Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Troms har i perioden 08.07.2016 - 21.11.2016 gjennomført tilsyn med Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) HF, Senter for psykisk helse- og rusbehandling Sør-Troms.

Formålet med tilsynet var å undersøke om UNN HF, gjennom sitt styringssystem, sikrer at helsepersonell ved Senter for psykisk helse- og rusbehandling Sør-Troms har oppmerksomhet på og etterlever opplysningsplikten til barneverntjenesten.

Under tilsynet ble det påpekt ett avvik:

Universitetssykehuset Nord-Norge HF har ikke et system som sikrer etterlevelse av helsepersonells opplysningsplikt til barneverntjenesten ved Senter for psykisk helse- og rusbehandling Sør-Troms.

Dato: 21.11.2016

Lena Nordås
revisjonsleder

Cathrine Ditlefsen
revisor

 

Renate Bugge
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Senter for psykisk helse- og rusbehandling Sør-Troms i perioden 08.07.2016 – 21.11.2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse av om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten

Tilsynet er gjennomført ved Senter for psykisk helse og rusbehandling Sør-Troms. Senteret er en del av Psykisk helse- og rusklinikken ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) HF og er lokalisert i Harstad. Senter for psykisk helse- og rusbehandling Sør-Troms tilbyr spesialisthelsetjenester innen psykisk helse til befolkningen i Harstad, Ibestad, Skånland og Kvæfjord.

Psykisk helse- og rusklinikken ved UNN HF består av fem avdelinger: Avdeling sør, Avdeling nord, Psykiatrisk avdeling, Rusavdeling og Avdeling for fagutvikling, forskning og utdanning. Klinikksjefen er, som øverste leder for klinikken, direkte underlagt administrerende direktør ved UNN.

Avdeling sør ledes av avdelingsleder og består av tre seksjoner: Senter for psykisk helse- og rusbehandling Ofoten, Senter for psykisk helse- og rusbehandling Midt-Troms og Senter for psykisk helse- og rusbehandling Sør-Troms. Hver seksjon ledes av en seksjonsleder. 

Senter for psykisk helse- og rusbehandling Sør-Troms består av følgende enheter: Voksenpsykiatrisk poliklinikk, Ambulant akutteam og Døgnenhet. Disse ledes av hver sin enhetsleder. Seksjonsleder ved Senter for psykisk helse- og rusbehandling Sør-Troms er også enhetsleder for Ambulant akutteam.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 08.07.2017.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble holdt 04.10.2016.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble holdt 05.10.2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet var å undersøke om virksomheten gjennom sin internkontroll sikrer oppmerksomhet på, og etterlevelse av, helsepersonellsopplysningsplikt til barneverntjenesten med fokus på

  • bekymringsfasen
  • vurderingsfasen
  • meldefasen

I alle faser skal helsepersonell ha kjennskap til krav i regelverket inkl. retningslinjer og rutiner på området.

5. Funn

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som gav grunnlag for å påpeke ett avvik.

Avvik:

Universitetssykehuset Nord-Norge HF har ikke et system som sikrer etterlevelse av helsepersonells opplysningsplikt til barneverntjenesten ved Senter for psykisk helse- og rusbehandling Sør-Troms.

Dette er avvik fra spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven §§ 16 og 33, og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Prosedyren for melding til barnevern (Docmap 7.1 Styrende dokumenter) er ikke kjent for alle ansatte
  • Det er ikke kjent for alle ansatte hvem som har ansvaret for utlevering av opplysninger til barneverntjenesten
  • Avdelingen har ikke oversikt over om det er sendt meldinger til barneverntjenesten og hvor mange meldinger
  • Opplysningsplikt til barnevernstjenesten er i liten grad tema ved internundervisning og andre møter.
  • Det fremgår av journalgjennomgang at det kartlegges om pasienten har omsorg for barn. I to tilfeller der det, basert på journalopplysninger, kunne være aktuelt å vurdere kontakt med barneverntjenesten fremgår det ikke av journal om dette er vurdert. 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Vold og overgrep mot barn har fått økende oppmerksomhet i Norge de siste årene. Omsorgssvikt og mishandling er av de mest alvorlige risikofaktorer for utvikling av en rekke fysiske og psykososiale vansker og lidelser hos barn. Terskelen for å melde fra til barneverntjenesten er imidlertid høy for de fleste, dette gjelder også for helsepersonell.

Det enkelte helsepersonell har en individuell plikt til å være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barneverntjenesten. Helsepersonell skal av eget tiltak gi opplysninger til barneverntjenesten når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt. Ledelsen ved virksomheten har ansvar for å tilrettelegge tjenesten slik at helsepersonell blir i stand til å overholde de lovpålagte pliktene.

Ved en systemrevisjon undersøkes det om virksomhetens styringssystem sikrer etterlevelse av kravene i eller i medhold av lov. Når ikke styringssystemet sikrer etterlevelse blir det tilfeldig og opp til enkeltpersoner om tjenesten fungerer i henhold til myndighetskravene.

Når ledelsen ikke etterspør meldinger til barneverntjenesten, ikke har oversikt over om det meldes, og i liten grad sørger for fokus på opplysningsplikten, er det en risiko for at forhold som kunne/burde medført tiltak fra barneverntjenesten ikke fanges opp.   

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov om helsepersonell m.v.
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Psykisk helse- og rusklinikken, gjeldende fra 01.01.2016
  • Oversikt over ansatte ved Senter for psykisk helse- og rusklinikken Sør-Troms
  • Oversikt over ledere ved Psykisk helse- og rusklinikken
  • Statistikk over antall pasienter i 2015
  • Fagprosedyre for Helse Nord mars 2016 «Barn som pårørende»
  • Prosedyre for melding til barnevern Docmap 7.1, ikke datert
  • E-post av 24.08.2016 fra seksjonsleder Audun Eskeland med opplysninger om hvem som er barneansvarlig m.m.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Helsepersonells plikt og rett til å gi opplysninger til barneverntjenesten, politiet og sosialtjenesten, ikke datert
  • Funksjonsbeskrivelse seksjonsleder Senter for psykisk helse og rusbehandling Sør-Troms, gyldig fra 26.04.2016
  • Funksjonsbeskrivelse avdelingsleder Avdeling Sør, gyldig fra 26.04.2016
  • Møteplan for Ambulant team Sør-Troms
  • Rutiner for inntak i Ambulant team
  • Rutiner og retningslinjer på VOP, ikke datert
  • Plan for internundervisning på VOP høst 2016
  • 30 pasientjournaler

Fylkesmannen hadde på forhånd bedt om en liste over de siste 30 pasienter som har vært til poliklinisk behandling ved voksenpsykiatrisk poliklinikk (VOP), og som har omsorg for barn. Det var også bedt om en liste over de siste 30 pasienter ved ambulant team, som har omsorg for barn. Tilsynet gjennomgikk 15 pasientjournaler fra hver av de to enhetene.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn fra Fylkesmannen i Troms datert 08.07.2016
  • Dokumentasjon fra virksomheten mottatt per e-post 24.08.2016, 06.09.2016 og 23.09.2016
  • Program for tilsynsbesøket fra Fylkesmannen i Troms datert 15.09.2016

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anita M. Vaskinn

avdelingsleder

    x***

x* 

 

Rebecca L. Sannum

lege (LIS)

 

  x**

x

Gerrieke van der Maten

overlege (psykiater)

x

x

 

Audun Eskeland

seksjonsleder

x

x

x

Sonja Halmø

psykologspesialist

x

x

 

Vibeke Høydahl

sosionom

 

x

 

Ingerline Kvitvik Aune

enhetsleder VOP

x

x

x

Bjørn Rune Elman

vernepleier

 

x

x

Ann Kristin Solsvik

spesialsykepleier

x

x

 

Liss Loholt

spesialsykepleier

x

x

x

Siren Hoven

konst. klinikksjef

      x***

  x*

 

Hege S. Fredheim Kildal

rådgiver Kvalitet- og utviklingssenteret

   

x

Turid Fossem

rådgiver Kvalitet- og utviklingssenteret

   

x

*Intervjuet via skype
**Intervjuet per telefon 30.09.2016
***Deltatt på møte via videokonferanse  

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Lena Nordås, fagansvarlig - revisjonsleder
Cathrine Ditlefsen, ass. fylkeslege - revisor
Renate Bugge, juridisk rådgiver - revisor