Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen skal for 2016, undersøke den kommunale barneverntjenesten sitt arbeid med håndtering av meldinger og tilbakemelding til melder etter at melding er mottatt, og etter at undersøkelse er gjennomført. Barnevernloven har som formål å sikre at barn og unge som trenger det får rett hjelp til rett tid. Kommunens barneverntjeneste skal avdekke omsorgssvikt og atferdsproblemer så tidlig at varige problemer kan unngås. Formålet med tilsynet er å undersøke om kommunen gjennom styringstiltak sikrer at deres håndtering av meldinger og tilbakemelding til melder utføres i tråd med krav gitt i lov og forskrift, jf. lov av 17. juli 1992 nr. 100 om barneverntjenester. Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Kommunens arbeid med meldinger til barneverntjenesten og tilbakemelding til melder, herunder:

  • at meldinger til barneverntjenesten vurderes forsvarlig
  • at plikten til å gi tilbakemelding til melder er ivaretatt på ulike trinn i saksprosessen

Resultatet av tilsynet:

Det ble avdekket 2 avvik ved dette tilsynet. De aktuelle lovkrav fremkommer senere i rapporten.

Avvik 1:

Lyngen kommune sikrer ikke at vurderinger som danner grunnlag for konklusjon av meldinger dokumenteres i den enkelte sak.

Avvik 2:

Lyngen kommune sikrer ikke at plikten til å gi tilbakemelding til offentlig melder etter avsluttet undersøkelse ivaretas.

Dato: 29.3.2016

Eva Angell
revisjonsleder

Janne Pedersen
revisor

 

Brita Stellander
revisor

 

 

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lyngen kommune i perioden 18.12.2015 – 29.3.2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av at landsomfattende tilsyn med kommunale barneverntjenester i 2016, initiert av Statens helsetilsyn. Tema for tilsynet er en videreføring av tema fra fjorårets landsomfattende tilsyn med den kommunale barneverntjenesten.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med den kommunale barneverntjenesten, jf. Lov om barneverntjenester § 2-3, tredje ledd.

Det er Statens helsetilsyn som har gitt føringer om tema og tilsynsmetode for Fylkesmannens tilsyn, jf. lov om barneverntjenester § 2-3b.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Barneverntjenesten i Lyngen kommune er en av 9 enheter som er i seksjon Helse, sosial og omsorg. Seksjonen ledes av sektorleder, som har rådmann som sin øverste leder. Sektorleder har personal og økonomiansvar, men barnevernleder har personalansvar for de som er ansatt i barneverntjenesten. Sektorleder har månedlig fellesmøte med enhetslederne. Det er ikke faste møter mellom barnevernleder, sektorleder og rådmann, men saker som krever avklaring i forhold til økonomi, personalsituasjon, mv. tas opp når det er behov for det. Lyngen kommune sitt ansvar og oppgaver etter barnevernloven § 2-1 er i sin helhet lagt til barnevernleder.

Barneverntjeneste består av 3 ansatte, inklusive barnevernleder. Kommunen fikk i 2011 tilført en 50 % stilling gjennom den statlige satsingen på kommunalt barnevern, men først i 2015 er denne stillingen gjort til fast stilling. Kommunen har videre styrket tjenesten med en 50 % stilling i 2015, slik at tjenesten når har tre faste 100 % stillinger inkl. barnevernlederstillingen. Tjenesten har det siste halvannet år hatt utfordringer knyttet til bemanningssituasjonen på grunn av sykemeldinger, vakanser og permisjoner. I perioden august 2014 og til oktober 2015 har det vært 4 ulike personer som har innehatt stillingen som barnevernleder.

Fylkesmannen har fått inntrykk av at barneverntjenesten, som i utgangspunktet består av 3 stillinger, fort blir sårbar ved sykemeldinger, vakanser og permisjoner. Dette blir ekstra sårbart når barnevernlederstillingen er en av stillingene som det har vært store utskiftninger i over en kort periode. Fylkesmannen er kjent med at det er et prosjektarbeid i gang mellom Lyngen kommune og to nabokommuner, hvor det skal ses nærmere på modell for en interkommunal barneverntjeneste.

Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.12.2015. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 15.2.2016.

Intervjuer
5 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket og ettersendt dokumentasjon, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt pr. telematikk 19.2.2016.

Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet følgende områder:

  • Forsvarlig håndtering av meldinger
  • Tilbakemelding til melder etter mottatt melding og etter gjennomført undersøkelse

Lovkravene utledes av følgende regelverk:

  • Barnevernloven § 1-4 om krav til forsvarlighet
  • Barnevernloven § 4-1 om barnets beste
  • Barnevernloven §§ 4-2 og 4-3 om meldinger og rett og plikt til å foreta undersøkelser
  • Barnevernloven § 6-7a om tilbakemelding til melder
  • Barnevernloven § 6-9 om frister og ileggelse av mulkt
  • Barnevernloven § 6-1 om anvendelse av forvaltningsloven
  • Barnevernloven § 2-1 krav om internkontroll
  • Internkontrollforskriften
  • Forvaltningsloven § 11 om veiledningsplikt
  • Forvaltningsloven § 11d om nedtegninger om opplysninger
  • FNs barnekonvensjon artikkel 3 om barnets beste og artikkel 13 om rett til å få og gi informasjon

Funn

Det ble gitt to avvik.

Avvik 1:
Lyngen kommune sikrer ikke at vurderinger som danner grunnlag for konklusjon av meldinger dokumenteres i den enkelte sak

Avvik fra følgende lovkrav:
Barnevernloven §§ 1-4, 2-1 og 4-1, forvaltningsloven §§ 11 og 11d, FNs barnekonvensjon artikkel 3 og artikkel 13, og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det dokumenteres ikke barnevernfaglige vurderinger i alle saker når meldingen vurderes.
  • I 20 saker (2014-2015) hvor melding var gått til undersøkelser manglet det dokumentasjon av vurderinger som danner grunnlag for konklusjon av meldingen i 19 av sakene.
  • Kommunen har ikke etablert et system for melding og håndtering av avvik som kan fange opp lovbrudd angående dokumentasjon av barnevernfaglige vurderinger knyttet til konklusjon av meldinger.
  • Avviket er ikke fanget opp og korrigert.

Kommentar:

Tjenester etter barnevernloven skal være forsvarlige. For å sikre at tjenester som ytes er forsvarlige, må barneverntjenesten dokumentere faglige vurderinger som ligger til grunn for beslutninger som tas. Det er viktig at barneverntjenesten har nedfelt det som kan ha betydning for videre utredning og tiltak. Skriftlig dokumentasjon vil også bidra til at partene kan ivareta sine rettigheter i saken. Det er ikke et krav om at dette skal skje ved systematiske nedtegnelser i en kronologisk journal, men kravet til god forvaltningsskikk tilsier at det skal være mulig å se i saksdokumentene hvilke faglige vurderinger som ligger til grunn for barneverntjenestens beslutninger.

Barneverntjenesten har plikt til å skaffe seg kunnskap om hvordan tjenestene virker for å kunne drive forbedringsarbeid, jf. internkontrollforskriften. For å ha mulighet til å skaffe informasjon om hvordan tjenestene virker, eventuelt hvor det svikter, må barneverntjenesten i praksis dokumentere arbeidet sitt. Dersom barneverntjenestens dokumentasjon er mangelfull, kan det i ettertid være vanskelig å finne ut hva som er gjort i saken.

Kommunen skal ha internkontroll for å sikre at den utfører oppgavene sine i samsvar med krav fastsatt i lov eller i medhold av lov. Kommunen må kunne gjøre rede for hvordan den oppfyller kravet til internkontroll. Internkontroll skal bidra til å forebygge svikt og uheldige hendelser, og bidra til at kommunen lærer av de feil som skjer slik at de ikke gjentas. Internkontroll handler om kontroll og intern styring av virksomheten. Det er også et verktøy for ledere for styring og utvikling av den daglige driften.

Kommunen må kunne beskrive og vise styringen, og effekten av denne. Den må kunne vise at ansvarsforhold er klare, at opplæringsbehov kartlegges og tiltak gjennomføres, at erfaring fra barn og foreldre innhentes og brukes i forbedringsarbeidet. Den må kunne vise at risikoområder og avvik vurderes, at nestenulykker fører til evaluering og at rutiner og prosedyrer utvikles, evalueres og iverksettes fortløpende. Disse styringsaktivitetene er kjernen i internkontrollarbeidet (internkontrollforskriften § 4 a-h.).

Avvik 2:
Lyngen kommune sikrer ikke at det blir gitt tilbakemelding til offentlig melder etter avsluttet undersøkelse.

Avvik fra følgende lovkrav:
Barnevernloven §§ 1-4, 2-1, 4-1, 6-1, 6-7a, forvaltningsloven §§ 11 og 11d, FNs barnekonvensjon artikkel 3 og artikkel 13, og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det ble i intervju opplyst at det ikke alltid i alle saker ble sendt tilbakemelding til melder etter avsluttet undersøkelse, men at det i noen saker ble det gitt muntlig tilbakemelding.
  • Av 20 saker (2014-2015) var det i 17 saker offentlig melder. I samtlige 17 saker forelå det ikke dokumentasjon på at offentlig melder var gitt informasjon om avsluttet undersøkelse.
  • Rutine for tilbakemelding til offentlig melder etter avsluttet undersøkelse sikrer ikke at det blir gjort og hvem som har ansvaret for at det blir gjort.
  • Kommunen har ikke et system som kontrollerer og fanger opp om det er sendt tilbakemelding til offentlig melder etter avsluttet undersøkelse.
  • Kommunen har ikke gjennomført vurdering av sårbare områder knyttet til tilbakemeldinger til melder.

Kommentar:

Denne plikten ble tatt inn i barnevernloven i 2009. Departementet la vekt på at manglende tilbakemelding til melder kan svekke tilliten til barnevernet. Barneverntjenesten er avhengig tillit og godt samarbeid for å løse sine oppgaver etter loven. Det skal også gis tilbakemelding til offentlig melder etter endt undersøkelse. Instanser som følger opp barnet i det daglige kan ha et reelt behov for å vite om, og hvordan barnet blir fulgt opp.

Vurdering av virksomhetens styringssystem

Ved tilsyn i barneverntjenesten, ble det avdekket svikt i kommunens styringssystem. Barnevernloven § 2-1 annet ledd pålegger kommunen en internkontrollplikt. Dette innebærer at kommunens ledelse skal sørge for å ha et styringssystem som gjør at de kan følge med på kvaliteten i de tjenestene barnevernet gir og hvorvidt barneverntjenesten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter. I dette tilsynet innebærer det at barneverntjenesten må sikre at håndtering av meldinger og tilbakemelding til melder, planlegges, utføres, kontrolleres og korrigeres ved behov. Saksbehandlingssystemet Familia som barneverntjenesten benytter, innehar en del verktøy for styring og kontroll med dette arbeidet. Barneverntjenesten benytter Familia i sitt arbeid, men har ikke brukt verktøyet fullt ut i alle saker ved tilbakemelding til melder etter avsluttet undersøkelse. Meldingsgjennomgangsskjema var heller ikke brukt gjennomgående i sakene. Det skal imidlertid påpekes at Fylkesmannen har forstått det slik at barnevernleder har startet arbeidet med å forbedre rutinene på områdene som har vært gjenstand for tilsyn, noe vi også har sett ved gjennomgang av de nyeste sakene.

Barneverntjenesten har ikke faste møter med sektorleder utover det månedlige møtet sammen med de øvrige 8 enhetslederne. Barnevernleder legger tjenestens rapporteringer til Fylkesmannen i e-phorte, og sektorleder har tilgang til mappen. Fylkesmannen har etter vårt tilsyn forstått det slik at sektorleder ikke har etterspurt denne informasjonen/ har tilgang på den.  Fylkesmannen har forstått det slik at det ikke er noen faste treffpunkt mellom de ulike nivåene (barnevernleder, sektorleder, rådmann) som sikrer informasjon om, og kontroll av, at kommunen utfører oppgavene sine i samsvar med krav fastsatt i lov eller i medhold av lov på barnevernområdet.

Fylkesmannen vil understreke at kommunen i utgangspunktet selv bestemmer hvilke prosedyrer og andre administrative tiltak som skal utarbeides i internkontrollen. Kommunen må konkret vurdere hva som er nødvendig og må i fremtiden ha et internkontrollsystem som fanger opp situasjoner/praksis som ikke er i samsvar med gjeldende lovkrav, samt bruke den erfaringen til regelmessig å gjennomgå og forbedre tjenesten.

Regelverk

  • Lov om barneverntjenester
  • Lov om behandlingsmåter i forvaltningssaker
  • FNs barnekonvensjon om barns rettigheter
  • Forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester

Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Internkontroll, systematisk helse, miljø og sikkerhetsarbeid (HMS), fellesbestemmelser for Lyngen kommune, inkl. organisasjonskart.
  • Beskrivelse av hvilke rutiner som gjelder ved mottak av meldinger, gjennomgang og tilbakemelding til melder, (brev av 18.1.2016).
  • Orientering om møtestruktur, (e-post av 25.1.2016)
  • Oversikt over ansatte i barneverntjenesten.
  • 5 henlagte meldinger fra 2015
  • 10 meldinger fra 2015 som er konkludert med undersøkelse og hvor undersøkelsen er avsluttet i 2015, samt 1 melding hvor undersøkelse er avsluttet i 2016.02.25 9 meldinger fra 2014 som er konkludert med undersøkelse og hvor undersøkelsen er avsluttet i 2015.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynsbesøket:

  • Arbeids- og delegeringsreglement (2010, revidert 2013)
  • 2 meldinger mottatt i 2016, hvor begge var konkludert med undersøkelse

Dokumentasjon som ble ettersendt etter tilsynsbesøket:

  • Meldingsgjennomgang av 1 melding fra oktober 2015, konkludert med undersøkelse, hvor undersøkelsen ble avsluttet i 2016.

I tillegg har Fylkesmannen mottatt og gjennomgått kommunens halvårsrapporteringer til BLD for 2014 og 2015, og kommunens kvartalsrapporteringer til BLD for 2014 og 2015.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • E-post av 9.12.2015 hvor dato for tilsynet ble avtalt
  • Varsel om tilsyn datert 18.12.2015
  • Kommunens brev med vedlegg av brev av 18.1.2016
  • E-post av 25.1.2016 med vedlagt interkontroll dokument (HMS)
  • E-post av 24.2.2016 hvor det redegjøres for at det pr. 2.2.2016, i alle undersøkelser som var avsluttet siste halvår 2015, er sendt tilbakemelding til offentlig melder.

Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Leif Egil Lintho

Rådmann

X

X

X

Kjellaug Grønvoll

Sektorleder

X

X

X

Tone Mortensen

Barnevernleder

X

X

X

Kine L. Engvoll

Barnevernkonsulent

X

X

X

Gunn S. Letto

Barnevernkonsulent

X

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Janne Pedersen (seniorrådgiver)

Brita Stellander (seniorrådgiver)

Eva Angell (revisjonsleder)

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015–2016 Barnevern - Kommunens arbeid med meldinger

Søk