Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Troms gjennomførte 6.-7.6.2012 tilsynsbesøk ved Lillebo avlastningsbolig i Nordreisa kommune. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon. Formål med tilsyn gjennomført som systemrevisjon er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • legemiddelhåndtering
  • pleie- og omsorg tilpasset barnas helsetilstand
  • barnas rett til samvær med andre, et meningsfylt dagligliv og deltagelse i fritidsaktiviteter

Under tilsynet ble det avdekket 2 avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1

Nordreisa kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering ved Lillebo avlastningsbolig

Avvik 2

Nordreisa kommune har ikke et system som sikrer at barn ved Lillebo avlastningsbolig får varierte og tilpassede fritidsaktiviteter

Dato: 22.6.2012

Eli Åsgård
revisjonsleder

Tone Indergaard
revisor

 

Lars Røslie
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lillebo avlastningsbolig i Nordreisa kommune i perioden 13.2.2012 – 22.6.2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nordreisa kommune har knapt 5000 innbyggere og er organisert i 20 resultatenheter/ virksomhetsområder. Enhetslederne rapporterer direkte til rådmannen. Guleng bofellesskap og avlastning består av Guleng 1 og 2 samt Lillebo som er avlastningsdelen ved Bo- og kultursenteret. Lillebo avlastningsbolig yter tjenester til familier med hjemmeboende barn og unge med nedsatt funksjonsevne. Det ytes i dag tjenester til 4 personer med spesielle behov.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.2.2012.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble holdt 6.6.2012.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Lillebo avlastningsbolig 6.6.2012.

Sluttmøte ble holdt 7.6.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet er å undersøke om kommunen gjennom sin internkontroll sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester til barn og unge under 18 år i barne- og avlastningsboliger når det gjelder

  • legemiddelhåndtering
  • pleie- og omsorg tilpasset barnas helsetilstand
  • barnas rett til samvær med andre, et meningsfullt dagligliv og deltakelse i fritidsaktiviteter

5. Funn

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere 2 avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1

Nordreisa kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering ved Lillebo avlastningsbolig

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 4 jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1, tredje ledd og forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • I prosedyre heter det ”Sykepleier/vernepleier på vakt kontrollerer medfølgende dosett mot medisinkort…Skriver under på eget skjema for kontroll av dosett”. Det fremgår imidlertid at disse rutinene ikke følges i praksis.
    - Også andre yrkesgrupper enn sykepleier/vernepleier kontrollerer dosett
    - Ved kontroll av dosett dokumenteres det ikke at kontroll er gjort eller hvem som har gjort kontrollen.
  • Når eventuelt-medisin skal gis, foreligger det skriftlig rutine på at sykepleier/vernepleier skal kontaktes. Det gjøres ikke alltid, og det er ikke bestandig sykepleier/vernepleier på vakt.
  • Effekt av gitt eventuelt-medisin er sjelden dokumentert.
  • Ved feilmedisinering skrives avviksmelding, men det dokumenteres sjelden i daglig rapport/kardex at feilmedisinering er gjort, om lege har blitt kontaktet og hvilke tiltak som eventuelt har blitt iverksatt.
  • På signeringsliste for gitt medisin (medisinkardex) finnes åpne/usignerte rubrikker, og det framgår ikke om det skyldes at barnet ikke har fått medisin eller om det er andre årsaker til at det ikke er signert.
  • Soneleder/virksomhetsleder er ansvarlig for legemiddelhåndtering i avlastningsboligen. Imidlertid er det kommunelegen som signerer for hvem som kan håndtere legemidler. En slik organisering kan skape uklare ansvarsforhold og er ikke i tråd med forskrift om legemiddelhåndtering.

Avvik 2

Nordreisa kommune har ikke et system som sikrer at barn ved Lillebo avlastningsbolig får varierte og tilpassede fritidsaktiviteter

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1, jf. § 1-1 og kvalitetsforskriften § 3.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det er ikke utarbeidet plan for fellesaktiviteter i boligen
  • Det er ikke utarbeidet aktivitetsplan for hvert barn, og gjennomføring av aktiviteter blir tilfeldig og personavhengig
  • Det dokumenteres ikke hvilke aktiviteter som er gjennomført
  • Det gjøres ingen systematisk evaluering av gjennomførte aktiviteter og eventuell korrigering av tilbudet

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunene har en lovfestet plikt til å ha styring og kontroll med sine helse- og omsorgstjenester. I dette inngår blant annet å ha oversikt over områder med fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Formålet med en systematisk analyse av risiko for svikt er å iverksette nødvendige tiltak for å kunne rette opp og forebygge svikt/overtredelse av helselovgivningen. Ved tilsynet er det avdekket mangelfulle rutiner for legemiddelhåndtering. Når det gjelder ivaretakelse av barnas rett til et meningsfylt dagligliv og deltagelse i fritidsaktiviteter mangler kommunen systemer for å sikre dette. Funnene taler for at kommunen ikke har gjort tilstrekkelig for å påse at driften til en hver tid er forsvarlig, og for å redusere risikoen for svikt. Det er kommuneledelsens ansvar å etterspørre og følge opp kvaliteten på tjenestene i avlastningsboligen.

7. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift 16. desember 2011 om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon
  • Forskrift 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift 3. april 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Nordreisa kommune - helse- og omsorg
  • Kompetanseplan for helse- og omsorgspersonell
  • Presentasjon av Guleng/Lillebo inkludert målsettinger og miljøregler
  • Beskrivelser av vakter og arbeidsfordeling ved Guleng/Lillebo
  • Oversikt over personell ved Lillebo avlastning (navn, stillingsbetegnelse, stillingsstørrelse og hvor lenge de har vært ansatt)
  • Turnusplan for siste seks uker
  • Oversikt over hovedoppgaver ved Guleng/Lillebo
  • Beskrivelse av
    - hovedkontakt og sekundærkontaktenes oppgaver
    - ansvarsvaktas oppgaver
    - basisgruppe – etablering, sammensetning og oppgaver
    - fagmøte – etablering, sammensetning og hensikt
    - felles faglig forum – hensikt, sammensetning og ledelse
  • Beskrivelse av opplæringsrutiner ved Guleng/Lillebo
  • Ulike prosedyrer som gjelder drift i barneboligen/avlastningen
    - Sykepleieansvar i enheten - Guleng
    - Rutiner for nattevaktording - Guleng
    - Prosedyre ved overføring av bruker på Guleng til annet behandlingsnivå – Guleng bofellesskap og Lillebo
    - Retningslinjer for bestilling av vikar – Guleng
    - Retningslinjer for nattjenesten i kommunen
    - Rutiner på nattevakt - hjemmetjenesten
    - Retningslinjer i arbeidssituasjonen - Guleng
    - Prosedyre for epilepsialarm
    - Rutiner for ankomst for avlastning – Guleng/Lillebo
    - Rutiner for avviksregistrering – Guleng bofellesskap og Lillebo
    - Registrering og behandling av avvik
    - Rapportering av avvik og oppfølging av disse - hjemmesykepleien
    - Avviksskjema – legemiddelhåndtering
    - Hvordan fylle ut avviksregistreringsskjema for legemiddelhåndtering
    - Opplæring og kompetansehevende tiltak – Nordreisa kommune
    - Prosedyre for evaluering av risikoforhold (risikoanalyse) – Guleng bofellesskap og Lillebo
    - Kontroll av etterlevelse av rutiner – Helse og omsorg Nordreisa kommune
    - Håndtering av legemidler – helse- og omsorg
    - Rutiner for istandgjøring av legemidler til faste tidspunkter og ved behov for hjemmesykepleien
    - Rutiner for innskrivning og opptak av pasientens legemiddelanamnese - for sykehjemmene og for hjemmesykepleien
    - Rutiner for istandgjøring av legemidler ved behov (eventuell-medisinering) – Sonjatun Omsorgssenter, sykehjem, hjemmesykepleien og Bo- og kultur
    - Generelle retningslinjer for utdeling av eventuell-medisin – Sonjatun omsorgssenter
    - Bruk av forstøverapparat - hjemmesykepleien
    - Rutiner for bestilling og mottak av legemidler - hjemmesykepleien
    - Utlevering av brukernes legemidler til pårørende ved dødsfall – Guleng bofellesskap og Lillebo
    - Rutiner for overvåking av bruken av B-preparater – Guleng bofellesskap og Lillbo
    - Overvåkning av innkjøp og bruk av B-preparater – sykehjemmene og hjemmesykepleien
    - Rutiner for narkotikakontroll – Guleng bofellesskap og Lillebo
    - Skjema for retur av narkotika ved Sonjatun helsesenter
    - Rutiner for oppbevaring av legemidler – Guleng bofellesskap og Lillebo
    - Rutiner for tilberedninger/tilsettinger – Guleng bofellesskap og Lillebo
    - Rutiner for lån av legemidler fra annen avdeling/post – Guleng bofellesskap og Lillebo
    - Legemiddelberedskap utenom apotekets åpningstid – Guleng bofellesskap og Lillebo
    - Rutiner for retur og kassasjon av legemidler - hjemmesykepleien
    - Rutiner for utdeling av legemidler ved permisjon – helse og omsorg
    - Hvem skal håndtere legemidler i sykehjemmene/institusjon – sykehjemmene
    - Hvem som skal ha tilgang til legemiddellager - hjemmesykepleien
    - Delegasjon av myndighet m.h.t. legemiddelhåndtering
    - Dokumentasjon av bytte mellom byttbare legemidler – helse og omsorg
    - Bruksanvisning for føring av legemiddelkurve/kardex

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Kardex
  • Medisinkardex for Lillebo
  • Brukerperm for 4 barn
  • Retningslinjer, rutiner og prosedyrer for legemiddelhåndtering

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel fra Fylkesmannen i Troms datert 13.2.2012
  • Dokumentasjon fra virksomheten mottatt 27.4.2012
  • Program fra Fylkesmannen i Troms datert 16.5.2012
  • Tilleggsdokumentasjon fra virksomheten mottatt mai 2012

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Bodil Mikkelsen

Enhetsleder hjemmetjenester

x

x

x

Britt Bendiksen

Soneleder

x

x

x

Kjell Arne Olsen

Vernepleier

x

x

 

Michelle Agura

Assistent

 

x

 

Loisa Pineda

Hjelpepleier

x

x

x

Vidar Bakkevoll

Hjelpepleier

 

x

 

Irene Fredriksen

Sykepleier

x

x

 

Kjetil Hallen

Rådmann

 

x

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Eli Åsgård, rådgiver/jurist – revisjonsleder

Tone Indergaard, ass.fylkeslege – revisor

Lars Røslie, rådgiver/anestesisykepleier – revisor