Helsetilsynet

Sammendrag

Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon, der formålet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

Rapporten beskriver funn som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet undersøkelse av om Kvæfjord kommune, gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester.

Fylkesmannen har undersøkt og konkludert om kommunen ved helse- og omsorgstjenesten og sosiale tjenester i NAV

  • legger til rette for og gjennomfører løpende samarbeid mellom kommunale enheter som yter helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester, med fastleger og spesialisthelsetjenesten
  • innhenter informasjon om brukernes helhetlige situasjon og mulige behov for tjenester
  • samordner tjenestene bruker mottar fra kommunale enheter, fra fastleger og spesialisthelsetjenesten
  • tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester rettet mot brukernes rusmiddelproblem og psykiske lidelse
  • kartlegger og følger opp somatiske helseproblemer
  • tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige tjenester slik at bruker kan mestre å bo i egen bolig

Fylkesmannen har også undersøkt om kommunen har lagt til rette for og følger opp at brukerinvolvering blir ivaretatt ved alle temaene som er undersøkt.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Kommunen fikk en merknad.

Dato: 28.11.2018

Lena Nordås
revisjonsleder
Eva Angell
revisor

Angel Shalini Arulanandam
revisor
Vegard Strand Dahle
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kvæfjord kommune i perioden 10.07.2018 – 28.11.2018. Revisjonen er initiert av Statens Helsetilsyn som landsomfattende tilsyn i 2017 og 2018, og inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten §§ 2 og 3, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3. Videre er Fylkesmannen gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunens virksomhet etter lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen (sotjl.) kapittel 4, og skal påse at kommunens virksomhet drives i samsvar med loven og tilhørende forskrifter, jf. sotjl. § 9.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelser av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler bare en del av Kvæfjord kommunes virksomhet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av helse- og omsorgstjenestene og de sosiale tjenestene i kommunen.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, herunder elektronisk dokumentasjon, gjennomføring av intervjuer og andre undersøkelser, herunder samtale med bruker og brukerorganisasjoner.

  • Lovbrudd er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kvæfjord kommune ligger i Sør-Troms, og er den vestligste kommunen i Troms fylke. Per 01.07.2018 hadde kommunen 2892 innbyggere. Borkenes er kommunesenter i Kvæfjord.

Kommunen er organisert etter en tre-nivå modell med administrasjonssjefen som øverste administrative leder. Helse- og omsorgssjef og oppvekstsjef er direkte underlagt administrasjonssjefen. Under dette nivået er det en rekke enheter som ledes av hver sin enhetsleder. Helse- og omsorgssjefen er nærmeste leder for 11 enhetsledere, deriblant enhetsleder for Rus- og psykiatritjenesten og enhetsleder for Sykepleietjenesten.

Oppvekstsjefen er nærmeste leder for 9 enhetsledere, deriblant NAV-leder.

Rus- og psykiatritjenesten ble i 2017 slått sammen med en omsorgsgruppe (2 bokollektiv), der det ytes tjenester til personer med omfattende hjelpebehov.

I tillegg til årsverkene i de to bokollektivene, består Rus- og psykiatritjenesten av 4,8 årsverk fordelt på 5 ansatte inkludert avdelingsleder. Alle ansatte har treårig helsefaglig utdanning fra høyskole/universitet og minimum ett års relevant videreutdanning. Det er denne delen av Rus- og psykiatritjenesten som inngår i tilsynet. Disse gir tjenester til hjemmeboende brukere

(i egne/leide boliger) på dagtid, og drifter «Asbergergruppa» og «Møteplassen». Møteplassen er et lavterskeltilbud, som har åpent 3 dager i uka.

Kommunen har en 20% stilling som ruskoordinator, direkte underlagt helse- og omsorgssjefen. Stillingen kombineres med 80% stilling som rusfaglig medarbeider i Rus- og psykiatritjenesten.

Sykepleietjenesten gir tjenester til hjemmeboende brukere. Bemanningen består av 7 sykepleiere og 3 helsefagarbeidere/hjelpepleiere. I tillegg er det assistenter i mindre stillinger. Det er sykepleietjenesten som utfører oppgaver med administrasjon av legemidler, herunder LAR-medisin. I Sykepleietjenesten inngår også ansatte som yter praktisk bistand (hjemmehjelp).

Søknader om helse- og omsorgstjenester sendes til helse- og omsorgssjefens kontor, der søknadene blir journalført og fordelt til aktuell enhet. Leder fordeler saker til saksbehandler, som har ansvar for informasjonsinnhenting, avklaringssamtale med søker og drøftelse i Rus- og psykiatritjenestens fagmøte. Signering og utsendelse av vedtak gjøres fra helse- og omsorgssjefens kontor.

NAV Kvæfjord er et partnerskap mellom NAV Troms og Kvæfjord kommune. Kontoret har totalt 6 ansatte inkludert NAV-leder. Flere av de ansatte ivaretar både kommunale og statlige oppgaver. Kontoret har en 50 % gjeldsrådgiverstilling. Denne stillingen hadde stått ubesatt en tid, men var igjen bemannet på det tidspunkt vi gjennomførte vårt tilsynsbesøk. De fleste ansatte har lang praksis fra NAV.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt den 10.07.2018.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

I forkant av tilsynsbesøket gjennomførte Fylkesmannen samtaler med 2 fastleger i kommunen. Under tilsynet gjennomførte vi samtaler med 5 tjenestemottakere i kommunen, hvorav 2 per telefon.

Åpningsmøte ble holdt den 16.10.2018.

Intervjuer
14 ansatte ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble holdt den 19.10.2018.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen er rettet mot tjenester til personer over 18 år, som har samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse, som hver for seg eller samlet gjør at de har et funksjonstap som medfører behov for tjenester fra kommunen over tid. Tilsynet omfatter undersøkelse av om Kvæfjord kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige kommunale helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester i NAV.

Tilsynet inkluderer brukere uavhengig av hvilke rusmidler de benytter og uavhengig av om de har fått diagnostisert en ruslidelse. Tilsvarende gjelder for psykiske lidelser ved at tilsynet er rettet mot kommunens tjenester uavhengig av om personen har en psykiatrisk diagnose. Det skilles heller ikke på om personene aktivt benytter rusmidler eller om de er i rehabilitering eller behandling for sitt rusmiddelbruk.

Dette betyr at Fylkesmannen har undersøkt om kommunen ved helse- og omsorgstjenesten og sosiale tjenester i NAV

  • legger til rette for og gjennomfører løpende samarbeid mellom kommunale enheter som yter helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester, med fastleger og spesialisthelsetjenesten
  • innhenter informasjon om brukernes helhetlige situasjon og mulige behov for tjenester
  • samordner tjenestene bruker mottar fra kommunale enheter, fra fastleger og spesialisthelsetjenesten
  • tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester rettet mot brukernes rusmiddelproblem og psykiske lidelse
  • kartlegger og følger opp somatiske helseproblemer
  • tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige tjenester slik at bruker kan mestre å bo i egen bolig

Fylkesmannen har også undersøkt om kommunen har lagt til rette for og følger opp at brukerinvolvering blir ivaretatt ved alle temaene som er undersøkt.

5. Funn

Ved dette tilsynet ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere lovbrudd. Det ble gitt en merknad som omhandler dokumentasjon.

Merknad:

Kvæfjord kommune har et forbedringspotensial i å dokumentere i pasientjournal/brukerjournal:

  • at det gjennomføres kartlegging av ernæringsforhold hos brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse
  • at samtaler/tjenesteyting etter helse- og omsorgstjenesteloven gjennomføres i henhold til vedtak
  • at det gjøres et løpende motivasjons- og endringsarbeid, når tjenesten opplysning, råd og veiledning etter sosialtjenestelovens § 17 gis

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Det fremgår av skriftlige prosedyrer og av intervju at Rus- og psykiatritjenesten og Sykepleietjenesten kartlegger ernæringsforhold hos brukerne. Dokumentasjonen av dette er mangelfull i flere av de journalene som er gjennomgått.
  • Det fremkommer ikke alltid av journal om støttesamtaler i Rus- og psykiatritjenesten er gjennomført, og eventuell årsak til at samtalen ikke er gjennomført.
  • NAV-kontoret innvilger tjenesten opplysning, råd og veiledning til brukere etter en konkret og individuell vurdering. Det fremgår av saksgjennomgang og intervju at det i liten grad nedtegnes løpende i brukerens saksmappe eller i de elektroniske saksbehandlersystemene i NAV-kontoret, hva som er avtalt, gjort og vurdert underveis når tjenesten gis

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse er et område der det er stor fare for svikt fordi brukerne ofte ikke selv klarer å ivareta sine rettigheter, melde fra om mangelfulle tjenester eller andre behov.

Kommunen skal i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og sosialtjenesteloven § 5 planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten og forskrift om internkontroll for de kommunale tjenestene i NAV, beskriver mer detaljert hvordan dette skal gjøres.

Fylkesmannen finner ved dette tilsynet at kommunen, gjennom systematisk styring og ledelse (internkontroll) legger til rette for og følger opp at personer over 18 år med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige kommunale helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.
  • Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.
  • Lov av 2. juli 1999 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 18. desember 2009 om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen
  • Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell v.
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift av 28. oktober 2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 19. november 2010 om internkontroll for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltningen
  • Forskrift av 16. desember 2011 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • Forskrift av 19. november 2010 om individuell plan i arbeids- og velferdsforvaltningen
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 1. juli 2015 om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 16. desember 2011 om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsmelding 2017, Kvæfjord kommune, RO3 Helse og omsorg
  • Årsmelding 2017, Rus og psykiatritjenesten
  • Årsmelding 2017, Kommunale tjenester i NAV Kvæfjord
  • Organisasjonskart Kvæfjord kommune per 01.05.2018 (utkast)
  • Organisasjonskart Rus- og psykiatritjenesten 24.08.2018
  • Kart over enheten NAV Kvæfjord
  • Rutine for behandling av søknad om helse- og omsorgstjenester §§ 3 og 7
  • Avtale om administrering av legemidler
  • Ansvarsforhold lege-pasient vedrørende oversikt over legemidler
  • Rutine for inntak- og fagmøte Rus- og psykiatritjenesten
  • Rutine for forebygging og behandling av underernæring
  • Rutine for systematisk munn- og tannstell for pasienter som er innvilget tjenester som innbefatter personlig stell/hygiene
  • Tilbud om gratis tannbehandling
  • Oversikt over ansvar og oppgaver NAV Kvæfjord per 28.08.2018
  • Samarbeidsavtaler mellom Kvæfjord kommune og Universitetssykehuset Nord-Norge HF
  • Barn som pårørende, meldingsrutiner fra UNN og oppfølging i kommunen
  • Rutine for mottakelse av utskrivningsklar pasient som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra sykehus
  • Rutine for elektronisk meldingsutveksling mellom helse- og omsorgsavdelingen, legekontor og UNN
  • Samhandlingsflytskjema «Elektronisk meldingsutveksling»
  • Sjekkliste for innleggelsesrapport
  • Avtale mellom Harstad kommune og Kvæfjord kommune om interkommunalt samarbeid (kommunelovens kap.5) om kommunens tilbud til døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp (helse- og omsorgstjenesteloven § 3-5 tredje ledd)
  • Midlertidig samarbeidsavtale mellom Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Senter for psykisk helse- og rusbehandling Sør-Troms, Harstad kommune, Skånland kommune og Kvæfjord kommune for utvikling av FACT-team modell innen rus og psykisk helse. Prosjektbeskrivelse og usignert samarbeidsavtale
  • Samarbeidsavtale, BrukerPlan
  • Rutine for Koordinerende enhet
  • Mal for individuell plan
  • Rutine for samarbeidsmøter mellom Rus- og psykiatritjenesten og sykepleietjenesten
  • Samarbeid mellom kommunepsykolog, helsestasjon og skolehelsetjenesten
  • KORUS, samarbeidsavtale om opplæringsprogrammet «Tidlig inn»
  • Rutine for sosiale tjenester i NAV Kvæfjord
  • Informasjonsskriv: Viktig informasjon vedrørende lov om sosiale tjenester i NAV
  • Fullmaktsskjema fra NAV
  • Kartleggingsverktøy vedrørende sosiale tjenester – første samtale/henvendelse
  • Notat fra oppstartmøte av «Møteplassen» for personer med Asperger syndrom mars 2013
  • Stillingsinstruks for enhetsleder i Helse og omsorg
  • Stillingsbeskrivelse for
  • Stillingsbeskrivelse for ruskoordinator/rusfaglig medarbeider
  • Stillingsbeskrivelse for sykepleier, vernepleier og miljøterapeut
  • Standard for arbeidsrettet brukeroppfølging for NAV
  • Stillingsbeskrivelse for kommunepsykolog
  • Kompetanse- og innovasjonsplan 2015-2035 for Helse- og omsorgsavdelingen
  • Tilsagnsbrev kompetanse- og innovasjonsmidler 2018
  • Prosedyrer for opplæring av nytilsatte/vikarer
  • Årshjul for veiledning av kommunepsykolog høst 2018 og vår 2019
  • Plan for kompetanse og metodeutvikling 2018, NAV Troms
  • Oversikt over ansatte som gir tjenester til brukere med ROP-lidelser i Rus- og psykiatritjenesten
  • Oversikt over ansatte i Hjemmesykepleien
  • Oversikt over ansatte ved NAV Kvæfjord som gir tjenester til brukere med ROP-lidelser
  • Søknadsskjema for tjenester fra Helse- og omsorgsavdelingen
  • Skjema for avklaringssamtale (første samtale med søker)
  • Informasjon om NAV, fra kommunens hjemmeside
  • Informasjon om Rus og psykiatritjenesten
  • Journalprosedyre for helse- og omsorgstjenesten, helsestasjonen og fysioterapi- og ergoterapitjenesten
  • Mal i Profil, saksutredning, vedtak om helse- og omsorgstjenester
  • Rutine for avviksbehandling på organisasjons- og systemnivå ved tjenesteyting i Helse og omsorg
  • Rutine for avviksbehandling på individnivå ved tjenesteyting i Helse og omsorg
  • Rutine for bruk av erfaring fra tjenestemottakere og pårørende i forbedring av tjenesten
  • Rutine for serviceklager i Arbeids- og velferdsetaten
  • Utskrift fra Profil over avvik de siste 6 måneder
  • Internkontroll – Rapport pasient- og brukerjournal, Profil
  • Kvæfjord kommune, statistikker i prosjekt «Dokumentasjon av helsetjeneste»
  • Forvaltningsrevisjon Psykiatritjenesten Kvæfjord kommune, rapport fra KomRev Nord 2012
  • Oversikt over aktuelle brukere i Rus- og psykiatritjenesten, med enkeltvedtak, IPLOS- skjema og kontaktinformasjon
  • Oversikt over aktuelle brukere fra NAV
  • «Morgendagens omsorg i Kvæfjord», Helse- og omsorgsplan, Kvæfjord kommune 2014-2020

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journalgjennomgang - 12 brukere i Rus- og psykiatritjenesten
  • Journalinnsyn i 6 saksmapper på NAV

Dokumenter mottatt under tilsynsbesøket:

  • 2 journalnotat knyttet til bruker på NAV
  • 1 vedtak om økonomisk stønad knyttet til bruker på NAV
  • Avtale om bruk av Modia i arbeidsrettet oppfølging for deltakere i Kvalifiseringsprogrammet
  • Skjema for generell fullmakt som benyttes på NAV-kontoret
  • Skjema for økonomisk kartlegging, herunder hva bruker ønsker at rådgiver skal hjelpe bruker med i det videre arbeidet
  • Arbeidsavtale, hvilke arbeidsoppgaver skal utføres av bruker og rådgiver til neste avtale
  • Fullmakt til å godkjenne og signere administrative vedtak i helse- og omsorgstjenesten
  • Sjekkliste ved ny pasient
  • Skjema for vurderingsbesøk av sykepleier ved ny pasient

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn fra Fylkesmannen i Troms, datert 10.07.2018
  • Tilbakemelding/navn på kontaktperson i e-post fra administrasjonssjef 08.2018
  • Dokumentasjon fra virksomheten mottatt 30.08.2018 og 04.10.2018.
  • Program fra Fylkesmannen, datert 26.09.2018

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Ågot Hammari

Helse- og omsorgssjef

/fungerende rådmann under tilsynsbesøket

X

X

X

Heidi Mørk

Enhetsleder Rus- og psykiatritjenesten

X

X

X

Merete L. Halvorsen

NAV-leder

X

X

X*

Tom Robert Strande

Ruskoordinator/rusfaglig medarbeider

X

X

X

Mailis Grung

Sykepleier Sykepleietjenesten

X

X

 

Anne Skagnes Moe

Veileder NAV

X

X

X

Rune Johansen

Vernepleier Rus- og psykiatritjenesten

 

X

X

Anne Marit Bygdnes

førstekonsulent

X

X

X

Ann-Harieth Stien

Avdelingsleder Rus- og psykiatritjenesten

X

X

 

Anita Mikalsen

Avdelingsleder Sykepleietjenesten

 

X

X

Heidi Aabø

Veileder NAV

X

X

X

Lisbeth Haugland

Enhetsleder Sykepleietjenesten

X

X

 

Chris Tandy

Oppvekstsjef

X

X

 

Eirin Hansen

Vernepleier Rus- og psykiatritjenesten

X

X

X

Kristin Ragnarsdottir

Kommunepsykolog

   

X

Stina-Mari I. Nilsen

Sykepleierstudent Rus- og psykiatritjenesten

X

   

Cecilie E. Norskott

Sykepleierstudent Rus- og psykiatritjenesten

X

 

X

Marit Skognes

Vernepleierstudent Rus- og psykiatritjenesten

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Eva Angell, seniorrådgiver
Angel Shalini Arulanandam, seniorrådgiver
Vegard Strand Dahle, rådgiver
Lena Nordås, seniorrådgiver/revisjonsleder

 


Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2017–2018 Tjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Søk