Helsetilsynet

Sammendrag

Ved dette tilsynet ble det undersøkt om foretaket gjennom systematisk styring, tilrettelegging og forbedring sikrer forsvarlige pasientforløp og at regelverket følges fra mottak av henvisning til oppstart behandling ved tykk- og endetarmskreft.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  1. Motta, registrere og videreformidle henvisning internt i virksomheten
  2. Vurdere henvisninger og prioritere start helsehjelp
  3. Utrede, diagnostisere og iverksette behandling

Avvik:

UNN HF, Tromsø sørger ikke for at håndtering av viderehenvisninger fra andre helseforetak er i tråd med regelverket.

Dato: 14.08.12.

Elisabeth Arntzen
revisjonsleder

Grethe Ellingsen
revisor

 

Evy Basso Moen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved UNN HF, Tromsø i perioden 07.03.12 - 14.08.12. Revisjonen inngår som en del av det landsomfattende tilsynet med spesialisthelsetjenesten i inneværende år.

Tilsynet er gjennomført av et team bestående av representanter for Fylkesmannen i Finnmark, Fylkesmannen i Nordland og Fylkesmannen i Troms.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN HF) er universitetssykehus for region Nord-Norge med et befolkningstall som utgjør ca. 500.000 personer og har sykehus i Tromsø, Harstad, Narvik og Longyearbyen. Helseforetaket ledes av administrerende direktør og er organisert i 14 klinikker med gjennomgående ledelse. Hovedkontoret ligger i Tromsø.

Ifølge organisasjonskartet er det administrerende direktør som er det første felles organisatoriske nivå for ansatte i ulike avdelinger som er involvert i håndtering av henvisninger, utredning og behandling av pasienter med tykk- og endetarmskreft.

Følgende funksjonsfordeling av kreftkirurgi ble vedtatt av Helse Nord RHF i desember 2010 og revidert i januar 2011: Helse Finnmark HF, klinikk Hammerfest, UNN HF, Harstad og Helgelandssykehuset HF, Mo i Rana og Sandnessjøen opererer kreft i tykktarm. Kreft i tykk­ og endetarm opereres ved Nordlandssykehuset HF, Bodø eller UNN HF, Tromsø.

Operative inngrep for kreft i tykk- og endetarm er fordelt mellom helseforetakene i Helse Nord. Det opptrer om lag 350 (tall fra 2010) nye tilfeller årlig med disse kreftsykdommene i regionen. UNN HF er det foretaket i regionen som behandler flest pasienter innen denne gruppen.

De områdene som tilsynet omfattet er:

  • Kirurgisk avdeling, herunder kirurgisk poliklinikk
  • Medisinsk seksjon, herunder medisinsk poliklinikk

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.03.12. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 22.05.12.

Journalgjennomgang av 16 journaler fra pasienter som er behandlet for tykk- eller endetarmskreft i løpet av det siste året.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 23.05.12.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen har undersøkt om foretaket gjennom systematisk styring håndterer henvisninger, herunder viderehenvisninger, samt utreder og starter behandling på en forsvarlig måte og i tråd med regelverket. Tilsynet er begrenset til tykk- og endetarmskreft.

Prosessen fra en henvisning er mottatt og fram til igangsatt behandling eller viderehenvisning, består av mange aktiviteter. Fylkesmannen har ved journalgjennomganger og intervjuer vurdert logistikken i pasientforløpene, med særlig vekt på pasienter som av ulike grunner ikke følger hovedløpet. Det gjelder for eksempel uavklarte forhold ved pasientens helsetilstand og/eller interne forhold i foretaket.

Det er kjent at det er fare for svikt i overganger mellom ulike enheter. Sentralt i dette tilsynet er tidsbruken fra henvisningen mottas til behandlingen starter, og hvordan henvisende og mottakende enheter sikrer aktivitetene ved viderehenvisninger.

I juni 2011 presenterte Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) forløpstider i kreftbehandlingen. Forløpstidene er ikke en pasientrettighet, men et eierkrav fra HOD til de fire regionale helseforetakene og beskriver når vurdering, utredning og behandling senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning.

Forløpstidenes variabler:

Vurdering av henvisning (5 virkedager): Tid fra henvisningen blir mottatt og til den er vurdert og frist for nødvendig helsehjelp er satt.

Oppstart av utredning (JO virkedager): Tid fra den første henvisningen blir mottatt og til oppstart av utredningen.

Oppstart behandling (20 virkedager): Tid fra den første henvisningen blir mottatt og til oppstart av behandling av sykdommen.

Målet er at 80 % av pasientene kommer innenfor forløpstidene på 5-10-20 dager.

Fra 24. juni 2011 ble forløpstidene tatt inn i Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer for ulike kreftformer.

Fylkesmannen har foretatt en begrenset kartlegging av forløpstider i kreftbehandlingen ved UNN HF Tromsø. Journaler for 16 pasienter med diagnosene tykk- eller endetarmskreft (ICD-10 koder C 18.0-18.9, C 19 og C 20) ble gjennomgått.

10 av journalene var viderehenvisninger uten ansiennitetsdato fra den første institusjonen: Forløpstidene kan dermed ikke telles for disse 10.

I 6 av journalene var pasientene vurdert innen 7 virkedager, det ble startet utredning innen 21 virkedager.

I 4 av journalene startet behandling innen 28 virkedager og i 2 journaler startet behandling innen henholdsvis 37 og 46 virkedager.

Gjennomgang av disse journalene gir ikke grunnlag for å konkludere med at utredning og behandling er uforsvarlig.

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

UNN HF, Tromsø sørger ikke for at håndtering av viderehenvisninger fra andre helseforetak er i tråd med regelverket.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjeneste § 3-2, jfr. § 2-2
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter § 2-2, jfr. § 2-1 b annet ledd
  • Forskrift om prioritering av helsetjenester § 4 første ledd og § 5
  • Forskrift om ventelisteregistrering § 3 og § 4
  • Internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Når en pasient viderehenvises fra andre helseforetak til kirurgisk klinikk for samme tilstand, foretas en ny rettighetsvurdering. Mottaksdato i kirurgisk klinikk settes som ny ansiennitetsdato for pasientforløpet. Pasientene informeres i brev fra kirurgisk klinikk om at det er foretatt en rettighetsvurdering og at det er gitt en ny juridisk frist. Funn i journaler og intervju bekrefter dette.
  • Ansiennitetsdato og rettighetsstatus etterspørres ikke når dette mangler imottatte viderehenvisninger. Virksomheten har dermed ikke oversikt over hele forløpet for disse pasientene.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Foretaket organiserer og tilrettelegger ikke virksomheten på en slik måte at personell som er involvert i håndtering av viderehenvisninger fra andre helseforetak har fått nødvendig opplæring og tilrettelegging til å kunne ivareta sine lovpålagte oppgaver.

Foretaket sørger heller ikke for at personellet har felles rutiner, som er i tråd med regelverket, når de registrerer ansiennitetsdato og rettighetsstatus i DIPS for viderehenviste pasienter fra andre helseforetak. Dette fører til ulik praksis i fastsettelse av frister, feil i forløpstidene og feil i ventelister og ventelisterapportering.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av l. desember 2000 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd
  • Forskrift av 7. juli 2000 om forskrift om ventelisteregistrering
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for helseforetaket og for sykehuset
  • Innholdsfortegnelse på kvalitets- og internkontrollsystemet
  • Henvisningsadministrering kirurgisk poliklinikk
  • Merkantil avdeling - postbehandling
  • Fordeling av elektroniske henvisninger
  • Rutiner for vevsprøver
  • Kirurgisk område - arbeidsflyt
  • Organisasjonskart og ansvarsområder
  • Oversikt over ansatte/vikarer som er involvert i håndtering og i utredning/diagnostisering av pasientgruppen
  • Diverse rutiner i forbindelse med gjennomføring av skopi

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Oversikt over siste avviksregistreringer
  • Prosedyre 09962/Mottak av henvisninger i Medisinsk kontortjeneste
  • Generelt informasjonsskriv til pasienter
  • Brev sendt til pasienter

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Troms:

  • Varsel om tilsyn i brev fra Fylkesmannen i Troms til UNN HF av 07.03.12
  • Oversendelse av dokumentasjon med følgebrev fra UNN HF - Tromsø til
  • Fylkesmannen i Troms i ekspedisjon av 16.04.12
  • Program for tilsyn med UNN HF- Tromsø i brev av 09.05.12 fra
  • Fylkesmannen i Troms til UNN HF- Tromsø ved rådgiver Turid Fossem

9. Deltakere ved tilsynet

 

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Jan-Magnus Kvamme

overlege

X

X

X

Arthur Revhaug

klinikksjef

X

X

 

Jon Florholmen

seksjonsoverlege

X

X

X

Bente H Mathisen

helsesekretær

X

X

X

Kirsti Fosland

avd. sykepleier

X

 

X

Gro Jensen

oversykepleier

X

X

X

Tove Skjellbakken

avd. leder

X

 

X

Markus Rumpsfeld -

klinikksjef

X

pr tlf

 

Cecilie Hansen

helsesekretær

X

X

X

Karina Teisnes

fagkonsulent

X

X

X

Øivind Irtun

overlege

 

X

X

Jørn Kjæve

overlege

 

X

 

Rolv-Ole Lindsetmo

avd.leder

 

pr tlf

X

Turid Fossem

rådgiver

X

 

X

Trude Grønlund

     

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Elisabeth Arntzen, seniorrådgiver/lege - revisjonsleder

Grethe Ellingsen, fylkessykepleier - revisor

Evy Basso Moen, fagansvarlig/jurist - revisor