Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Troms gjennomførte 26.-27.03.2012 tilsynsbesøk ved Tromsø kommune, Selnes barne- og avlastningsbolig. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon. Formål med tilsyn gjennomført som systemrevisjon er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet undersøkelse av om Tromsø kommune sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester til barn og unge under 18 år i barne- og avlastningsboliger når det gjelder følgende områder:

  • legemiddelhåndtering
  • pleie og omsorg tilpasset barnas helsetilstand
  • barnas rett til samvær med andre, et meningsfullt dagligliv og deltakelse i fritidsaktiviteter

Under tilsynet ble det avdekket tre avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1

Tromsø kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering ved Selnes barne- og avlastningsbolig

Avvik 2

Tromsø kommune har ikke et system som sikrer at barn i Selnes barne- og avlastningsbolig får varierte og tilpassede fritidsaktiviteter

Avvik 3

Tromsø kommune har ikke et system som sikrer at ansatte ved Selnes barne- og avlastningsbolig får nødvendig undervisning og opplæring

Dato: 09.05.2012

Tone Indergaard
revisjonsleder

Eli Åsgård
revisor

 

Lars Røslie
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tromsø kommune Selnes barne- og avlastningsbolig i perioden 31.01.2012 - 09.05.2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år og er valgt for å følge opp landsomfattende tilsyn med barne- og avlastningsboliger som ble gjennomført i 2009.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tromsø kommune er organisert etter en to-nivå modell. Selnes barne- og avlastningsbolig ble åpnet i mai 2010 og ligger under enheten Kvaløya hjemmetjeneste, som er en av 18 enheter i Tromsø kommune under byrådsavdeling for helse og omsorg. Barn fra Nansenveien barnebolig ble overflyttet til Selnes. Barneboligdelen ble tatt i bruk først. Den har 4 plasser, hvorav 3 er i bruk. Barna er svært fysisk syke og funksjonshemmede. Avlastningsdelen av bygget ble tatt i bruk i februar 2011. Den har 4 plasser, og det er p.t. 13 barn som har plass eller er i oppstartfasen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 31.01.2012.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble holdt 26.03.2012.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Selnes barne- og avlastningsbolig 26.03.2012.

Sluttmøte ble holdt 27.03.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet er å undersøke om kommunen gjennom sin internkontroll sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester til barn og unge under 18 år i barne- og avlastningsboliger når det gjelder

  • legemiddelhåndtering
  • pleie og omsorg tilpasset barnas helsetilstand
  • barnas rett til samvær med andre, et meningsfullt dagligliv og deltakelse i fritidsaktiviteter

5. Funn

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere tre avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1

Tromsø kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering ved Selnes barne- og avlastningsbolig

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 4 jf. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1, tredje ledd og Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Barne- og avlastningsboligen bruker Tromsø kommunes ”Retningslinjer for legemiddelhåndtering i institusjon” og ”Retningslinjer for legemiddelhåndtering i åpen omsorg” uten at noen av disse er tilpasset forholdene i boligen
  • Når eventuelt-medisin skal gis, er det rutine at sykepleier/vernepleier skal kontaktes. Imidlertid er det ikke alltid sykepleier/vernepleier på vakt.
  • Det er i liten grad dokumentert at sykepleier/vernepleier er kontaktet før det gis eventuelt-medisin, og effekt av gitt dose er sjelden dokumentert
  • Ved feilmedisinering skrives avviksmelding, men det dokumenteres sjelden i barnets journal hvilken feilmedisinering som er gjort, om lege har blitt kontaktet og hvilke tiltak som eventuelt har blitt iverksatt
  • På medisinsk sjekkliste finnes åpne/usignerte rubrikker, og det framgår ikke om det skyldes at barnet ikke har fått medisin eller om det er andre årsaker til at det ikke er signert (for eksempel fått medisin på skolen eller vært innlagt på sykehus)
  • Ved istandgjøring av mikstur eller injeksjonsvæske er det rutine for at det skal være dobbeltkontroll, men det er ikke alltid to personer med slik kompetanse på vakt

Avvik 2

Tromsø kommune har ikke et system som sikrer at barn i Selnes Barne- og avlastningsbolig får varierte og tilpassede fritidsaktiviteter

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1, jf. §1-1 og Kvalitetsforskriften § 3

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det er ikke utarbeidet plan for fellesaktiviteter i boligen
  • Det er ikke utarbeidet aktivitetsplan for hvert barn, og gjennomføring av aktiviteter blir tilfeldig og personavhengig

Avvik 3

Tromsø kommune har ikke et system som sikrer at ansatte ved Selnes barne- og avlastningsbolig får nødvendig undervisning og opplæring

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1, første og tredje ledd, jf. § 8-1 og Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det er ikke oppdatert oversikt over kompetansebehov for ansatte i boligen
  • Det er ikke utarbeidet opplæringsplan for ansatte i boligen
  • Det er ingen plan for regelmessig internundervisning
  • Det gis ingen systematisk opplæring til ansatte i de ulike kommunikasjonsutfordringene barna har, og aktuelle måter å kommunisere på benyttes ikke av alle ansatte

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunene har en lovfestet plikt til å ha styring og kontroll med sine helse- og omsorgstjenester. I dette inngår blant annet å ha oversikt over områder med fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Formålet med en systematisk analyse av risiko for svikt er å iverksette nødvendige tiltak for å kunne rette opp og forebygge svikt/overtredelse av helselovgivningen. Ved tidligere tilsyn (2009) er det påvist svikt (avvik) uten at dette har resultert i en systematisk oppfølging fra kommunenes side som er tydelig i dag. Det er kommuneledelsens ansvar å etterspørre og følge opp kvaliteten på tjenestene i hver enkelt barne- og avlastningsbolig.

7. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift 16. desember 2011 om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon
  • Forskrift 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift 3. april 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Årsmelding 2011 Kvaløya hjemmetjeneste
  • Virksomhetsplan 2012 Kvaløya hjemmetjeneste
  • Brosjyre: Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Troms
  • Retningslinjer for brukermedvirkning
  • Brukerråd og møteinnkalling
  • Oversikt over ansatte, ansettelsesår, utdanning, stillingsbetegnelse, stillingsbrøk
  • Bemanningsplan februar 2010, før oppstart av Selnes
  • Funksjonsbeskrivelse avdelingsleder ved Kvaløya hjemmetjeneste
  • Funksjonsbeskrivelse for offentlig godkjent sykepleier, Tromsø kommune
  • Funksjonsbeskrivelse for miljøterapeut med utvidet administrative oppgaver, Tromsø kommune
  • Funksjonsbeskrivelse for miljøterapeut, Tromsø kommune
  • Funksjonsbeskrivelse for vernepleier, Tromsø kommune
  • Funksjonsbeskrivelse for offentlig godkjent hjelpepleier, Tromsø kommune
  • Funksjonsbeskrivelse for omsorgsarbeider, Tromsø kommune
  • Funksjonsbeskrivelse for hjemmehjelp/husmorvikar/assistent, Tromsø kommune
  • Turnusplaner
  • Retningslinjer for legemiddelhåndtering i åpen omsorg, Tromsø kommune
  • Retningslinjer for legemiddelhåndtering i institusjon, Tromsø kommune
  • Prosedyrer for avviksregistrering for legemiddelhåndtering
  • Oversikt over ansattes legemiddelkompetanse
  • Delegasjon for utlevering av legemidler for hjelpepleier, omsorgsarbeider, helsefagarbeider, assistent, Tromsø kommune
  • Praktisk oppfølging av pleiepersonell som har avlagt kursprøve i legemiddelhåndtering
  • Delegasjon til den enkelte ansatte å sette subkutane injeksjoner knyttet til en enkelt pasient, Tromsø kommune
  • Liste over delegasjon til å sette subkutane injeksjoner på navngitte pasienter hjelpepleier/omsorgsarbeider/helsefagarbeider
  • Rapport fra farmasøytisk tilsyn ved medisinrom 01.12.2011
  • Avviksmeldinger vedr. legemiddelhåndtering (26 stk)
  • Oversikt over barn på avlastning
  • Brukeropplysninger for 7 barn
  • Husarbeid ved Selnes barnebolig
  • Middagsmeny for Selnes barnebolig
  • Retningslinjer for vask og stell av klær ved Selnes barne- og avlastningsboliger
  • Ansvarsfordeling i Selnes barnebolig
  • Retningslinjer for avvikling av brukerferie
  • Ansvarsvaktas oppgaver og ansvar ved Selnes barnebolig
  • Prosedyre: Bestilling og tildeling av helse- og omsorgstjenester
  • Rutiner og informasjon om individuell plan og koordinator i Tromsø kommune
  • Serviceerklæring Avlastning for barn/unge og eldre, Tromsø kommune
  • Melding om vedtak (16 stk)
  • Avviksmeldinger vedr. pleie og omsorg (6 stk)
  • Kvalitetslosen – elektronisk kvalitetssystem, dokumentdel og avviksmodul
  • Informasjon til alle ansatte ved Kvaløya hjemmetjeneste og Kvaløysletta sykehjem om innføring av Kvalitetslosen og plan for opplæring
  • Opplæringsplan for pleie og omsorg 2012, Tromsø kommune
  • Mandat for faglig forum for psykisk og fysisk utviklingshemmede og barnebolig

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Beskjedbok
  • «Svartebok» (kalender med avtaler)
  • Mørereferatbok, personalmøter
  • Perm: Rutiner/Prosedyrer
  • Medikamentperm
  • Perm: Skjemaer for dobbeltkontroll av medisin
  • Perm for hvert barn med epikriser og gamle medisinkardex
  • Medisinsk sjekkliste for 3 barn inkludert skjema for gitt eventuelt-medisin
  • Medisinkardex for 3 barn
  • Brukerperm for 2 barn i barnebolig
  • Registreringsperm for 3 barn i barnebolig
  • Opplæringsperm for 2 barn i barnebolig
  • Brukerperm for 2 barn i avlastningsenhet
  • Kontaktbok bolig/skole for 3 barn

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Troms:

  • Varsel fra Fylkesmannen i Troms datert 31.01.2012
  • Dokumentasjon fra virksomheten mottatt 27.02.2012
  • Program fra Fylkesmannen i Troms datert 05.03.2012
  • Tilleggsdokumentasjon fra virksomheten mottatt pr e-post 07.03.2012

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Elin Albrigtsen

enhetsleder

x

x

x

Mary-Ann Hamsund

avdelingsleder/vernepleier

x

x

x

May Liss van Gemert Lien

sykepleier

x

x

x

Arnt-Wiedar Pettersen

assistent

x

x

x

Elsie Jakobsen

hjelpepleier

 

x

 

Idar Johansen

miljøarbeider

 

x

 

Tore Brattsti

sykepleier

x

x

x

Caroline Hagen

assistent

x

x

x

Eva T. Olsen

kommunaldirektør

 

x

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Tone Indergaard, ass. fylkeslege – revisjonsleder
Eli Åsgård, rådgiver/jurist – revisor
Lars Røslie, rådgiver/anestesisykepleier – revisor