Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet undersøkelse av:

Virksomhetens styringssystem for å sikre oppmerksomhet på, og etterlevelse av, helsepersonells opplysningsplikt til barneverntjenesten med fokus på

  • bekymringsfasen
  • vurderingsfasen
  • meldefasen

I alle fasene skal helsepersonell ha kjennskap til krav i regelverket inkl. retningslinjer og rutiner på området, og krav til dokumentasjon av vurderinger og gjennomføring av de ulike fasene.   

Det ble ikke funnet grunnlag for å påpeke avvik.

Det ble gitt en merknad.

Merknad: 

Lenvik kommune har et forbedringspotensial når det gjelder å registrere meldinger fra Finnsnes interkommunale legevakt til barneverntjenesten, og å gjøre registreringer i barneverntjenesten tilgjengelig for legevakten, som ledd i kvalitetsforbedring.

Dato: 12.06.2013

Tone Indergaard
revisjonsleder

Svein Steinert
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Finnsnes interkommunale legevakt i perioden 18.02.2013 – 12.06.2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet med selvvalgt tema i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lenvik kommune ligger i Midt-Troms og har ca. 11000 innbyggere. Kommunesenteret Finnsnes ligger på fastlandet. Kommunen dekker også deler av Senja som har broforbindelse til fastlandet. Kommunens administrasjon er bygd opp rundt to nivåer. Strategisk ledelse består av rådmannen, tre kommunalsjefer, økonomisjef, personal- og utviklingssjef og informasjonssjef. Nivå to består av virksomheter og støtte-/stabsfunksjoner. Kommunalsjef for helse- og omsorg har 7 virksomheter under seg. Virksomheten Helse og rehabilitering innbefatter legetjeneste og legevakt i tillegg til fysioterapitjeneste, helsesøstertjeneste og psykososialt kriseteam.

Fra 01.09.2009 har Senjakommunene Berg, Torsken og Tranøy inngått samarbeid med Lenvik kommune om allmennlegetjeneste og samfunnsmedisinske tjenester, Senjalegen, med to hovedkontor og flere distriktskontor.

Finnsnes interkommunale legevakt har eksistert siden 01.10.2004 og dekker i tillegg til disse fire kommunene, også Sørreisa og Dyrøy, til sammen ca.19 000 innbyggere. Etter kl. 15.30 og alle helge-/høytidsdager skal behovet for øyeblikkelig legehjelp i dette området dekkes av den interkommunale legevakten. I tillegg er den daglegevakt for Lenvik fastland. Legevakten ledes administrativt av fagleder, som er spesialsykepleier. Kommuneoverlegen er også medisinskfaglig ansvarlig lege for legevakten. Det er ansatt 15-16 sykepleiere på legevakten, i varierende stillingsstørrelse. Mange har videreutdanning i akuttsykepleie. Det er 1 sykepleier på vakt om natten fra kl. 23, ellers er det 2. Vel 20 leger deltar i legevakten – dette inkluderer fastleger, turnusleger og vikarer.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 18.02.2013.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble holdt 25.04.2013.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble holdt 26.04.2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet er å undersøke om kommunen gjennom sin internkontroll sikrer oppmerksomhet på, og etterlevelse av, helsepersonells opplysningsplikt til barneverntjenesten med fokus på

  • bekymringsfasen
  • vurderingsfasen
  • meldefasen

I alle fasene skal helsepersonell ha kjennskap til krav i regelverket inkl. retningslinjer og rutiner på området, og krav til dokumentasjon av vurderinger og gjennomføring i de ulike fasene.

Revisjonen omfattet helsepersonell ved Finnsnes interkommunale legevakt.

 

5. Funn

Det ble ikke funnet grunnlag for å påpeke avvik. Det ble gitt en merknad.

Merknad:

Lenvik kommune har et forbedringspotensial når det gjelder å registrere meldeaktivitet fra Finnsnes interkommunale legevakt til barneverntjenesten, og å gjøre registreringer i barneverntjenesten tilgjengelig for legevakten, som ledd i kvalitetsforbedring.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • I intervjuer framgikk det at legevaktens journalsystem ikke gir mulighet for å hente ut opplysninger om meldeaktivitet til barneverntjenesten.
  • I intervjuer med virksomhetsleder og kommunalsjef framkom det at kommuneledelsen ikke har detaljert oversikt over meldeaktiviteten til barneverntjenesten, som kan brukes i kvalitetsutvikling innenfor flere virksomhetsområder i kommunen(e).

Tilsynet har for øvrig merket seg:

  • Det går klart fram av tilsendt informasjon og intervjuer hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.
  • Finnsnes interkommunale legevakt har et oppdatert kvalitetssystem og et fungerende system for melding og håndtering av avvik med tanke på å forebygge svikt.
  • Det foreligger skriftlig rutine for bekymringsmelding til barnevernet.
  • Det foreligger skriftlig rutine for ivaretakelse av mindreårige barn som pårørende.
  • Det foreligger rutiner for opplæring av nyansatte sykepleiere og leger ved legevakten som inkluderer fokus på etablerte prosedyrer.
  • Det framgår av intervjuene at det foreligger praksis for drøfting av faglige problemstillinger mellom sykepleiere og leger. Dette gjelder også for bekymringsmelding til barneverntjenesten.
  • Det sendes rutinemessig kopi av journalnotat fra legevakten til fastlege.
  • Gjennomgang av journalnotater dokumenterer at helsepersonell ved legevakten har oppmerksomhet på opplysningsplikten, og melder til barneverntjenesten.

6. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for virksomhet helse- og rehabiliteringstjenester i Lenvik
  • Oversikt over ansatte ved Finnsnes interkommunale legevakt
  • Individuell avtale om allmennpraksis i fastlegeordning for selvstendig næringsdrivende
  • Stillingsbeskrivelse for sykepleier ved Senjalegen
  • Stillingsbeskrivelse for fagleder i Senjalegen
  • Rutine for bekymringsmelding til barnevernet
  • Rutine/prosedyre for ivaretakelse av mindreårige barn som pårørende etter Helsepersonelloven § 10a med vedlegg
  • Finnsnes interkommunale legevakt: Opplæring/oppdatering
  • Kvalitetshåndbok A Administrative rutiner – innholdsfortegnelse
  • Kvalitetshåndbok faglige rutiner – innholdsfortegnelse
  • Personalhåndbok - innholdsfortegnelse
  • Opplæring av nye leger, Finnsnes interkommunale legevakt

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Referater for 2013 fra lederteammøter for legetjenesten m/virksomhetsleder, fagledere, kommuneoverlege/ass. kommuneoverlege
  • Akuttjournal Finnsnes interkommunale legevakt
  • Skjema for registrering av avvik
  • Rutine for opplæring/oppdatering av leger på interkommunal legevakt
  • Helse – og rehabiliteringstjenesten i Lenvik kommune
    • Om tjenestene
    • Utviklingsmål 2013 – 2016
    • Styringskort
    • Nøkkeltall
    • Årsverksutvikling 2011 - 12012
  • Tilbakemelding til offentlig melder fra barnevernet
  • Det var bedt om pasientjournaler etter disse spesifikasjonene:
    • Alle pasienter under 2 år med hodeskader etter april 2010
    • Alle pasienter under 2 år med bruddskader etter april 2010
    • Alle pasienter under 2 år med brannskader etter april 2010
    • Alle pasienter under 7 år kommet med bløtdelsskader og/eller brannskader og/eller bruddskader og/eller hodeskader to eller flere ganger i løpet av de siste 12 måneder
    • Alle voksne med omsorgsansvar for barn som har oppsøkt legevakt med alvorlig rusrelatert sykdom/skade i løpet av de siste 12 måneder
    • Alle voksne med omsorgsansvar for barn som har oppsøkt legevakt med alvorlig psykisk lidelse i løpet av de siste 12 måneder
    • Alle kvinner med omsorgsansvar for barn som har oppsøkt legevakt på grunn av skader forårsaket av vold i løpet av de siste 12 måneder.
  • Det var ikke journaler innenfor alle grupperingene.
  • Det ble gjennomgått journalnotater for 30 pasienter.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel fra Fylkesmannen i Troms datert 18.02.2013
  • Dokumentasjon fra virksomheten mottatt 14.03.2013
  • Program fra Fylkesmannen i Troms datert 05.04.2013
  • Dokumentasjon fra virksomheten mottatt pr. e-post 18.04.2013

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Evy Nordby

virksomhetsleder

x

x

x

Marit Storli

fagleder/spes.sykepleier

x

x

x

Aslak Hovda Lien

kommuneoverlege/ legevaktslege

x

x

x

Ranil Roche

fastlege/legevaktslege

x

x

 

Jorunn Nygaard

fastlege/legevaktslege

 

x

 

Isabell Kling

spes.sykepleier

x

x

x

Aleksandra Hejzlar

fastlege/legevaktslege

x

x

x

Sveinung Ekse

fastlege/legevaktslege

 

x

 

Nina Selander

sykepleier

x

x

x

Ellen Hager

turnuslege/legevaktslege

x

x

 

Helen Marie Henriksen

kommunalsjef

x

x

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Tone Indergaard, ass. fylkeslege – revisjonsleder

Svein Steinert, fylkeslege – revisor

Maria Eidhammer, rådgiver/jurist – revisor