen evaluerer og etterspør resultater for å sikre forsvarligheten av tjenestene etter oppsatte mål for virksomheten. Det fremkom ikke opplysninger om systematikk rundt dette arbeidet.

Tilsynet har avdekket at det er mangler ved implementering, oppfølging og overvåking av internkontroll- og kvalitetssystemet. Dette medfører at det ikke kan føres tilstrekkelig kontroll med at tjenestene som ytes ved helsestasjonen innfrir krav som stilles til dette i lov og forskrift.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 1. januar 2012 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell m.v
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Veileder til forskrift av 3. april 2003 om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS-1154)
  • Nasjonale faglige retningslinjer (Helsedirektoratet):
    - Faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn (IS-1419)
    - Retningslinjer for undersøkelse av syn, hørsel og språk hos barn (IS-1235)
    - Nasjonale faglig retningslinjer for veiing og måling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS-1736)
    - Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge (IS-1734)
    - Barnevaksinasjonsprogrammet i Norge (Folkehelseinstituttet)
  • Veileder om kommunikasjon via tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene (IS-1924)
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjeneste
  • Forskrift om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Skien kommune, og for Forebyggende helsetjeneste
  • Oversikt over ledere og ansatte tilknyttet Kverndalen helsestasjon
  • Samarbeidsavtaler med fastlegene og den kommunal helsestasjon
  • Samarbeidsrutiner mellom helsestasjon, barnehage og PPT
  • Samarbeidsavtale med sykehuset Telemark vedr. barn og unge med psykososiale vansker og psykiske vansker/lidelser
  • Prosjektbeskrivelse av prosjekt samhandling mellom kommunale tjenester i Skien kommune, Sykehuset Telemark og fastlegene for aldersgruppa 0 – 23 år med psykososiale vansker og psykiske vansker/lidelser
  • Samarbeidsavtale med Buf-dir vedr. opplæringsprogram «tidlig inn»
  • Prosjektbeskrivelse -Tidlig hjelp når du har det vanskelig som gravideller nybakt mor
  • Kopi av power point presentasjon om forebyggende helsetjeneste til barn, ungdom og gravide
  • Presentasjon av den kommunale svangerskapsomsorgen v/jordmor og helsestasjonstjenesten 0-5 år
  • Notat om utviklingsplan 2012 med revideringer for 2013
  • Årsmelding 2012 fra helsestasjon 0-5 år til enhetsleder
  • Årsmelding 2012 fra Forebyggende helsetjeneste til kommunalsjefen
  • Kompetanseplaner
  • Introduksjonsrutiner for nytilsatte
  • Etiske retningslinjer for ansatte i Skien kommune
  • Opplæringsprogrammet «Tidlig inn»
  • Kostra-rapportering 2012
  • Prosedyrer og kartleggingsskjemaer for gjennomføring av helsekontroller fra hjemmebesøk til skolestart
  • Legemiddelhåntering i barnehager, skoler og SFO, m/vedlegg
  • Indikatorer og kjennetegn for tverrfaglig samhandling i Oppvekst
  • Dokumentasjonsskjema for tverrfaglig samarbeid
  • Tildelingskjema til pedagogisk psykologisk tjeneste for barn 0-6 år
  • Ulike henvisningsskjema, invitasjoner til samarbeidsmøter,
  • Skjema for innhenting av samtykke
  • Utreder/utfører modellen og TPO-mandat (Tilpasset opplæringsteam)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 17 pasientjournaler
  • 2 Individuell planer
  • Referat fra ansvarsgruppemøter
  • Meldinger til barnevernet

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel fra fylkesmannen i Telemark av 19.03.2013
  • Mottak av dokumentasjon fra kommunen av 21.05.2013
  • Oversendelse av program for tilsynet av 23.05.2013
  • Diverse telefonsamtaler og e-poster med kontaktpersonen

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anita Hansen

Sekretær

X

 

X

Eldbjørg S. Drangsland

Helsesøster

X

X

X

Hanne Nauja Kvernes

Helsesøster

X

X

X

Kristin Snøan

Fysioterapeut

X

X

 

Grete Gjelten

Kommunalsjef

X

X

 

Marianne Borgen

Ledende helsesøster

X

X

X

Beate Bjerke Løchen

Jordmor

 

X

X

Ole Martin Stamland

Enhetsleder

   

X

Trine Nicolaysen

Sekretær

   

X

Gina Thorbjørnsen

Enhetsleder, Familietjenesten

 

X

 

Gunnar Sporastøyl

Helsestasjonslege

 

X

 

Vegard Høgli

Kommunelege

X

X

X

Lise Sand

IP-koordinator

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
ass. fylkeslege Robert Dalene, rådgiver (jurist) Møyfrid Lillehaug og seniorrådgiver Audhild Arnesen

I tillegg deltok Frøydis Lehne fra Statens helsetilsyn og Janne W. Aas fra Fylkesmannen i Telemark som observatører.