Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet undersøkelse av:

Kommunens styringssystem for å sikre oppmerksomhet på, og etterlevelse av, helsepersonells opplysningsplikt til barneverntjenesten med fokus på

  • bekymringsfasen
  • vurderingsfasen
  • meldefasen

I alle fasene skal helsepersonell ha kjennskap til krav i regelverket inkl. retningslinjer og rutiner på området, og krav til dokumentasjon av vurderinger og gjennomføring i de ulike fasene.

Revisjonen omfattet helsepersonell innen legetjenesten (legekontor/legevakt) og helsesøstertjenesten.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik

Balsfjord kommune har ikke et system som sikrer at helsepersonell etterlever opplysningsplikten til barneverntjenesten.

Dato: 13.05.2013

Tone Indergaard
revisjonsleder

Svein Steinert
revisor

 

Maria Eidhammer
revisor

 

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Balsfjord kommune i perioden 04.02.2013 - 15.05.2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet med selvvalgt tema i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse av om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Balsfjord kommune har vel 5500 innbyggere, og mange innbyggere har til dels store avstander til kommunesenteret. Den øverste administrative ledelsen består av rådmann og to kommunalsjefer. Kommunalsjefen med ansvar for helse og omsorg har sju enhetsledere under seg. Legetjenesten og helsesøstertjenesten er plassert i enheten helse- og barneverntjenestene. På tidspunktet for tilsynet var en del oppgaver overført fra enhetslederen for helse- og barnevern tjenestene til kommunalsjefen.

Balsfjord kommune har to legekontor, et i kommunesenteret Storsteinnes med fem legestillinger og en tumuslege, og et kontor i Meistervik med en legestilling og en tumuslege. Kommuneoverlegen er en av de fem legene på Storsteinnes. Ansvaret for den daglige driften av legekontorene og legevakten ivaretas av en annen lege enn kommuneoverlegen. Balsfjord kommune driver sin legevakt uten samarbeid med andre kommuner. Det er ikke ansatt annet helsepersonell ved legevakten. Kommunen har fast avtale med flere vikarleger som dekker en del av helgevaktene.

Helsesøstertjenesten består av tre helsesøstre. Den ledende helsesøsteren har også ansvar for praktisk arbeid ved helsestasjonen i Meistervik og i skolehe!setjenesten. De to andre helsesøstrene utfører sitt arbeid ved helsestasjonen på Storsteinnes og i skolehelsetjenesten.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 04.02.2013.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble holdt 03.04.2013.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble holdt 04.04.2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet er å undersøke om kommunen gjennom sin internkontroll sikrer oppmerksomhet på, og etterlevelse av, helsepersonells opplysningsplikt til barnevemtjenesten med fokus på

  • bekymringsfasen
  • vurderingsfasen
  • meldefasen

lalle fasene skal helsepersonell ha kjennskap til krav i regelverket inkl. retningslinjer og rutiner på området, og krav til dokumentasjon av vurderinger og gjennomføring i de ulike fasene.

Revisjonen omfattet helsepersonell innen legetjenesten (legekontor/legevakt) og helsesøstertjenesten.

5. Funn

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Balsfjord kommune bar ikke et system som sikrer at helsepersonell etterlever opplysningsplikten til barneverntjenesten.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. helsepersonelloven §§ 16, 33 og 40, og internkontrollforskriften § 4.

Kommentar:

Det framgår av helselovgivningen at kommunen skal gi forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Forsvarlighetskravet innbefatter at kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at helse- og omsorgstjenesten og helsepersonell blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Videre framgår det at helsepersonell skal være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barneverntjenestens side, og skal gi opplysninger til barnevernet når vilkårene for dette er til stede. Helsepersonell har plikt til å føre journal som skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten, samt opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Gjennom sin internkontroll skal kommunen ha systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det går ikke klart fram av tilsendt informasjon og intervjuer hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.
  • Helsetjenesten har ikke et oppdatert kvalitetssystem, og ikke et fungerende system for melding og håndtering av avvik med tanke på å forebygge svikt.
  • Helsetjenesten har ikke skriftlige prosedyrer for hvordan opplysningsplikten til barneverntjenesten skal etterleves.
  • Det er ikke utarbeidet felles faglige kriterier for å identifisere forhold som kan gi grunnlag for melding til barneverntjenesten.
  • Helsepersonells opplysningsplikt til barneverntjenesten har ikke vært inkludert i opplæring av nyansatte, for eksempel turnusleger.
  • Det framkom i intervju at leger ikke alltid dokumenterer relevante observasjoner og vurderinger i bekymringsfasen.
  • I to av ni framlagte pasientjournaler ved akutt skade hos barn var beskrivelsen så knapp at det var vanskelig å vurdere skadeårsak.
  • Tverrfaglig ressursgruppe har bestått av representanter fra barneverntjenesten, helsesøstertjenesten, psykisk helse og rehabilitering, PPT og politi. Det er nylig besluttet at kommuneoverlegen skal delta, men dette er ikke allment kjent blant ansatte i helsetjenesten.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunene har en lovfestet plikt til å ha styring og kontroll med sine helse- og omsorgstjenester. I dette inngår blant annet å ha oversikt over områder med fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Formålet med en systematisk analyse av risiko for svikt er å iverksette nødvendige tiltak for å kunne rette opp og forebygge svikt/overtredelse av helselovgivningen. Det er et lederansvar å sørge for at arbeidet med internkontroll blir strukturert og organisert på en hensiktsmessig måte på alle nivåer i kommunen. Lege- og helsesøstertjenesten i Balsfjord kommune har ikke et oppdatert kvalitetssystem og fungerende system for avvikshåndtering som ledd i kvalitetsforbedring. Kommunens ledelse har imidlertid nylig besluttet å innføre systemet Kvalitetslosen.

 

7. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 nr. 15om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov 24. juni 2011 nr. 30om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Helsenettverket (organisasjonskart)
  • Oversikt over aktuelle ansatte
  • Notat: Momenter fra legetjenesten
  • Om turnustjeneste
  • Tverrfaglig ressursgruppe - brosjyre
  • Handlingsplan: Sammen mot vold 2013-2016
  • Tiltaksplan ved mistanke om seksuelle overgrep overfor funksjonshemmede i Balsfjord kommune
  • Instruks for helsestasjons- og skolehelsetjenesten i Balsfjord
  • Notat: Hva gjør helsesøstertjenesten i Balsfjord når det er bekymring for et barn?
  • Innholdsfortegnelse for kvalitetssystem og deler av innholdet
  • Kopi av melding til barnevernet/pasientjournal for 6 barn fra helsesøstertjenesten
  • Kopi av melding til barnevernet/pasientjournal for 3 barn fra legetjenesten

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Pasientjournaler fra legekontor/legevakt:
  • Alle pasienter under 2 år med hodeskader etter april 201O
  • Alle pasienter under 2 år med bruddskader etter april201 O
  • Alle pasienter under 7 år kommet med bløtdelsskader og/eller bruddskader og/eller hodeskader to eller flere ganger i løpet av de siste 12 måneder
  • Det ble lagt fram 9 journaler.
  • Tilfeldig utvalg på 10 av 62 helsestasjonsjournaler for barn født i 2005
  • Referat fra personalmøter (legekontoret) 31.01.13 og 24.02. 13, og referat fra legemøte 24.01.13.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel fra Fylkesmannen i Troms datert 04.02.2013
  • Dokumentasjon fra virksomheten mottatt 06.03.2013
  • Program fra Fylkesmannen i Troms datert 11.03.2013

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Idar Lettrem

kommuneoverlege

X

X

X

Lisa Friborg

ledende helsesøster

X

X

X

Hans Olav Eriksen

fastlege

X

X

 

Audun Pedersen

fastlege

X

X

 

Ann Solveig Skogvang

helsesøster

X

X

X

Nina Joharmessen

helsesøster

X

X

X

Mariell Thomassen

fastlege

X

X

X

Gerd Løvli

helsesekretær

X

X

X

Thomas Moss

turnuslege

X

X

X

Karin Friborg Berger

kommunalsjef

X

X

X

Ruth Johanne Lundvoll

jordmor

X

 

X

Heidi Dørum

helsesekretær

   

X

Ann-Kirsti Vangen

helsesekretær

   

X

Thea Pedersen

fastlege

   

X

Petr Kalinichenko

fastlege

   

X

Hogne Eidissen

rådmann

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Tone Indergaard, ass. fylkeslege- revisjonsleder
Svein Steinert, fylkeslege - revisor
Maria Eidharnmer, rådgiver/jurist- revisor