Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Troms gjennomførte den 04.-05.09.2012 tilsynsbesøk i Nordreisa kommune, ved Sonjatun omsorgssenter og Sonjatun Bo- og kultursenter. Denne rapporten beskriver gjennomføringen og funnene fra tilsynet, basert på en systemrevisjon. Formålet med en systemrevisjon er å vurdere om virksomheten har et internkontrollsystem i henhold til helselovgivningen.

Tema for dette tilsynet var somatisk helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen (pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A).

Tilsynet har undersøkt om virksomheten følger lovkravene på følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert.
  • Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Under tilsynet ble det avdekket følgende avvik:

Kommunen sikrer ikke at motstand, tillitsskapende tiltak, helsefaglige vurderinger, og eventuell bruk av tvang dokumenteres.

Klaus Melf
revisjonsleder

Gunn Elise Mathisen
revisor

 

 

Maria Eidhammer
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nordreisa kommune i perioden 27.06.12 –09.11.12. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten i fylket etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter.
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres.
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nordreisa kommune ligger i den nordlige delen av Troms fylke, med grense til Kåfjord og Lyngen i vest, Skjervøy i nord, Kvænangen og Finnmark fylke i øst og Finland i sør. Kommunen har totalt ca. 4800 innbyggere og strekker seg over et område på 3438 kvadratmeter. Administrasjonssenter i kommunen er Storslett, som har rundt 1500 innbyggere. Like i nærheten ligger tettstedet Sørkjosen, med rundt 880 innbyggere. Sørkjosen har flyplass med daglig forbindelser til Tromsø, Hammerfest og Kirkenes.

Virksomheten omfatter tre sykehjem med til sammen 60 plasser. Gjennomsnittsalderen på brukerne er 85 år.

Sonjatun sykehjem har to avdelinger med til sammen 26 beboere. De mest pleietrengende pasientene bor der, og virksomheten har 22,55 årsverk.

Sonjatun omsorgssenter har to avdelinger spesielt tilrettelagt for personer med demens, med til sammen 16 beboere. Omsorgssenteret har 17,76 årsverk. Sykehjemmet skal fungere som en kompetansebase innen kommunehelsetjenesten på fagområdet demens. Sykehjemmet forsøker å prioritere en av plassene for avlastningsopphold eller korttidsplass.

Sonjatun bo- og kultursenter har to avdelinger med til sammen 18 beboere. Ett rom brukes til korttidsplass/avlastning. Senteret har 18,6 årsverk.

Fylkesmannen i Troms har gjennomført tilsyn med to av sykehjemmene: Sonjatun omsorgssenter og Sonjatun bo- og kultursenter. Hver av de to enhetene har sykehjemslege tilstede 4 per uke.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.06.2012.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 04.09.2012.

Intervjuer: 7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Sonjatun omsorgssenter og Sonjatun bo- og kultursenter.

Sluttmøte ble avholdt 05.09.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

I dette tilsynet ble det undersøkt om kommunen har lagt til rette for at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp blir gitt uten bruk av tvang, slik lovens krav og formål forutsetter. Tilsynet har videre undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelpen til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med bestemmelser i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Tilsynet hadde fokus på om kommunens planlegging, utføring, kontroll og korrigering sikrer at helsepersonell i sykehjemmet

  • identifiserer pasienters motstand mot helsehjelp og vurderer deres samtykkekompetanse
  • forsøker tillitsskapende tiltak før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • gjør helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

5. Funn

Avvik:

Kommunen sikrer ikke at motstand, tillitsskapende tiltak, helsefaglige vurderinger, og eventuell bruk av tvang dokumenteres.Avvik fra følgende myndighetskrav:

Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1, jf. § 4-3 og 4-6, § 4A-2 og § 4A-5, helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 og 4-1, jf. internkontrollforskriften og pasientjournalforskriften.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Per i dag mangler det en helhetlig og oversiktlig pasientjournal. Sykehjemmene har slitt over mange år med å få stabil tilgang til Profil. Sonjatun omsorgssenter har fortsatt uidentifiserte dataproblemer. Journalføringen skjer nå delvis elektronisk i Profil og delvis i papirjournal.
  • Det er ikke gjort nødvendig utvikling og funksjonell tilpasning av Profil, slik at det dekker sykehjemmenes behov.
  • Til tross for at registrering av tvang, tillitsskapende tiltak og avvik er lagt inn i Profil, er disse funksjonene kun delvis i bruk.
  • Det beskrives flere tilfeller av motstand i journalen hos pasienter uten vedtak, men tillitsskapende tiltak og videre forløp er ikke dokumentert.
  • Hos pasienter med gyldig vedtak mangler det journalføring av motstand eller eventuelt tvangsbruk, registrert som avvik, i forkant av vedtak. Det finnes heller ikke dokumentasjon på tillitsskapende tiltak når tvangen gjennomføres.
  • Avvik fra interne prosedyrer om tvangsbruk og journaldokumentasjon blir ikke meldt skriftlig som avvik.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn ved helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversendelsesbrev med forklaring til innsendt dokumentasjon, 16.07.2012
  • Rutiner for omsorg bak lukkede dører
  • Oversikt over ansatte (oktober 2011) og deres kompetanse
  • Organisasjonskart, helse- og omsorg, Nordreisa kommune
  • Rutiner for nyansatte (Velkommen til Sonjatun omsorgssenter)
  • Prosedyrer for åpne/låste dører
  • Skjema: Risikovurdering
  • Rutiner når pasienter med demens har forlatt institusjonenes område uten tilsyn
  • Dokumentasjon i pasientjournal nyansatte
  • Vaktplan for uke 36 (alle tre sykehjem)
  • Ukeplan (uke 36)
  • Prosedyrer for bruk av tvungen helsehjelp i sykehjem, 16.4.2012
  • Prosedyrer for tillitsskapende arbeid i sykehjem, 16.4.2012
  • Prosedyrer for helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen, 16.4.2012
  • Prosedyre for samarbeid med lege, tannlege og spesialisthelsetjenesten, 30.03.2012
  • Opplæringsmateriale og deltagerlister: Kurs i dokumentasjon, kurs og fagseminar i pasientrettighetsloven § 4A
  • Årsmelding 2011 fra sykehjemmene
  • Stillingsbeskrivelser, enhetsleder og soneleder
  • Skjema: Vurdering av evne til å gå ut alene
  • Vedtaksskjema (kap. 4A), med veiledning
  • Rutiner: Avviksregistrering, 12.06.2007
  • Avviksskjema

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Elektronisk pasientjournal i Profil, utvalgte pasienter
  • Kardex for avdelingene Seima og Ima, Sonjatun omsorgssenter
  • Avviksperm
  • Perm med lovsamling
  • Kvalitetsperm (prosedyrer)
  • Beboerperm (vedtak om institusjonsplass, vederlag)
  • Skjema for å vurdere samtykkekompetanse

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn sendt 27.06.2012
  • Dokumentasjon fra kommunen, 16.07.2012
  • Program for tilsynsbesøk, 22.08.2012

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Haldis Halvorsen

Vernepleier

X

X

X

Åshild Mikalsen

Sykepleier

X

X

X

Merethe Larsen

Sykepleier

X

   

Evy Helberg

Hjelpepleier

X

X

X

Anita Jensen

Soneleder

X

X

X

Anne Lise G. Enoksen

Sykepleier

X

X

 

Ellen Mikkelsen

Hjelpepleier

   

X

Bodil A. Mikkelsen

Helse- og omsorgsleder

X

X

X

Remi Paul

Sykehjemslege

 

X

X

Christin Andersen

Rådmann

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Ass. fylkeslege Klaus Melf, revisjonsleder

Rådgiver Gunn Elise Mathisen, revisor

Rådgiver Maria Eidhammer, revisor