Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Troms gjennomførte 23.4.2012 – 20.7.2012 tilsyn med Dyrøy kommune, Dyrøy sykehjem. Denne rapporten beskriver gjennomføringen og funn ved tilsynet, basert på en systemrevisjon. Formålet med en systemrevisjon er å vurdere om virksomheten har et internkontrollsystem i henhold til helselovgivningen.

Tema for dette tilsynet var helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen (pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A).

Tilsynet har undersøkt om virksomheten følger lovkravene og sørger for at:

  • motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Under tilsynet ble det ikke avdekket avvik, men det ble gitt følgende merknad:

Kommunen bør iverksette tiltak for å styrke de ansattes kunnskap om tvungen helsehjelp i sykehjem.

Dato: 20.7.2012

Klaus Melf
ass. fylkeslege, revisjonsleder

Gunn Elise
Mathisen rådgiver, revisor

 

Lars Kristian
Pettersen juridisk rådgiver, revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Dyrøy kommune i perioden 23.4.2012 –20.7.2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Fylkesmannen i Troms gjennomfører i inneværende år. Lignende tilsyn gjennomføres ved fem kommuner i Troms våren og høsten 2012.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten i fylket etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler merknaden som ble presentert under revisjonen, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Dyrøy kommune består av Dyrøya (53 km²) og en større fastlandsdel, som er knyttet sammen med en bro. Kommunens samlede areal er 290 km². Herav er 279 km² landareal. Folketallet i kommunen er på ca. 1200.

Kommunen er organisert med rådmannsgruppe, støtteenheter og driftsenheter, hvor pleie- og omsorgstjenesten er en av syv enheter.

Pleie- og omsorgsenheten har ca. 43 årsverk fordelt på 74 personer og ledes av enhetsleder. I tillegg er det to fagledere for enheten Pleie og omsorg (hjemmetjenesten og sykehjemmet). På grunn av nyansatt fagleder og overlappingsperiode, er tre fagledere på plass. Alle sykepleier- stillinger er besatt, kun en vernepleierstilling er vakant.

Sykehjemmet har tre avdelinger med åtte pasienter hver. Avdeling Rose er en skjermet avdeling for pasienter med demens.

Kommunen har et interkommunalt samarbeid om fastlegetjenesten, hvor Sørreisa kommune er vertskommune. Legekontoret i Dyrøy ligger i samme bygg som rådhuset, med sykehjemmet som nabobygg. Sykehjemslegefunksjonen er delt mellom to fastleger som ukentlig går visitt i sykehjemmet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23.4.2012.
Åpningsmøte ble avholdt 14.6.2012.
Intervjuer: 9 personer ble intervjuet.
Sluttmøte ble avholdt 15.6.2012.

4. Tema for tilsyn

I dette tilsynet ble det undersøkt om kommunen har lagt til rette for at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp blir gitt uten bruk av tvang, slik lovens krav og formål forutsetter. Tilsynet har videre undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelpen til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Tilsynet hadde spesielt fokus på om kommunens planlegging, utføring, kontroll og korrigering sikrer at helsepersonell i sykehjemmet:

  • identifiserer pasienters motstand mot helsehjelp og vurderer deres samtykkekompetanse
  • forsøker tillitskapende tiltak før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • gjør helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

5. Funn

Merknad

Kommunen bør iverksette tiltak for å styrke de ansattes kunnskap om tvungen helsehjelp i sykehjem.

Merknaden bygger på følgende:

  • Det er laget gode prosedyrer, men de er ikke implementert hos alle ansatte.
  • De ansatte ønsker mer systematisk opplæring på avvikshåndtering og tilsynstema(tvungen helsehjelp).

Fylkesmannen har for øvrig merket seg

  • Det er utarbeidet gode kvalitets- og avvikssystemer.
  • Virksomheten har identifisert situasjoner hvor det foreligger mulig motstand hos pasienter med manglende samtykkekompetanse, og hvor det i framtiden kan være aktuelt å fatte vedtak.
  • Det er stor bevissthet om tillitskapende tiltak blant de ansatte.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

7. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Vurderingen følger stadiene i Demings sirkel:

1. Planlegge

Enhetens lederteam har planleggingsmøte hver tredje uke. Virksomheten har utarbeidet en elektronisk prosedyrebok for Pleie- og omsorgsetaten. Den har lenker til lovverk og eksterne prosedyrer, samt interne lenker til maler og andre dokumenter. En egen prosedyre for tvungen somatisk helsehjelp er lagt inn i prosedyresamlingen. Et internundervisningsmøte med dette temaet er planlagt før sommeren.

2. Utføre

Hver avdeling gjennomfører rapportmøter en gang i uken, og personalmøter annen hver måned. Det finnes også sykepleiermøter hver uke, internundervisningsmøter hver tredje uke, samt allmøter en gang i kvartalet. Tilsynstemaet har vært tatt opp i de siste personalmøtene. I Profil har det blitt laget et eget planområde for tvangstiltak, hvor enkeltstående tilfeller av nødvendig helsehjelp med tvang blir registrert som avvik. Ved gjentagende behov for tvungen helsehjelp legges vedtaksskjemaet inn i samme planområde. Det har blitt fattet et korrekt vedtak om tvungen helsehjelp i mai 2012.

3. Kontrollere

Sykehjemmets avviksmeldesystem i Profil omfatter tre kategorier av avvik: Pasientrettet avvik (som også inkluderer avvik ved tvungen helsehjelp), personalskader knyttet til pasientutfall, og HMS-avvik. Pasientrettete avvik blir gjennomgått ved allmøtene.

4. Korrigere

Prosedyre for tvungen somatisk helsehjelp samt planområde for tvangstiltak i Profil ble videreutviklet under tilsynsbesøket.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversendelsesbrev «Svar på varsel om tilsyn» datert 31.5.2012
  • Organisasjonskart for Dyrøy kommune
  • Turnus for ansvarsområde 371
  • Vaktplaner uke 24
  • Liste over ansatte på sykehjemmet
  • Møteplan våren 2012
  • Internkontroll/prosedyrer for Dyrøy Omsorgssenter (elektronisk offline versjon)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Internkontroll/prosedyrer for Dyrøy Omsorgssenter (elektronisk online versjon)
  • Profil – avviksoversikt i perioden 1.4.-14.6.2012
  • Profil – pasientjournaler fra alle tre sykehjemsavdelinger
  • Revidert prosedyre «Tvangsvedtak Pbrl § 4A-5 første ledd – veiledning»

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Troms:

  • 23.4.2012: Varsel om tilsyn oversendt
  • 4.6.2012: Dokumenter fra Dyrøy kommune
  • 6.6.2012: Program for tilsyn oversendt
  • 26.6.2012: Foreløpig rapport oversendt
  • 6.7.2012: Tilbakemelding fra Dyrøy kommune til foreløpig rapport

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Eli K Pedersen

Virksomhetsleder

X

X

X

Karl Johan Olsen

Sykepleier / fagleder / Profil-superbruker

X

X

X

Ruth Olsen

Assistent / helsefagarbeiderstudent

X

X

X

Thomas Fredriksson

Sykehjemslege

X

X

X

Gerd Inger Espenes

Omsorgsarbeider

X

X

X

Olga Didriksen

Sykepleier

X

X

X

Noeline Goos

Sykepleier

X

X

X

Lena Røsæg Olsen

Sykepleier / fagleder

X

X

X

Øystein Rørslett

Rådmann

X

X

X

May-Elin Kristoffersen

Sykepleier / fagleder

X

 

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Klaus Melf, revisjonsleder
Rådgiver Gunn Elise Mathisen, revisor
Juridisk rådgiver Lars Kristian Pettersen, revisor