Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Troms gjennomførte 22. til 23. februar 2017 tilsynsbesøk i Målselv kommune. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon, der formålet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

Rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet undersøkelse av om Målselv kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at mennesker over 18 år med utviklingshemming , og som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Fylkesmannen skal undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får personlig assistanse i form av

  • tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
  • bistand til aktivisering
  • opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg

Fylkesmannen  skal videre undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får

  • helsetjenester i hjemmet
  • tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling

Det inngår videre ved undersøkelser av temaene om kommunen legger til rette for at brukerne får medvirke, og om kommunen legger til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjenesten .

Under tilsynet ble det avdekket 4 avvik/lovbrudd .

Dato: 05.04.17

Anne Tove Sivertsen
revisjonsleder

Merete Jensen, Renate Bugge og Gunn Elise Mathisen
revisorer

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Målselv kommune i perioden 07.12.16 - 05.04.17. Revisjonen er initiert av Fylkesmannen i Troms og inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten  § 2, jf. helse- og omsorgstjenesteloven  § 12-3.

Formålet med en systemrevisjon er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfatter undersøkelse om

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten  finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Per 01.01.16 hadde Målselv kommune 6 741 innbyggere. Kommunen er organisert etter en to­ nivå modell. Alle enheter og tjenester er underlagt rådmannen med strategisk ledelse, kommunalsjef med ansvar for helse og omsorg. Tjenester til mennesker med utviklingshemming ytes fra enheten Bo- og oppfølging. Stillingen som enhetsleder for Bo- og oppfølging er ikke lyst ut etter at denne ble ledig i oktober 2016. Årsaken til dette er at Målselv kommune utreder ny organisasjonsmodell.  Enheten har de siste fire månedene hatt konstituert tre forskjellige enhetsledere.

Enheten Bo- og oppfølging består av tre avdelinger, i tillegg til Tjenesten for funksjonshemmede  som har en fagleder og en fag- og prosjektkoordinator  i administrative stillinger. De følger opp/fatter vedtak om tjenester til mennesker med utviklingshemming.

Enhetens tre avdelinger er Øvre Moen miljøarbeidertjeneste  (heretter ØMMT), Andslimoen Miljøarbeidertjeneste  (heretter AMMT) og Rus- og psykisk helsetjeneste. Hver avdeling ledes av en avdelingsleder. AMMT gir tjenester ut fra tre bofellesskap og en avlastningsbolig.

ØMMT gir tjenester ut fra et bofellesskap og flere frittstående leiligheter. På tilsynstidspunktet var det to personer i målgruppen for tilsynet som mottok tjenester fra Rus­ og psykisk helsetjeneste.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen  omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.12.16.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittelet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 22.02.17.

Intervjuer
14 personer ble intervjuet. I tillegg ble 2 brukere og 2 brukerrepresentanter  (pårørende) intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket  er gitt i kapittelet Dokumentunderlag .

Sluttmøte ble avholdt 23.02.17.

4. Hva  tilsynet omfatter

Systemrevisjonen omfatter undersøkelse av om Målselv kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at mennesker over 18 år med utviklingshemming , og som bor i egen eid eller leid bolig, rar forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Fylkesmannen skal undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming rar personlig assistanse i form av

  • tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
  • bistand til aktivisering
  • opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg

Fylkesmannen skal videre undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming  får

  • helsetjenester i hjemmet
  • tilgang til medisinsk undersøkelse og utredning og behandling

Det inngår videre ved undersøkelser av temaene om kommunen legger til rette for at brukerne får medvirke og om kommunen legger til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjenesten.

5. Funn

Tilsynet ga grunnlag for å konstatere 4 avvik/lovbrudd.

Avvik 1

Målselv kommune har ikke et system som sikrer at alle mennesker med utviklingshemming får forsvarlige helsetjenester.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1 første ledd nr. 6 bokstav a, jf. §§ 4-1 og 3-4 jf. Forskrift om legemiddelhåndtering  §§ 4 og 7, lov om kommunale helse- og omsorgstjenester  § 3-1 tredje ledd jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten  §§ 5-9.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Målselv kommune ved ØMMT sin prosedyre for legemiddelhåndtering  er ikke oppdatert etter ny forskrift som trådte i kraft 1.januar 2015.
  • Prosedyrer for legemiddelhåndtering er ikke kjent blant alle ansatte med medisinansvar.
  • Målselv kommune har ikke utpekt medisinskfaglig rådgiver etter de kravene som stilles i forskrift om legemiddelhåndtering.
  • Brukere ved ØMMT og AMMT som mottar helsehjelp, for eksempel administrering av medisiner, har ikke vedtak på helsetjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §3-2 nr. 6 bokstav a.
  • Gjennom intervju ogjournalgjennomgang  fremkommer det at Målselv kommune ved AMMT ikke dokumenterer legekontakt, årskontroller, oppfølging av medikamentell behandling og blodprøveverdier  i profil.
  • Det fremkommer gjennom intervju at Målselv kommune v/Bo og oppfølging ikke har gjennomført førstehjelpskurs for de ansatte de to siste årene.

Avvik 2

Målselv kommune sikrer ikke at alle brukere ved Øvre Moen Miljøtjeneste får praktisk bistand i henhold til innvilgede vedtak.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b, jf. §§ 4-1 og 5-4 jf. lov om pasient og brukerrettigheter § 2-1 a, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 5-9.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Det fremkommer gjennom intervjuer ogjournalgjennomgang at tre brukere ved ØMMT ikke får praktisk bistand i henhold til innvilgede vedtak.

Det fremkommer gjennom intervjuer ogjournalgjennomgang at to brukere ikke fa'r svømming i henhold til ukeplan på grunn av bemanning.

Det fremkommer gjennom intervju at tjenester til brukere med ØMMT er planlagt slik at de ikke kan delta på aktiviteter med bistand i helger.

Avvik 3

Målselv kommune sikrer ikke at alle ansatte som skal jobbe med mennesker med utviklingshemming har levert politiattest.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav :
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 5-4 jf. lov om helsepersonell § 20 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 5-9.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det fremkommer av intervjuer at ansatte i Rus og psykisk helsetjeneste, som jobber med mennesker med utviklingshemming , ikke har levert politiattest.
  • Det fremkommer gjennom intervju at ansatte i AMMT og ØMMT har begynt i stilling uten å ha levert politiattest.
  • Det foreligger ikke en tilstrekkelig rutine for innhenting og kontroll av politiattest før tiltredelse.

Avvik 4

Målselv kommune sikrer ikke at alle journalene inneholder relevante og nødvendige opplysninger.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav :
Helse- og omsorgstjenesteloven  § 4-1, Helsepersonelloven  § 16 og §§ 39 og 40 jf.  forskrift om pasientjournal  § 8, forskrift om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten § 3 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring  § 5.

Avviket bygger på følgene observasjoner :

  • Målselv kommune har ikke et fullelektronisk journalsystem.  Det benyttes et todelt journalsystem ; elektronisk dokumentering i profil og brukerpermer . Individuelle planer, epikriser, prosedyrer/handlingsplaner  i forhold til epilepsi og sondeernæring, finnes ikke i profil.
  • Gjennom intervju ogjournalgjennomgang  fremkommer det at Målselv kommune ved AMMT ikke dokumenterer legekontakt, årskontroller, oppfølging  av medikamentell behandling og blodprøveverdier  i profil.
  • Gjennom journalgjennomgang fremkommer det at det skal tas månedlig vekt av en bruker ved AMMT. Det er ikke journalført vektmålinger eller gjennomført ernæringsskreening i profil.
  • Det fremkommer gjennom intervju og journalgjennomgang at en bruker mottar praktisk bistand fra Rus og psykisk helsetjeneste. Dette blir ikke dokumentert i brukerens journal  i profil.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunale helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming er et område der det er stor fare for svikt fordi brukerne ofte ikke selv klarer å ivareta sine rettigheter, melde fra om bistandsbehov eller om endrede behov. De er derfor avhengig av at andre, herunder ansatte i helse- og omsorgstjenesten, oppdager relevante forhold ved brukernes helse og bistandsbehov. På bakgrunn av dette må kommunen organisere sine tjenester slik at det sikres at alle mennesker med utviklingshemming får forsvarlige helse- og omsorgstjene ster, at bistandsbehov vurderes og at tjenestetilbudet evalueres.

Legemiddelhåndtering til mennesker med utviklingshemming som bor i eget hjem et er område med stor fare for svikt. Forhold som kan føre til dette er blant annet mangelfull oppdatering av legemiddellister, mangelfullt samarbeid med forskrivende lege, utilstrekkelig opplæring og veiledning av ansatte (herunder ufaglært personell og vikarer) som settes til å dele ut legemidler, vansker med å få den enkelte bruker til å ta legemidlene, svakheter ved dokumentering og rapporteringsrutiner.

I tjenesten til mennesker med utviklingshemming i Målselv kommune er det påpekt avvik tilknyttet legemiddelhåndtering.  Ved en avdeling er ikke prosedyren for legemiddelhåndtering oppdatert etter revidering av forskrift om legemiddelhåndtering som trådte i kraft 1.januar 2015, og retningslinjene er ikke kjent blant alle ansatte med medisinansvar.  Ved en avdeling dokumenteres ikke legekontakt og oppfølging av medikamentell behandling i Profil. Under tilsynet ble det avdekket at det ikke fattes vedtak på helsetjenester for brukere som mottar helsehjelp.

Den helsehjelpen som gis skal dokumenteres. Helsepersonelloven  og forskrift om pasientjournal  stiller krav til journalføringen.  Videre stiller helse- og omsorgstjenesteloven krav til at praktisk bistand må dokumenteres i den utstrekning som er nødvendig for å sikre at tjenestene er forsvarlige. Målselv kommune bruker journalsystemet  Profil. Tilsynet har konkludert med at Målselv kommune ikke sikrer at allejournalene  inneholder relevante og nødvendige opplysninger. Dette bygger på at Målselv kommune ikke har et fullelektronisk journalsystem,  at individuelle planer og prosedyrer/handlingsplaner  i forhold til somatisk sykdom ikke dokumenteres i brukernes journal. Ved en avdeling dokumenteres ikke legekontakt og oppfølging av medikamentell behandling i Profil. Praktisk bistand fra rus og psykisk helsetjeneste dokumenteres ikke. Manglende dokumentering medfører at Målselv kommune yter tjenester med fare for svikt.

Tjenesten til mennesker med utviklingshemming  gis fra tre avdelinger under samme enhet. Likevel avdekker tilsynet forskjeller i tjenestene mellom avdelingene. Fylkesmannen anser at det er lite samarbeid og utveksling av rutiner og erfaringer på tvers av avdelingene innad i enheten. Det påpekes i tilsynet at brukere ved en avdeling ikke fa'r praktisk bistand i henhold til innvilgede vedtak, samt at tjenestene til brukere ved samme avdeling er planlagt slik at de ikke kan delta på aktiviteter med bistand i helger. Dette kan føre til forskjeller i tjenestene til mennesker med utviklingshemming ut fra hvilken avdeling de mottar tjenester fra. Videre er det avdekket at Målselv kommune ikke har et tilstrekkelig system for innhenting og kontroll av politiattest før tiltredelse.

7. Regelverk

Følgende lover og forskrifter blir lagt til grunn ved tilsynet:

  • Lov 30.mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov 24.juni 2011 nr.30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov 2.ju li 1999 nr.63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov2.juli 1999 nr.64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 3.april 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 27.juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 21.desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av I .juli 2015 om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 28.oktober 2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Rutine Primærkontakt/Sekundærkontakt,  udatert
  • Arbeidsbeskrivelse ansvarsvakt, udatert
  • Informasjon/huskeliste for ØMMT, udatert
  • Årsmelding 2015
  • Organisasjonskart for Målselv kommune
  • Stillingsbeskrivelse avdelingsleder på bofellesskap, vedtatt 22.07.04
  • Utlysningstekst for ledige stillinger som fag- og prosjektkoordinator, miljøterapeut og miljøarbeidere
  • Sjekkliste når arbeidstakere tiltrer eller slutter i stilling, udatert
  • Notat vedrørende stillingsbeskrivelser og kompetansekrav, utarbeidet i forbindelse med tilsynet
  • Oversikt over ansatte og turnus
  • Beskrivelse av AMMT, utarbeidet i forbindelse med tilsynet
  • Beskrivelse av ny organisering av AMMT fra 20.06.17
  • Utfylt kartleggingsskjema for kommunens legemiddelhåndtering  i boliger til mennesker med utviklinshemming
  • Rutine for medisinering v/ØMMT, udatert
  • Delegering av myndighet m.h.t. legemiddelhåndtering  ved ØMMT, datert 01.03.16
  • Notat vedrørende rutine for dokumentasjon av tjenesteutøvelsen , kvalitetssystem  og arkivsystem
  • Rutine for avviksmelding
  • Avviksmeldinger
  • Oversikt over tjenester til personer med funksjonshemming, datert 27.01.17
  • Notat vedrørende kommunens informasjon til brukere, pårørende og verger om tjenestetilbudet, utarbeidet i forbindelse med tilsynet
  • Overordnet samarbeidsavtale, samt tjenesteavtalene 1, 2, 3, 5, 6, 9 og 10, mellom Målselv kommune og Universitetssykehuset Nord-Norge HF, datert juli 2016
  • Samarbeidsavtale mellom Målselv kommune og Aleris Ungplan og BOI region Nord, datert mars 2016
  • Delegasjonsreglement , datert 08.07.14
  • Ukeplaner/aktivitetsplaner
  • Rutine for ansvarsområder på hvert hus/felles
  • Årshjul 2016-2017
  • Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
  • Prosedyre for legemiddelhåndtering ved AMMT, oppdatert våren 2016
  • Prosedyre for legemiddelhåndtering ved ØMMT, oppdatert 2014
  • Sjekkliste for alle nyansatte, opplæring ved oppstart ved AMMT og sjekklister tilknyttet fire brukere ved AMMT, udaterte
  • Rutine for innleiing av vakter ved AMMT, oppdatert 17.02.17
  • Brukerundersøkelse  2014
  • Kompetanseplan for AMMT, oppdatert 17.02.17
  • Oversikt over faggrupper ved AMMT, oppdatert 17.02.17
  • Brukerpermer for 20 brukere
  • Ukeplan for en bruker
  • Permer ved AMMT
    - Tvang og makt ABF
    - Tvang og makt
  • Permer ved ØMMT
    - Medisinperm  delegering/retningslinjer
    - Originaler
    - Rutiner Cardex
    - Krise
    - Helse- og omsorgstjenesteloven

Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynsmyndighetene:

  • Varsel om tilsyn fra Fylkesmannen i Troms datert 07.12.16
  • Dokumentasjon fra virksomheten  mottatt  13.01.17, 01.02.17, 09.02.17 og 14.02.17
  • Program fra Fylkesmannen i Troms, sist oppdatert 21.02.17

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Maichen Jensen

Enhetsleder Bo- og oppfølging

X

X

X

Siv-Hege Severi

Enhetsleder Familieenheten

X

X

X

Stig Ame Holtedahl

Kommunalsjef

X

X

X

Rogne Eidissen

Rådmann

 

X

X

Rita Fagerheim

Avdelingsleder

X

X

X

Tove Bakketun

Avdelingsleder

X

X

X

May-Britt Voll

Avdelingsleder

X

X

X

Robin Fagerås

Vernepleier

 

X

 

Inger Lise Mienna

Sykepleier

X

X

X

Adelin Eriksen

Assistent

X

X

 

Jorun Stenbakken

Omsorgsarbeider

X

X

X

Wenche Salvesen

Vernepleier

 

X

X

Morten Nilsen

Assistent

X

X

X

Mari-Ann Mathisen

Assistent

X

X

X

Elin Johansen

Assistent

X

   

Elin Trondsen

Fag- og prosjektkoordinator

   

X

Fra tilsynsmyndighetene  deltok:
Anne Tove Sivertsen, revisjonsleder /jurist
Merete Jensen, revisor/jurist
Gunn Elise Mathisen, revisor/vernepleier
Renate Bugge, revisor/jurist