Helsetilsynet

Sammendrag

Ved dette tilsynet ble det undersøkt om foretaket gjennom systematisk styring, tilrettelegging og forbedring sikrer forsvarlige pasientforløp og at regelverket følges fra mottak av henvisning til oppstart behandling ved tykk- og endetarmskreft.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  1. Motta, registrere og videreformidle henvisning internt i virksomheten
  2. Vurdere henvisninger og prioritere start helsehjelp
  3. Utrede, diagnostisere og iverksette behandling

Det ble ved tilsynet ved UNN HF, Harstad ikke funnet avvik fra myndighetskrav innen de reviderte områder.

Dato: 14.08.12

Linda Njarga
revisjonsleder

Elisabeth Arntzen
revisor

 

Grethe Ellingsen
revisor

Evy Basso Moen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved UNN HF, Harstad i perioden 02.05.12-14.08.12. Revisjonen inngår som en del av det landsomfattende tilsynet med spesialisthelsetjenesten i inneværende år.

Tilsynet er gjennomført av et team bestående av representanter for Fylkesmannen i Finnmark, Fylkesmannen i Troms og Fylkesmannen i Nordland.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN HF) er universitetssykehus for region Nord Norge med et befolkningstall som utgjør ca. 500 000 personer og har sykehus i Tromsø, Harstad, Narvik og Longyearbyen. Helseforetaket ledes av administrerende direktør og er organisert i 14 klinikker med gjennomgående ledelse. Hovedkontoret ligger i Tromsø.

Ifølge organisasjonskartet er det administrerende direktør som er det første felles organisatoriske nivå for ansatte i ulike avdelinger som er involvert i håndtering av henvisninger, utredning og behandling av pasienter med tykk- og endetarmskreft.

Følgende funksjonsfordeling av kreftkirurgi ble vedtatt av Helse Nord RHF i desember 2010 og revidert i januar 2011: UNN Harstad opererer kreft i tykktarm. Kreft i tykk- og endetarm opereres ved UNN HF, Tromsø.

Operative inngrep for kreft i tykk- og endetarm er fordelt mellom helseforetakene i Helse Nord. Det opptrer om lag 350 (tall fra 2010) nye tilfeller årlig med disse kreftsykdommene i regionen. UNN HF er det foretaket i regionen som behandler flest pasienter innen denne gruppen.

UNN HF, Harstad er lokalsykehus for ca. 35000 innbyggere fra kommunene Harstad, Bjarkøy, Kvæfjord, Skånland og Ibestad i Troms fylke, og kommunene Lødingen og Tjeldsund i Nordland fylke.

De områdene som tilsynet omfattet er:

  • Kirurgisk avdeling, herunder kirurgisk poliklinikk
  • Medisinsk avdeling, herunder medisinsk poliklinikk
  • Røntgen avdeling

Hver av disse avdelingene ledes av en avdelingsleder som rapporterer til avdelingssjef. Avdelingene ved UNN HF, Harstad har et stedlig lederteam bestående av overlege, oversykepleier (nestleder) og ledende helsesekretær.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.03.12. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 03.05.12.

Journalgjennomgang av 13 journaler fra pasienter som er behandlet for tykk- eller endetarmskreft i løpet av det siste året.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 04.05.12.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen har undersøkt om foretaket gjennom systematisk styring håndterer henvisninger, herunder viderehenvisninger, samt utreder og starter behandling på en forsvarlig måte og i tråd med regelverket. Tilsynet er begrenset til tykk- og endetarmskreft.

Prosessen fra en henvisning er mottatt og fram til igangsatt behandling eller viderehenvisning, består av mange aktiviteter. Fylkesmannen har ved journalgjennomganger og intervjuer vurdert logistikken i pasientforløpene, med særlig vekt på pasienter som av ulike grunner ikke følger hovedløpet. Det gjelder for eksempel uavklarte forhold ved pasientens helsetilstand og/eller interne forhold i foretaket.

Det er kjent at det er fare for svikt i overganger mellom ulike enheter. Sentralt i dette tilsynet er tidsbruken fra henvisningen mottas til behandlingen starter, og hvordan henvisende og mottakende enheter sikrer aktivitetene ved viderehenvisninger.

I juni 2011 presenterte Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) forløpstider i kreftbehandlingen. Forløpstidene er ikke en pasientrettighet, men et eierkrav fra HOD til de fire regionale helseforetakene og beskriver når vurdering, utredning og behandling senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning.

Forløpstidenes variabler:

  • Vurdering av henvisning (5 virkedager): Tid fra henvisningen blir mottatt og til den er vurdert og frist for nødvendig helsehjelp er satt.
  • Oppstart av utredning (l0 virkedager): Tid fra den første henvisningen blir mottatt og til oppstart av utredningen.
  • Oppstart behandling (20 virkedager): Tid fra den første henvisningen blir mottatt og til oppstart av behandling av sykdommen.

Målet er at 80 % av pasientene kommer innenfor forløpstidene på 5-10-20 dager.

Fra 24. juni 2011 ble forløpstidene tatt inn i Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer for ulike kreftformer.

Fylkesmannen har foretatt en begrenset kartlegging av forløpstider i kreftbehandlingen ved UNN HF, Harstad. Journaler for 13 pasienter med diagnosene tykk- eller endetarmskreft (ICD-10 koder C 18.0- 18.9, C 19 og C 20) ble gjennomgått

Alle henvisningene var mottatt etter at forløpstidene ble innført.

I alle journalene var pasientene vurdert innen 6 virkedager

I 11 av journalene ble det startet utredning innen 21 virkedager og startet behandling innen 40 virkedager

I 1 av journalene ble det startet utredning innen 32 virkedager og startet behandling innen 45 virkedager

Gjennomgang av disse journalene gir ikke grunnlag for å konkludere med at utredning og behandling er uforsvarlig.

5. Funn

Ved tilsynet ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble ikke gitt merknader.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av l. desember 2000 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd
  • Forskrift av 7. juli 2000 om forskrift om ventelisteregistrering
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for helseforetaket og for sykehuset
  • Innholdsfortegnelse på kvalitets- og internkontrollsystemet
  • Henvisningsadministrering kirurgisk poliklinikk
  • Merkantil avdeling - postbehandling
  • Fordeling av elektroniske henvisninger
  • Rutiner for vevsprøver
  • Kirurgisk område - arbeidsflyt
  • Organisasjonskart og ansvarsområder
  • Oversikt over ansatte/vikarer som er involvert i håndtering og i utredning/diagnostisering av pasientgruppen
  • Diverse rutiner i forbindelse med gjennomføring av skopi

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Opplæringsplan for kontortjenesten Kirurgi, - kreft og kvinnehelseklinikken UNN HF
  • Avtale om legeansvar- og medvirkning hos pasienter som behandles ved Medisinsk Dagenhet, UNN Harstad
  • Prosedyre 22019- registrering i ventelister i DIPS
  • Prosedyre 27717- kontroll av fristbrudd
  • Generelt informasjonsskriv til pasienter
  • Brev sendt til pasienter

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Troms:

  • Varsel om tilsyn i brev fra Fylkesmannen i Troms til UNN HF av 07.03.12
  • Oversendelse av dokumentasjon med følgebrev fra UNN HF, Harstad til Fylkesmannen i Troms i ekspedisjon av 16.04.12
  • Program for tilsyn med UNN HF, Harstad i brev av 17.04.12 fra Fylkesmannen i Troms til UNN HF, Harstad ved rådgiver Turid Fossem
  • Endring av program sendt som e-post 26.04.12 til rådgiver Turid Fossem

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Lill Aarhuus Hanssen

helsesekretær

X

X

X

Anita Selvik

sykepleier

X

X

X

Torunn Aarhuus Fossem

helsesekretær

X

 

X

Hege Arvesen

sykepleier

X

   

Hanne Viktora Stemland

helsesekretær

X

   

Anders Nordgård

fung.seksj.leder kir. avd

X

X

X

Andre Karlsen

sykepleier

X

X

X

Herdis T. Helland

helsesekretær med.avd

X

X

X

Trond Pedersen

seksj.leder, røntgen

   

X

Unni Isaksen

konsulent med. avd

   

X

Magne Buset

overlege

X

X

X

Kirsti Dahl Steinvoll

kst.avd.leder med. avd

X

 

X

Therese Benedikte Iversen

radiol.seksjon

X

 

X

Helge Ulrichsen

Overlege

X

X

 

Karina Fredheim

avd.sykepl. med.avd

   

X

Turid Fossem (video)

rådgiver

X

 

X

Hans Petter Bergseth

rådgiver

   

X

Markus Rumpsfeld (video)

klinikksjef

X

X

 

Rolv Ole Lindsetmo(tlf/video)

avd overlege gastrokir.

 

X

X

Arthur Revhaug (video)

klinikksjef

 

X

X

Trond Ellingsen (tlf)

overlege kir.seksjon

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Linda Njarga, rådgiver/sykepleier- revisjonsleder
Elisabeth Arntzen, seniorrådgiver/lege - revisor
Grethe Ellingsen, fylkessykepleier - revisor
Evy Basso Moen, fagansvarlig/jurist - revisor