Helsetilsynet

Sammendrag

Som en del av landsomfattende tilsyn med psykisk helsevern for barn og unge er det gjennomført tilsyn ved UNN HF, Senter for psykisk helse, BUP Sør-Troms i perioden 11.2.2013 - 13.1.2014. Tilsynet ble utført av et regionalt team med deltakere fra fylkesmennene iFinnmark, Troms og Nordland. Denne rapporten beskriver avviket som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Mottak og vurdering av henvisninger

  • Utredning og diagnostisering
  • Behandling
  • Avslutning og oppfølging av behandling

Det ble påpekt ett avvik ved systemrevisjonen:

UNN HF sørger ikke for at diagnostisering av kliniske tilstander hos barn og unge som trenger helsehjelp fra BUP Sør-Troms er basert på en systematisk og tverrfaglig utredning.

Dato: 13.01.2014

Geir Åge Bendiksen
revisjonsleder

Evy M. Basso
revisor



 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved UNN HF, Senter for psykisk helse, BUP Sør-Troms iperioden 11.2.2013 - 13.1.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN HF) er universitetssykehus for region Nord­ Norge med et befolkningstall som utgjør ca. 500.000 personer og har sykehus i Tromsø, Harstad, Narvik og Longyearbyen. Helseforetaket ledes av administrerende direktør og er organisert i 11 klinikker med gjennomgående ledelse.

Psykisk helsevern for barn og unge er organisert i to klinikker: Barne- og ungdomsklinikken og Allmennpsykiatrisk klinikk.

Allmennpsykiatrisk klinikk består av fem barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker. Disse er organisert inn under to avdelinger og fire senter for psykisk helse.

Allmennpsykiatrisk klinikk ledes av klinikksjef underlagt administrerende direktør. Avdeling Sør er en avdeling i Allmennpsykiatrisk klinikk ledet av avdelingsleder. Senter for psykisk helse Sør-Troms, som er en seksjon innenfor Avdeling Sør i Allmennpsykiatrisk klinikk, består av Voksenpsykiatrisk poliklinikk, Ambulant team, Barne­ og ungdomspsykiatrisk poliklinikk og Døgnenhet. Virksomheten ledes av seksjonsleder.

BUP Sør-Troms ledes av enhetsleder underlagt seksjonsleder.

Opptaksområdet består av Kvæfjord kommune, Skånland kommune, Ibestad kommune og Harstad kommune med til sammen 6811 barn og unge mellom 0-17 år. I tillegg kommer barn av studenter som er folkeregistrert i andre kommuner, men bor i Harstad.

BUP Sør-Troms Harstad har 12 stillingshjemler. Under tilsynsbesøket i oktober var 9,5 stillinger besatt. I behandlingsteamet er 1 legespesialist i barne- og ungdomspsykiatri i 30% stilling, lege i spesialisering i 20% stilling, 2 psykologspesialister, 2 kliniske pedagoger, 1 pedagog, 2 kliniske sosionomer, 1 psykolog og 1 klinisk vernepleier/miljøterapeut.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

  • Revisjonsvarsel ble utsendt 11.02.2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kap. 8 Dokumentunderlag.
  • Åpningsmøte ble avholdt 29.10.2013.
  • 11 personer ble intervjuet.
  • Sluttmøte ble avholdt 31.10.2013. Da det i sluttmøtet ble gitt en orientering om funn i de seks egenvurderingsskjema UNN HF hadde levert, deltok det representer fra BUP Tromsø, BUP Sjøvegan, BUP Silsand, BUP Storslett, BUP Sør-Troms og BUP Ofoten via telestudio.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om spesialisthelsetjenesten gjennom systematisk styring og ledelse sikrer barn og unge forsvarlig psykisk helsevern. Barn og unge omfatter i denne sammenhengen hovedsakelig aldersgruppen 0 til 18 år. Etter 18 år er det mulighet for videre behandling frem til 23 år, eller for overføring til psykisk helsevern for voksne.

Tilsynet omfatter helseforetakenes polikliniske virksomhet.

Tilsynets hovedmålsetting var å undersøke om helseforetaket sørger for at pasientforløpet i disse tjenestene er preget av:

  • God fremdrift og kontinuitet
  • God kvalitet i arbeidet inkludert samhandling med både pasient, foresatte og førstelinjetjenesten samt eventuelt skole/PPT og barnevern

Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som alle inngikk i tilsynet:

  • Mottak og vurdering av henvisninger
  • Utredning og diagnostisering
  • Behandling
  • Avslutning og oppfølging av behandling

God behandling er helt avhengig av korrekte diagnoser basert på gode henvisninger og gode utredninger. Derfor var dette tilsynet innrettet med hovedfokus på oppstartsfasene i pasientforløpet og i mindre grad mot selve behandlingen og avslutningsfasen.

For å kunne bedømme om pasientforløpene er forsvarlige, ble det valgt ut journaler fra følgende to pasientgrupper:

  • Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD
  • Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon

Disse to pasientgruppene representerer de hyppigste henvisningsgrunnene til barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, de er godt representert i alle landets poliklinikker og de gir også bra treffsikkerhet i forhold til selvmordsrisiko og rusproblematikk som inngår som terna i tilsynet.

5. Funn

Avvik:

UNN HF sørger ikke for at diagnostisering av kliniske tilstander hos barn og unge som trenger helsehjelp fra BUP Sør-Troms er basert på en systematisk og tverrfaglig utredning.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2 og Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Virksomheten har utarbeidet skriftlige rutiner for utiedningsplaner, i tråd med faglige anbefalinger. Disse rutinene følges bare unntaksvis.
    - Det foreligger få utredningsplaner og lite skriftlig informasjon i gjennomgåtte journaler om hvilken utredning som planlegges, hvordan den skal gjøres, hvem som skal delta, og når utredningen er planlagt gjennomført.
  • BUP Sør-Troms har egne prosedyrer i tråd med faglige retningslinjer for bruk av det multiaksiale diagnosesystemet. Prosedyren følges bare unntaksvis.
    - Det foreligger bare unntaksvis diagnostiske konklusjoner etter alle seks akser i pasientjournalene. Det er ikke faglig begrunnet hvorfor noen av aksene ikke er vurdert/konkludert.
  • Det foreligger rutiner for kartlegging av rusmiddelbruk hos pasienter over 12 år via kartleggingsverktøyet DAWBA. Kartleggingen og eventuell vurdering og oppfølging er ikke dokumentert i fle1iallet av pasientjournalene.
  • Barn og unge henvist på gunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD blir ikke kartlagt for selvmordsfare som en del av den faste kartleggingen.
  • Ledelsen har ikke etablert rapporterings- eller kontrollrutiner for hvordan overnevnte rutiner og prosedyrer etterleves og leder til god praksis.
  • BUP har skriftlige rutiner for utarbeidelse av behandlingsplaner i samarbeid med pasient/foresatte. Behandlingsplaner som er i tråd med faglige anbefalinger gjenfinnes i liten grad i journal.

Kommentar:

For å ivareta hensynet til at hams symptomer og problemer må ses i sammenheng med deres miljø er det innen psykisk helsevern for barn og unge som hovedregel nødvendig å foreta en systematisk og tverrfaglig utredning og diagnostisering. I tråd med føringene i det multiaksiale klassifikasjonssystemet for barne- og ungdomspsykiatriske tilstander, jf.

Helsedirektoratets veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge samt Helsedirektoratets beskrivelse av indikatoren for "registrering av hovedtilstand psykisk helsevern barn og unge" (N-024), skal barne- og ungdomspsykiatriske tilstander utredes og diagnostiseres (kodes) på følgende 6 områder:

  1. Klinisk psykiatrisk syndrom
  2. Spesifikke utviklingsforstyrrelser
  3. Psykisk utviklingshemming/intelligensnivå
  4. Somatiske tilstander
  5. Avvikende psykososiale tilstander
  6. Global vurdering av funksjonsnivå

Tverrfaglig og tilstrekkelig bred utredning er nødvendig for å danne et godt grunnlag for forsvarlig behandling. Utredning med konklusjoner på alle 6 områder skal derfor normalt gjenfinnes i journalen.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helseforetakets ledelse skal gjennom styring sørge for at sykehuset drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter og sikre forsvarlig drift. Dette innebærer blant annet at virksomheten har plikt til å planlegge, gjeilnomføre, evaluere og eventuell korrigere virksomheten slik at den er i samsvar med krav i lov og forskrift.

Det er et ledelsesansvar å etterspørre arbeidet med internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring. Sykehusets ledelse må ha innsikt i hva som fungerer bra og hva som må forbedres. Ledelsen er også ansvarlig for å iverksette tiltak når det er behov for det. Rettetiltakene må også kontrolleres med tanke på om de har ønsket effekt, altså om tiltakene faktisk medfører en forbedring av praksis.

Tilsynets funn viser at interne rutiner og prosedyrer ikke følges fullt ut og derfor ikke er styrende for en planmessig og systematisk utredning. Tid fra første konsultasjon til fullstendig diagnose er satt, kan være en indikator for om utredningen skjer på en planlagt og systematisk måte. Journalgjennomgangen viser at det ikke konkluderes langs alle akser. Utredning og diagnostisering blir dermed ikke kvalitetssikret, og det blir vanskelig for ledelsen å følge med på om diagnosen blir satt innen forsvarlig tid/egen målsetting på 10-12 uker.

Virksomheten har gjennom egenvurderingen som ble gjennomført i forkant av tilsynet avdekket tilsvarende mangler. Enkelte korrigerende tiltak i form av oppdatering av interne rutiner er iverksatt av enhetsleder i etterkant av dette. Andre styringstiltak fra ledelsen på ulike organisatoriske nivåer helseforetakets ansvarslinje er ikke iverksatt.

Det er møtepunkter mellom behandlere og ledelsen, og ledermøter videre oppover i styringslinjen. Om rutiner og prosedyrer og målsetninger etterleves og leder til god praksis er ikke et fast tema på disse møtene, og det er opp til den enkelte behandler hvorvidt arbeidet i enkeltsaker blir kvalitetssikret på fagmøtene.

Når det ikke er etablert rapporterings- eller kontrollrutiner for hvordan rutiner, prosedyrer og målsetninger etterleves, medfører det en fare for at svikt i utredningsarbeidet ikke blir avdekket i fremtiden, og følgelig at effektive korrigerende tiltak ikke blir iverksatt.

Barn og unge med rett til nødvendig helsehjelp fra psykisk helsevern er en svært sårbar pasientgruppe. Utredningsplanen og det multiaksiale diagnosesystemet er verktøy for å sikre en systematisk, planmessig og tverrfaglig utredning. Når det ikke konkluderes langs de ulike aksene, kan infonnasjonsgrunnlaget for å se barns symptomer og problemer i sammenheng med deres miljø bli mangelfullt. Dette har konsekvenser for kvaliteten på utredningen og valg av videre behandlings- og oppfølgingstiltak og kan medføre at barn og unge ikke får nødvendig/forsvarlig helsehjelp i rett tid.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 1. desember 2000 nr 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr 12 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

  • Informasjon i forbindelse med tilsyn PHBU 2013
  • Organisering i UNN
  • m / organisasjonskart for UNN HF og Senter for Psykisk helse Sør-Troms og oversikt over ansatte ved BUP Sør-Troms
  • Ledere i Allmennpsykiatrisk
  • Stillingsbeskrivelse avd leder Avdeling Sør
  • Funksjonsbeskrivelse seksjonslederfunksjon ved Senter for Psyk. helse Sør-Troms
  • Prosedyre for utredning og behandlingsforløp ved mistanke om AD/HD
  • Rutiner for utredning og behandling av depresjon
  • Rutiner for pasientforløp ved BUP Sør-Troms
  • Avviksbehandling UNN
  • Prosedyre for varsling av kritikkverdige forhold
  • Samhandlingsavvik
  • Prosedyre for melding til barnevernet ved Allmennpsyk. Klinikk
  • Prosedyre for oppfølging av venteliste
  • Transport av psykisk syke
  • Prosedyre for etablering og styring av revisjonsprogram UNN
  • Styringsdokumenter og planer i UNN
  • Handlingsplan for PHBU i UNN
  • Oppdragsdokument 2013 for Helse Nord RHF til HF
  • Årsrapport BUP 2012

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 10 pasientjournaler til barn og ungdom mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro, utagerende adferd og mistanke om ADHD
  • 11 pasientjournaler til barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon
  • Til sammen 10 pasientjournaler fra begge pasientgrupper henvist etter 15.09.13
  • 11 pasientjournaler der henvendelsen ble returnert eller avvist

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn av 11.02.2013
  • E-post fra UNN HF om kontaktpersoner i foretaket og iBUP Sør-Tromsø
  • Brev om oppsummering av egenvurderingsskjema av 28.08.2013
  • Diverse e-poster og telefonsamtaler mellom BUP Sør-Troms og Fylkesmannen.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Juliane Faksvåg

Behandler/pedagog

X

   

Ragnhild Aagaard Nilsen

Behandler/klinisk sosionom

X

X

X

Vorin Brox Eilertsen

Behandler/klinisk vernepleier

X

X

X

Tove Schjelderup

Behandler/klinisk pedagog

X

X

X

Turid Fossem

Rådgiver Fag- og forskning

X

 

X

Annlaug Jensen

Klinisk sosionom

X

 

X

Sigrid Kviteberg

Konsulent

X

   

Kristine O. Andreassen

Barnevernsped. Student

X

 

X

Miriam Grace Lukwago

Psykologspesialist

X

X

X

Anne Kristiansen

Student/psyk.helsearb.)Høgs kolen i Harstad

X

 

X

Kirsti Hind

Sekretær

X

X

X

Toril Ida Aandal

Klinisk pedagog/fam. ter.

X

X

X

Anita M. Vaskinn

Enhetsleder/psyk.spes.

X

X

X

May-Berit Jensen

Psykolog

X

X

X

Harald Åsheim

Overlege

 

X

 

Magnus P. Hald

Klinikksjef

 

X

X

Jøm Grønvold

Enhetsleder

 

X

X

Didrik Kilvær

Avd. leder

 

telematikk

telematikk

Line Mikalsen

Klinisk pedagog, BUP Ofoten

   

X

Hemik Johansen

Enhetsleder BUP Ofoten

   

X

På sluttmøtet via telematikk deltok:

Dag Bjørstad Seksjonsleder SPH Midt-Troms, Enhetsleder BUP Sjøvegan og Klinikkrådgiver Allmennpsykiatrisk klinikk
Håkon Brønbo Avd.leder BUPA
Lene Danielsen Seksjonsleder BUP Tromsø - i permisjon
Elin Gullhav Klinikkleder BUK
Børge Mathiassen Psykologspesialist BUP Tromsø
Yngvild Arnesen Vikar seksjonsleder BUP Tromsø
Vemund Myrbakk Fagrådgiver avd. Sør, Allmennpsykiatrisk klinikk
Ann-Berit Nygård Enhetsleder BUP Silsand

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Geir Åge Bendiksen Fylkesmannen i Finnmark, revisjonsleder
Evy M. Basso Fylkesmannen iTroms, revisor
Fred Muller Fylkesmannen i Nordland, revisor