Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Troms gjennomførte 20. til 22. september 2016 tilsynsbesøk i Tromsø kommune. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon. Formålet med tilsyn gjennomført som systemrevisjon er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet undersøkelse av om Tromsø kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at mennesker over 18 år med utviklingshemming, og som bor i egen eid eller leid bolig, fa'r forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Fylkesmannen skal undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming fa'r personlig assistanse i form av

  • tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
  • bistand til aktivisering
  • opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg

Fylkesmannen skal videre undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får

  • helsetjenester i hjemmet
  • tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling

Det inngår videre ved undersøkelser av temaene om kommunen legger til rette for at brukerne fa'r medvirke og om kommunen legger til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjenesten.

Under tilsynet ble det avdekket 2 avvik/lovbrudd og gitt 1 merknad.

Avvik 1

Tromsø kommune sikrer ikke at alle mennesker med utviklingshemming får forsvarlige helsetjenester i hjemmet og tilgang til medisinsk undersøkelse og behandling.

Avvik 2

Tromsø kommune sikrer ikke at journalene inneholder relevante og nødvendige opplysninger om helsehjelp

Merknad 1

Tromsø kommune har et forbedringspotensial når det gjelder informasjonsflyt og samarbeid mellom tjenesten og pårørende.

Dato: 24.10.2016

Merete Jenssen
revisjonsleder

Gunn Elise Mathisen og Anne Tove Sivertsen
revisorer

 

1.      Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tromsø kommune i perioden 10.5.2016 - 24.10.2016. Revisjonen er initiert av Statens Helsetilsyn som landsomfattende tilsyn i 2016 og inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tromsø kommune hadde per 1.1.2016 73480 innbyggere. Kommunen er organisert etter en to-nivå modell. Alle enheter og tjenester er underlagt administrasjonssjefen. Fra 1.5.2015 er helse- og omsorgstjenesten i kommunen organisert etter en etatsmodell med tre-nivå. Etat for oppfølgingstjenester yter tjenester til mennesker med utviklingshemming. Etat for oppfølgingstjenester har 4 enheter hvor 3 enheter; Omsorgstjenesten Sørøya, Omsorgstjenesten Langnes og Kvaløya hjemmetjeneste, yter tjenester til mennesker med utviklingshemming. Omsorgstjenesten Sørøya og Omsorgstjenesten Langnes er valgt ut for tilsynet. Hver enhet har en enhetsleder og en administrasjonsstab. Under hver enhet er tjenesten delt inn i avdelinger med avdelingsledere. Omsorgstjenesten Sørøya har 9 avdelinger, Omsorgstjenesten Langnes har 9 avdelinger og Kvaløya hjemmetjeneste oppfølgingstjenesten har 5 avdelinger. Det er Tildelingskontoret iTromsø kommune som fatter vedtak om tjenester til mennesker med utviklingshemming. Tildelingskontoret er en enhet direkte under avdeling for helse- og omsorg.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.5.2016.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 17.6.2016.

Åpningsmøte ble avholdt 20.9.2016.

Intervjuer
15 personer ble intervjuet. I tillegg ble 2 brukere og 2 brukerrepresentanter (verge/pårørende) intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 22.9.2016.

4.       Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfatter undersøkelse av om Tromsø kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikret at mennesker over 18 år med utviklingshemming, og som bor i egen eid eller leid bolig, :får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Fylkesmannen skal undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får personlig assistanse i form av

  • tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
  • bistand til aktivisering
  • opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg

Fylkesmannen skal videre undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får

  • helsetjenester i hjemmet
  • tilgang til medisinsk undersøkelse og utredning og behandling

Det inngår videre ved undersøkelser av temaene om kommunen legger til rette for at brukerne rar medvirke og om kommunen legger til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjenesten.

5. Funn

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere 2 avvik. Det ble videre gitt 1 merknad

Avvik 1

Tromsø kommune sikrer ikke at alle mennesker med utviklingshemming får forsvarlige helsetjenester i hjemmet og tilgang til medisinsk undersøkelse og behandling.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a, jf. §§ 4-1, 3-4, jf. forskrift om legemiddelhåndtering §§ 4 og 7, lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd jf. forskrift om internkontroll §§ 3 til 5.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • I perioden 13.3 til 13.6.2016 er det registrert 94 medikamentavvik i etat for oppfølgingstjenester
  • Det fremkommer gjennom avviksmeldinger at brukere ikke har ratt medisiner og sondemat/veske i 3 tilfeller på grunn av mangel på personell med nødvendig kompetanse
  • Det fremkommer gjennom avviksmeldinger at brukere har ratt medisiner fra personell uten nødvendig kompetanse i 4 tilfeller
  • Det fremkommer gjennom journalgjennomgang at bruker ikke har mottatt tjenester over flere lengre perioder, og uten at det fremkommer hvordan dette er fulgt opp eller vurdert forsvarligheten av, eventuelt hvilke tiltak som er vurdert og satt inn. Dette gjelder enheten Langnes.
  • Gjennom journaldokumentasjon og intervju med ansatte er det dokumentert at det gis helsehjelp med tvang og makt, uten at det er fattet vedtak/melding etter helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9. Dette sees i 3 av 8 undersøkte journaler ved enheten Langnes
  • Det fremkommer av journalgjennomgangen at anbefalt oppfølging hos fastlege av mulig diabetes ikke er fulgt opp. Dette gjelder enheten Langnes
  • Det fremkommer av journalgjennomgang at utarbeidede tiltak, som gjelder oppfølging av ernæring, ikke er fulgt opp for 3 brukere. Dette gjelder begge enhetene.
  • Kommunens retningslinjer for legemiddelhåndtering er ikke oppdatert etter revidering av forskrift om legemiddelhåndtering som trådte i kraft 1.1.2015
  • Det fremkommer gjennom intervju at ikke alle ansatte med medisinansvar kjenner til kommunens retningslinjer for legemiddelhåndtering
  • Ikke alle avvik blir fulgt opp av virksomhetslederne, blir systematisk analysert og brukt i kvalitetsforbedringsarbeid av legemiddelhåndteringen
  • Det gjøres ikke en systematisk og regelmessig kontroll av rutine/prosedyre for legemiddelhåndtering

Avvik 2

Tromsø kommune sikrer ikke at journalene inneholder relevante og nødvendige opplysninger om helsehjelp

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:
Helsepersonelloven § 16 og §§ 39 og 40 jf. forskrift om pasientjournal § 8, forskrift om IKT­ standarder i helse- og omsorgstjenesten § 3 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Tromsø kommune har ikke et fullelektronisk journalsystem
  • Ved flere avdelinger er det ikke opprettet egne mapper for systematisk dokumentering av helsehjelp. Dette gjelder begge enhetene.
  • Journalføringen er mangelfull i Profil når det gjelder helsehjelp. For eksempel mangelfull dokumentering av blodsukkermålinger og vektkontroller, gitt eller ikke gitt medisin og oppfølging av besluttede tiltak om ernæring. Dette gjelder begge enhetene.
  • Medisinoversikt og diagnoser i Profil er ikke oppdatert på alle brukere. Det fremkommer gjennom intervjuene at det ikke alltid er ressurser til å oppdatere Profil i forhold til dette. Dette gjelder begge enhetene.
  • Det fremkommer gjennom intervju at det tas kontakt med fastlege per telefon, uten at dette alltid blir dokumentert i Profil.

Merknad 1

Tromsø kommune har et forbedringspotensial når det gjelder informasjonsflyt og samarbeid mellom tjenesten og pårørende.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Det er ikke avklart for alle brukerne om og eventuelt hvilken informasjon de enkelte pårørende skal ha. Dette gjelder begge enhetene
  • Ingen av enhetene har rutine for å systematisk avklare behov og ønske om faste møtetidspunkter med pårørende
  • Det fremkommer gjennom intervju med pårørende at de ikke har fått ønsket og nødvendig informasjon
  • Der det er avklart at pårørende skal ha informasjon, er det ikke alltid avklart hvordan informasjon skal formidles fra tjenestestedet

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Studier har vist at selv om mennesker med utviklingshemming har større behov for helsetjenester enn andre, er det mindre sjanse for at de mottar helsehjelpen de trenger. Mennesker med utviklingshemming har ofte svake forutsetninger for å oppdage egen helsesvikt og etterspørre helsetjenester. De er derfor avhengige av at andre, det vil si ansatte i helse- og omsorgstjenesten som allerede er inne og yter tjenester i personens hjem, oppdager relevante forhold ved brukerens helsetilstand, herunder endringer i helsetilstanden. Det er videre viktig at tjenesten har et system som sikrer at kontakt med fastlege og spesialisthelsetjeneste følges opp. Legemiddelhåndtering til utviklingshemmede som bor i eget hjem er et område med stor fare for svikt. Forhold som kan føre til dette er blant annet mangelfull oppdatering av legemiddellister, mangelfullt samarbeid med forskrivende lege, utilstrekkelig opplæring og veiledning av ansatte (herunder ufaglært personell og vikarer) som settes til å dele ut legemidler, vansker med å ra den enkelte bruker til å ta legemidlene, svakheter ved dokumentering og rapporteringsrutiner.

I tjenesten til mennesker med utviklingshemming i Tromsø kommune er det mange avvik som går på legemiddelhåndtering. Tilsynet avdekker blant annet at brukere ikke har ratt sine medisiner og sondemat/veske på grunn av mangel på personell med nødvendig kompetanse.

Ikke alle avvikene blir fulgt opp, og de blir heller ikke brukt systematisk i kvalitetsforbedringsarbeid. Videre avdekker tilsynet at det gis helsehjelp med tvang og makt, uten at det er fattet vedtak/melding om tvangsbruk etter helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9. Videre at anbefalte tiltak i forhold til helsehjelp, ikke er fulgt opp. Kommunens egne retningslinjer for legemiddelhåndtering er ikke oppdatert etter revidering av forskrift om legemiddelhåndtering som trådte i kraft 1.1.2015, og det gjøres da heller ikke en systematisk og regelmessig kontroll av rutiner for legemiddelhåndtering. Med bakgrunn i dette har tilsynet konkludert med at Tromsø kommune ikke sikrer forsvarlige helsetjenester til alle mennesker med utviklingshemming.

Den helsehjelp som gis, skal dokumenteres. Helsepersonelloven og forskrift om pasientjournal stiller krav til journalføringen. Tromsø kommune bruker journalsystemet Profil. I Profil dokumenteres både praktisk bistand og helsehjelp. Tilsynet har konkludert med at Tromsø kommune ikke sikrer at allejournaler inneholder relevante og nødvendige opplysninger om helsehjelp. Dette bygger blant annet på at Tromsø kommune ikke har et fullelektronisk journalsystem, og at medisinoversikt og diagnoser i Profil ikke er oppdatert på alle brukere. Videre at tilsynet har sett mangelfull dokumentering av blant annet blodsukkermålinger og vektkontroller og gitt eller ikke gitt medisiner.

Tjenestene til mennesker med utviklingshemming i Tromsø kommune er samlet inn under Etat for oppfølgingstjenester. Likevel avdekker tilsynet forskjeller i tjenestene fra enhet til enhet og mellom avdelingene innad i enhetene. Det er lite samarbeid og utveksling av rutiner og erfaringer på tvers av enhetene og avdelingene. Noen avdelinger er godt bemannet med faglig personell, andre avdelinger sliter med å rekruttere fagkompetanse. Dette kan føre til forskjeller i tjenestene til mennesker med utviklingshemming alt etter hvilken enhet og avdeling det mottas tjenester fra.

7. Regelverk

Følgende lover og forskrifter blir lagt til grunn ved tilsynet:

  • Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov 2. juli 1999 nr 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 3. april 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 1. juli 2015 om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten

8.  Dokumentunderlag

 

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsmelding 2015
  • Organisasjonskart Etat for oppfølgingstjenesten
  • Stillingsbeskrivelser/funksjonsbeskrivelser
  • Strategiplan for rekruttering og kompetanse i pleie og omsorgstjenesten 2010-2030
  • Opplæringsplaner/prosedyrer
  • Oversikt ansatte i Etat for oppfølgingstjenesten
  • Rutiner for pleie og omsorgstjenesten -journal, tiltaksplan, daglig rapport.
  • Prosedyrer/rutiner for avvikshåndtering og kontroll av tjenesteutøvelsen
  • Avviksmeldinger
  • Diverse Ros-analyser
  • Tiltakskort ved ekstraordinære situasjoner omsorgstjenesten Langnes
  • Planstrategi 2016-2019
  • Tjenestebeskrivelser Helse- og omsorgstjenester september 2013
  • Omsorgstjenesten Sørøya - Likeverd for alle
  • Klageinformasjon
  • Diverse samarbeidsavtaler
  • Personaladministrativ myndighet til enhetsledere og kommunaldirektører
  • Reglement for videredelegering
  • Prosjektbeskrivelse - Organisering av helse- og omsorgstjenesten i Tromsø kommune
  • Oversikt over brukere i målgruppen for tilsynet, herunder PLOS-registreringer
  • Veileder håndtering av mistanke om seksuelle overgrep mot barn og ungdommer med utviklingshemming og/eller andre funksjonsnedsettelser
  • Overordnet beredskapsplan for Kvaløya hjemmetjeneste
  • Virksomhetsplan Omsorgstjenesten Langnes 2016
  • HMS -verktøykasse for internkontroll
  • Vedtak på helse- og omsorgstjenester m/saksutredning
  • Epikriser
  • Dagsplaner/ukeplaner
  • Journalutskrift
  • Fylkesmannens skjema «Kartlegging av kommunens legemiddelhåndtering i boliger til mennesker med utviklingshemming», i utfylt stand

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Retningslinjer for legemiddelhåndtering i åpen omsorg -2012
  • 20 brukerpermer
  • Permer ved omsorgstjenesten Langnes
    - Siste nytt
    - Opplæringsmaler (nye) avd. Øst
    - Helgegruppa
    - Internkontrollperm
    - ROS-analyse
    - Akuttperm
    - Rutinehåndbok for Gimle
    - Legemiddelhåndtering Gimle
    - Retningslinjer, Farmasøytiske tilsyn
  • Kompetansekartlegging Langnes 2016
  • Årshjul internopplæring omsorgstjenesten Langnes høst 2016 vår 2017

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn fra Fylkesmannen i Troms datert 10.5.2016
  • Dokumentasjon fra virksomheten mottatt 17.6.2016, 21.6.2016, 24.6.2016, 29.8.2016, 7.9.2016 og 11.9.2016
  • Program fra Fylkesmannen i Troms, sist oppdatert 8.9.2016

9. Deltakere ved tilsynet

 

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

 

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Trond Brattland

Konst. Avdelings direktør

X

X

X

Edel Pedersen

Rådgiver

X

 

X

John Pedersen

Enhetsleder

X

X

X

Aud Bergheim

Avdelingsleder

X

 

X

Truls Staer

Avdelingsleder

X

X

X

Steinar Andersen

Assistent

X

   

Kristin A. Hanssen

Vernepleier

X

X

X

Monica Tangstad

Avdelingsleder

X

 

X

Marit Schrøen

Avdelingsleder

X

X

 

Ingvild Adriansen

Vernepleier

X

X

X

Åse Figenschau

Konst. avdelingsleder

X

 

X

Kirsti Haldorsen

Enhetsleder

X

X

 

Arne Kjell Johansen

Etatsleder

X

X

X

Tone Warth

Avdelingsleder

   

X

Guro Olsen

Assistent

 

X

X

Siri K. Rolness Veggemo

Konst. avdelingsleder

   

X

Kenneth Valnes

Miljøterapeut

 

X

X

Hanne Stakkenes

     

X

Lise Mari Undereidet

Avdelingsleder

   

X

Gøril T. Nilsen

Avdelingsleder

   

X

Nina Christine Dahl

Rådgiver

   

X

Beate Hellwig- Johansen

Avdelingsleder

   

X

Kari-Mette Bendiksen

Avdelingsleder

   

X

Henning Kristiansen

Avdelingsleder

   

X

Jeanette Bjørvik

Personalkonsulent

   

X

Teodora E. Fredriksen

Fagarbeider

 

X

X

Jørgen Arntzen

Sykepleier

 

X

 

Isabell Johansen

Tildelingskontoret

 

X

 

Lill Heidi Nymo

Assistent

 

X

 

Ernst Oluf Kristoffersen

Tverrfaglig spes.

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Merete Jenssen, revisjonsleder/jurist
Anne Tove Sivertsen, revisor/jurist
Gunn Elise Mathisen, revisor/vernepleier

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk