Helsetilsynet

Sammendrag

Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon, der formålet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

Rapporten beskriver lovbrudd og merknad som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet undersøkelse av om Skjervøy kommune, gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester.

Fylkesmannen har undersøkt og konkludert om kommunen ved helse- og omsorgstjenesten og sosiale tjenester i NAV

  • legger til rette for og gjennomfører løpende samarbeid mellom kommunale enheter som yter helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester, med fastleger og spesialisthelsetjenesten
  • innhenter informasjon om brukernes helhetlige situasjon og mulige behov for tjenester
  • samordner tjenestene bruker mottar fra kommunale enheter, fra fastleger og spesialisthelsetjenesten
  • tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester rettet mot brukernes rusmiddelproblem og psykiske lidelse
  • kartlegger og følger opp somatiske helseproblemer
  • tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige tjenester slik at bruker kan mestre å bo i egen bolig

Fylkesmannen har også undersøkt om kommunen har lagt til rette for og følger opp at brukerinvolvering blir ivaretatt ved alle temaene som er undersøkt.

Det ble avdekket 1 lovbrudd og gitt 1 merknad.

Dato: 24.4.2018

Eva Angell
revisjonsleder

Lena Nordås
revisor

 

Angel Shalini Arulanandam
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Skjervøy kommune i perioden 5.12.2017 – 17.4.2018. Revisjonen er initiert av Statens Helsetilsyn som landsomfattende tilsyn i 2017 og 2018, og inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten §§ 2 og 3, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3. Videre er Fylkesmannen gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunens virksomhet etter lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen (sotjl.) kapittel 4, og skal påse at kommunens virksomhet drives i samsvar med loven og tilhørende forskrifter, jf. sotjl. § 9.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelser av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler bare en del av Skjervøy kommunes virksomhet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av helse- og omsorgstjenestene og de sosiale tjenestene i kommunen.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, herunder elektronisk dokumentasjon, gjennomføring av intervjuer og andre undersøkelser, herunder samtale med bruker og brukerorganisasjoner.

  • Lovbrudd er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Skjervøy kommune hadde 2 925 innbyggere pr. 1.1.2018.

Skjervøy kommune er organisert etter en tre-nivå modell, med rådmannen som øverste administrative leder. Kommunen har 3 etatsledere, som er direkte underlagt rådmannen. Hver etatsleder har ansvar for en rekke virksomheter. Disse ledes av hver sin virksomhetsleder.

Helse- og omsorgssjefen er etatsleder for helse- og omsorgsetaten. Blant virksomhetene som er organisert i denne etaten finner vi Rus- og psykiatritjenesten, Hjemmetjenesten og den kommunale delen av NAV-kontoret. Helse- og omsorgsetaten består for øvrig av Helsestasjon, Legetjeneste, Sosial- og barneverntjeneste, Omsorgs- og avlastningsboliger for barn/unge, Skjervøy sykestue og sykehjem, Ergo- og fysioterapitjenesten og Omsorgsboliger for utviklingshemmede.

Kommunen har det siste året arbeidet med omorganisering av helse- og omsorgsetaten. Fra 1.5.2018 endres organisasjonskartet, og NAV-leder vil bli direkte underlagt rådmannen.

Rådmannen la frem for tilsynet et nytt organisasjonskart som viste de foreslåtte nye strukturene for Helse- og omsorgsetaten. Tydeligste endring er at etatsleder vil ha færre virksomhetsledere å forholde seg til. Virksomhetene Helsestasjon, Barnevern, Legekontor, Fysio- og ergoterapitjenesten og Rus- og psykiatritjenesten er planlagt organisert under paraplyen «Forebyggende tjenester».

Rus- og psykiatritjenesten består i dag av en «innetjeneste» (omsorgsbolig) og en «utetjeneste» (tjenestemottakere som bor i egen eller leid bolig). Fra 1.5.2018 skal «innetjenesten» organiseres under hjemmetjenesten, og «utetjenesten» organiseres under paraplyen «Forebyggende tjenester».

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 5.12.2017.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

I forkant av tilsynsbesøket gjennomførte Fylkesmannen samtaler med 2 fastleger i kommunen. Det ble gjennomført samtaler med 3 tjenestemottakere i kommunen den 20.2.2018.

Åpningsmøte ble avholdt den 21.2.2018.

Intervjuer
13 ansatte ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt den 28.2.2018.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen er rettet mot tjenester til personer over 18 år, som har samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse, som hver for seg eller samlet gjør at de har et funksjonstap som medfører behov for tjenester fra kommunen over tid. Tilsynet omfatter undersøkelse av om Skjervøy kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige kommunale helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester i NAV.

Tilsynet inkluderer brukere uavhengig av hvilke rusmidler de benytter og uavhengig av om de har fått diagnostisert en ruslidelse. Tilsvarende gjelder for psykiske lidelser ved at tilsynet er rettet mot kommunens tjenester uavhengig av om personen har en psykiatrisk diagnose. Det skilles heller ikke på om personene aktivt benytter rusmidler eller om de er i rehabilitering eller behandling for sitt rusmiddelbruk.

Dette betyr at Fylkesmannen har undersøkt om kommunen ved helse- og omsorgstjenesten og sosiale tjenester i NAV

  • legger til rette for og gjennomfører løpende samarbeid mellom kommunale enheter som yter helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester, med fastleger og spesialisthelsetjenesten
  • innhenter informasjon om brukernes helhetlige situasjon og mulige behov for tjenester
  • samordner tjenestene bruker mottar fra kommunale enheter, fra fastleger og spesialisthelsetjenesten
  • tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester rettet mot brukernes rusmiddelproblem og psykiske lidelse
  • kartlegger og følger opp somatiske helseproblemer
  • tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige tjenester slik at bruker kan mestre å bo i egen bolig

Fylkesmannen har også undersøkt om kommunen har lagt til rette for og følger opp at brukerinvolvering blir ivaretatt ved alle temaene som er undersøkt.

5. Funn

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett lovbrudd. Det ble videre gitt en merknad. Lovbruddet knytter seg til Rus- og Psykiatritjenesten. Merknaden knytter seg til styring, rapportering og internkontroll mellom etatsleder- og virksomhetsledernivå.

Lovbrudd

Skjervøy kommune sikrer ikke systematisk kartlegging, oppfølging og dokumentasjon av brukers helhetlige situasjon og mulige behov for tjenester i Rus- og psykiatritjenesten.

Lovbrudd fra følgende myndighetskrav:
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9. Helsepersonelloven § 16 og §§ 39 og 40, jf. forskrift om pasientjournal § 8, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 5. Pasientjournalloven § 7, jf. forskrift om IKT-standarder i helse og omsorgstjenesten.

Lovbruddet bygger på følgende observasjoner:

  • Journalgjennomgang og intervju viser at det ikke foretas systematisk kartlegging og evaluering av brukers situasjon.
  • Journalgjennomgang og intervju viser at pasientopplysninger dokumenteres både i elektronisk journal og papirjournal. Det fremgår ikke av elektronisk journal hva som finnes i papirjournal.
  • Journalgjennomgang og intervju viser at det ikke er rutiner for systematisk journalføring av kartlegging, mål, tiltak eller evaluering.
  • Journalgjennomgang og intervju viser at innhenting av samtykke til utveksling av informasjon bare dokumenteres for et fåtall av brukerne.
  • Journalgjennomgang og intervju viser at det ikke er klart for alle ansatte hvor i Profil de ulike opplysningene skal journalføres.
  • Journalgjennomgang viser at noen av vedtakene er flere år gamle, mangelfullt begrunnet og ikke endret i tråd med brukerens tjenestebehov.

Kommentarer:
For at kommunen skal kunne gi forsvarlige helse- og omsorgstjenester, og tilrettelegge tjenesten slik at bruker gis et helhetlig og koordinert tilbud, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, må kommunen sørge for å ha tilstrekkelige opplysninger om brukerens situasjon og tjenestebehov. Både utforming av vedtak, gjennomføring, evaluering og justering av tjenestetilbudet til den enkelte bruker forutsetter at kommunen har gode rutiner for kartlegging og dokumentasjon. For at det ikke skal bli tilfeldig, og opp til den enkelte ansatte hvordan kartlegging, oppfølging og dokumentasjon utføres må rutiner/ prosedyrer som omhandler dette være kjent og tatt i bruk av alle.

Merknad

Skjervøy kommune har et forbedringspotensial med hensyn til å sikre systematisk samhandling mellom leder av helse- og omsorgsetaten og virksomhetslederne i etaten.

Av dokumentgjennomgang og intervju fremgår det at det ikke er ikke et formalisert samarbeid mellom NAV-leder og helse- og omsorgssjef utover økonomirapportering 4 ganger i året. Det er ikke faste møter mellom helse- og omsorgssjef og virksomhetslederne i etaten.

Det er ikke noe formalisert samarbeid mellom NAV-leder og leder av Rus- og psykiatritjenesten.

Mangel på formalisert og systematisk samarbeid kan medføre at kommunen ikke i tilstrekkelig grad følger med på og har oversikt over den helhetlige situasjonen for brukergruppen, noe som igjen kan gjøre det vanskeligere for kommunen å føre kontroll med om tjenesteytingen er forsvarlig innenfor gjeldende lov og forskrift.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen skal i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og sosialtjenesteloven § 5 planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten og forskrift om internkontroll for de kommunale tjenestene i NAV, beskriver mer detaljert hvordan dette skal gjøres.

Tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse er et område der det er stor fare for svikt fordi brukerne ofte ikke selv klarer å ivareta sine rettigheter, melde fra om mangelfulle tjenester eller andre behov.

Når det gjelder kartlegging og oppfølging av brukernes helhetlige situasjon og mulige behov for tjenester fremstår dette som mangelfullt og tilfeldig. IPLOS-kartlegging gjøres i varierende grad. Dette selv om kommunen har en prosedyre «Kriterier for tildeling av helse- og omsorgstjenester» som sier at en ved innledende kartlegging skal bruke IPLOS, da resultatet av denne kartleggingen skal danne grunnlag for vedtak om tildeling av tjenester. Kartlegging av somatisk helse, herunder ernæring, fremstår som mangelfull og lite systematisk. Kommunen har ikke et fast system for evaluering av tjenestebehov, men ifølge intervju gjøres dette etter behov. Manglende systematikk i kartlegging, oppfølging og dokumentasjon av brukers helhetlige situasjon og tjenestebehov, er i liten grad fanget opp av kommunens ledelse slik Fylkesmannen ser det.

Sammen med andre styringsverktøy vil en god styringsdialog bidra til å holde oversikt over områder med risiko for svikt, og behov for iverksetting av tiltak. Rådmannen har faste månedlige møter med etatslederne. Det er ikke formaliserte felles møtepunkt mellom etatsleder for Helse- og omsorg og alle virksomhetslederne i etaten. Etatslederen har et fast ukentlig møtepunkt med virksomhetsleder for Rus- og psykiatritjenesten. Det er ingen faste møtepunkt mellom etatsleder og NAV-leder. Virksomhetsleder for hjemmetjenesten er i kontakt med etatsleder pr. telefon ved behov. Fylkesmannen har ikke funnet grunnlag for å konkludere med lovbrudd på dette området, da det i enkeltsaker på tjenesteutøvernivå samarbeides på tvers av de ulike enhetene. De ulike enhetene som yter tjenester til den aktuelle brukergruppen har god kjennskap til hverandre og hvilke tjenester som de enkelte enhetene bistår med.

Som vist til i vår merknad kan mangel på et formalisert og systematisk samarbeid medføre at kommunen ikke i tilstrekkelig grad følger med på og har oversikt over den helhetlige situasjonen for den aktuelle brukergruppen. Noe som igjen vil kunne gjøre det vanskelig for kommunen å føre kontroll med om tjenesteytingen er forsvarlig. Hvordan kommunen skal sikre et formalisert og systematisk samarbeid på dette området, vil det være opp til kommunen å bestemme. Fylkesmannen har ved dette tilsynet blitt gjort kjent med at kommunen er i en omorganiseringsprosess hvor styringslinjene innenfor Helse- og omsorgsenheten er et tema.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 18. desember 2009 om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen
  • Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift av 28. oktober 2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 19. november 2010 om internkontroll for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltningen
  • Forskrift av 16. desember 2011 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • Forskrift av 19. november 2010 om individuell plan i arbeids- og velferdsforvaltningen
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 1. juli 2015 om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 16. desember 2011 om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Skjervøy kommune
  • Årsmelding NAV Skjervøy
  • Oversikt over ansatte som gir tjenester etter sosialtjenesteloven til brukere med ROP lidelser, og de ansattes utdanning/kompetanse
  • Årsmelding Skjervøy Rus og Psykiatritjeneste
  • Stillinger ansettelses grad og grunnutdanning ROP januar 2018
  • Rutineoppgaver for høyskolepersonell, Skoleveien 4
  • Prosedyre for bruk av avviksskjema
  • 64 avviksmeldinger
  • Kriterier for tildeling av helse- og omsorgstjenester
  • Brosjyre: Rus og psykiatritjenesten i Skjervøy
  • Samtykkeskjema, Rus og psykiatritjenesten
  • Brosjyre/hefte: Rusteamet SPHRNT
  • Brosjyre/hefte: Finnmarkskollektivet
  • 5 referat fra «Rusnettverk Nord-Troms»
  • 9 referat fra personalmøte i Rus- og psykiatritjenesten
  • Plan for psykisk helsearbeid 2014 – 2018
  • Rekrutterings- og kompetanseplan 2016 – 2020
  • Plan mot vold i nære relasjoner , revidert november 2016
  • Vedlegg til plan mot vold i nære relasjoner «Vold i nære relasjoner – hva gjør vi?», revidert april 2013
  • Handlingsplan mot fattigdom 2014 - 2018

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journalinnsyn i 14 saksmapper på NAV
  • Journalinnsyn i 13 saksmapper på Rus- og psykiatritjenesten
  • Perm hos Rus- og psykiatritjenesten: Nye søknader

Dokumenter mottatt under tilsynsbesøket

  • 2 vedtak fra NAV
  • 1 medisinavtale fra Rus- og psykiatritjenesten
  • Forslag til nytt organisasjonskart Skjervøy kommune

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn fra Fylkesmannen i Troms, datert 5.12.2017
  • Dokumentasjon fra virksomheten mottatt 18.1, 26.1, 30.1 og 31.1.2018
  • Program fra Fylkesmannen, datert 7.2.2018

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Cissel Samuelsen

Rådmann

X

X

X

Tommy Hansen

Helse- og omsorgssjef

X

X

X

Knut Kvernvold

Virksomhetsleder Rus- og psykiatritjenesten

X

X

X

Elin Lindbom

Leder NAV Skjervøy

 

X

X

Eldbjørg Nyvoll

Virksomhetsleder hjemmetjenesten

X

X

X

Ann-Helen Johansen

Helsefagarbeider Rus- og psykiatritjenesten

X

X

X

 

 

     

Birgit Waage

Sykepleier Rus- og psykiatritjenesten

 

X

X

Sissel Eriksen

Sosionom NAV Skjervøy

X

X

X

Magne Sørensen

Hjelpepleier Rus- og psykiatritjenesten

X

X

 

Marit Karlsen

Sykepleier, tilkallingsvikar Rus- og psykiatritjenesten

 

X

 

Trine Lund

Hjelpepleier Rus- og psykiatritjenesten

 

X

 

Erik Hasselberg

Samfunnsviter NAV Skjervøy

X

X

 

Ole Bjørn Hårstad

Tilkallingsvikar Rus- og psykiatritjenesten

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Lena Nordås, seniorrådgiver Renate Bugge, seniorrådgiver

Angel Shalini Arulanandam, rådgiver Eva Angell, seniorrådgiver/revisjonsleder

 


Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2017–2018 Tjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Søk