Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Ved tilsynet skal det undersøkes om kommunen sikrer at:

  • motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert tillitsskapende tiltak blir forsøkt før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Det ble avdekket tre avvik under tilsynet:

Avvik 1:

Kommunen har ikke sørget for tilstrekkelig opplæring for å sikre at alle ansatte har nødvendig kompetanse og kunnskap om pasient- og brukerettighetsloven kapittel 4A.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at nødvendig dokumentasjon som angår kapittel 4A blir nedtegnet i journalen.

Avvik 3:

Virksomheten sikrer ikke at det er treffes individuelle vedtak etter kapittel 4A når tvangstiltak brukes.

Dato: 5.6. 2012

Terje Imeland
revisjonsleder

Kristin Hagen Aarsland
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vennesla kommune, Venneslaheimen omsorgssenter i perioden 23.1.2012- 5.6.2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Fylkesmannen i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten§ 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik (eventuelt merknader) som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Vennesla kommune har ca. 13100 innbyggere. Kommunen er administrativt organisert med en to - nivå struktur. Kommunen har to omsorgssentre, - Hægelandsheimen og Venneslaheimen. Venneslaheimen omsorgssenter, som denne gang er gjenstand for vårt tilsyn, har 69 institusjonsplasser fordelt på tre avdelinger: l. etasje i nybygg er en skjermet avdeling som er tilrettelagt for personer med senil demens. 2. etasje i nybygg er en somatisk avdeling hvor det også er åtte plasser som er avsatt til særlig ressurskrevende brukere. Avdeling A2/A3 er en somatisk avdeling med plass til 21 brukere.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 23.1.2012. Det ble ikke avholdt formøte.

Åpningsmøte ble avholdt 11.4.2012 kl. 9.00.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt den 12.4.2012 kl. 14.30.

4. Hva tilsynet omfattet

Pasientrettighetsloven kapittel 4A gir bestemmelser for når tvang kan benyttes for å gjennomføre somatisk helsehjelp, og for hvordan tvungen helsehjelp i så fall skal gjennomføres. Tilsynet har undersøkt om virksomheten gjennom planlagt og kontrollert drift sikrer at:

  • motstand mot helsehjelp identifiseres
  • pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp
  • det gjøres en helsefaglig begrunnelse av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Disse vurderingene skal gjøres før man kan fatte et vedtak etter pasientrettighetsloven kapittel 4A.

5. Funn

Det ble avdekket tre avvik ved tilsynet.

Avvik 1:

Kommunen har ikke sørget for tilstrekkelig opplæring for å sikre at alle ansatte har nødvendig kompetanse og kunnskap om pasient- og brukerettighetsloven kapittel 4A.

Avvik fra: Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, tredje ledd og 4-1 c og dog internkontrollforskriften § 4 c.

Avviket er basert på disse observasjonene:

  • Kapittel 4 A har ikke vært en del av sykehjemmets opplæringsplan.
  • De ansatte ved sykehjemmet har lite og tilfeldig kunnskap om pasient -og brukerrettighetsloven kapittel 4 A.
  • De ansatte kjenner iliten grad vilkårene for å benytte tvungen somatisk helsehjelp og var usikre på hvem som kan vedta at slike tiltak kan brukes.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at nødvendig dokumentasjon som angår kapittel 4A blir nedtegnet i journalen.

Avvik fra: Helsepersonelloven §§ 39 og 40 og pasientjournalforskriften § 8.

Avviket er basert på disse observasjonene:

  • Det er vanskelig å gjenfinne vedtak om kapittel 4A i journalen
  • Vurderingene om behov for bruk av tvang og vurdering av samtykkekompetanse fremkommer iliten grad av journal.
  • De ansatte er usikre på hva som skal dokumenteres
  • Det er ikke kjent hvem som er enjournalansvarlig person ved virksomheten.

Avvik 3:

Virksomheten sikrer ikke at det er treffes individuelle vedtak etter kapittel4A når tvangstiltak brukes.

Avvik fra: Pasient- og brukerrettighetsloven 4A-5, jf. § 4A-3.

Avviket er basert på disse observasjonene:

  • Ved sykehjemmet finnes det ikke gyldige og kjente prosedyrer for bruk av Kapittel 4A. Det er blant annet uklart hvem som skal vurdere samtykkekompetanse og treffe vedtak.
  • Personalet har ikke god nok kunnskap om vilkårene for bruk av tvungen somatisk helsehjelp.
  • Sykehjemmet hadde ikke rutiner for å følge opp pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.
  • Dørene ut fra alle grupper i skjermet enhet er låst uten at det er gjort individuelle vurderinger av om det er hjemmel for tilbakeholdelse av pasientene.
  • Det fremkom at det kunne være nødvendig å bruke tvang i forbindelse ved vask/dusjing uten at det var gjort vedtak etter reglene i kapittel 4A.

Tilsynsmyndigheten har merket seg

På Venneslaheimen omsorgssenter arbeides det systematisk og godt med etiske problemstillinger, gode holdninger og alternative tilnærmingsmåter i forhold til pasienter med krevende atferd. Det er en bevisst holdning blant personalet om å unngå bruk av tvang Sykehjemmet har gode resultater ved brukerundersøkelse («Bedre kommune»).

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Gjennomgangen av tilsendt dokumentasjon viste at det var en uklar koordinering og ledelse av kvalitetsarbeidet i kommunes seksjon for helse- og omsorg. Vi fikk bekreftet gjennom intervjuene at det var uklart for flere av de intervjuede hvem som hadde ansvar for utarbeidelse, evaluering og revisjon av prosedyrer. Seksjonen har et papirbasert kvalitetssystem (Kvalitetshåndboka) og det viste seg at prosedyrer i kvalitetshåndboken var påbegynt, men ikke fullførte og dermed ikke hadde status som styrende dokumentasjon.

På denne bakgrunn vil Fylkesmannen konkludere med at kommuneledelsen her bør sikre at ansvarsforhold knyttet til ledelse og utførelse av kvalitetssikring tydeliggjøres og forbedres slik at den kommer mer i samsvar med krav til internkontroll i helsetjenesten.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten.
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient-og brukerrettighetsloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 10.februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker(forvaltningsloven)
  • Forskrift av 27.juni 2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 14.11.1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal (pasientjournalforskriften).
  • Forskrift 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften).

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Vennesla kommune og Venneslaheimen omsorgssenter
  • Oversikt over ansatte på Venneslaheimen omsorgssenter
  • Oversikt over hvilke ordninger og planer kommunen har for kunnskapsoverføring og opplæring samt opp opplæringsplan for ansatte
  • Styrende dokumenter som gir oversikt og informasjon om aktuelle tjenstester og tiltak i tilknytning til tvungen helsehjelp
  • Kommunens rutiner for pasient- og brukerrettighetsloven Kapittel 4 A
  • Kommunens rutiner for vurdering av samtykkekompetanse
  • Opplysninger om kommunens journalsystem
  • Kommunens opplæringsplaner for pasient- og brukerrettighetsloven Kapittel4 A
  • Avviksmeldinger
  • Oversikt over tillitsskapende tiltak
  • Liste over pårørendeutvalget ved Venneslaheimen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Ved avdeling l. etasje nybygg: Journalopplysninger til de siste ti brukere som var innlagt på langtids- eller korttidsopphold
  • Ved avdeling 2. etasje nybygg: Journalopplysninger til de siste fem brukere som var innlagt på plasser avsatt for særlig ressurskrevende brukere.
  • Det ble i tillegg gjennomgått journalopplysninger til fem brukere der pasientens sarntykkekompetanse er vurdert, og hvor helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel4A er iverksatt eller vurdert iverksatt.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen iVest-Agder:

  • Varsel om tilsyn fra Fylkesmannen i Vest-Agder til Vennesla kommune av 23.1.2012.
  • Oversendelse av relevante dokumenter fra Vennesla kommune v/ enhetsleder Kirsten E. Johansen, mottatt hos Fylkesmannen i Vest-Agder den 9.3.2012.
  • Ytterligere dokumenter fra Vennesla kommune v/ enhetsleder Kirsten E. Johansen, mottatt hos Fylkesmannen i Vest-Agder den 2.4.2012.
  • Brev til Vennesla kommune med dagsorden for tilsynet, brev fra Fylkesmannen i Vest-Agder, datert den 27.3.2012

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Svein Skisland

Rådmann

X

 

X

Ragnhild Bendiksen

Helse- og omsorgssjef

X

X

X

Sylvia Grundig

Fung. fagkonsulent

X

X

X

Anne Margrethe Neset

Teamsykepleier

X

X

X

Trine Eidet

Nestleder

X

 

X

Reidun Lie Løvås

Omsorgsarbeider

X

X

X

Linda Lunden

Hjelpepleier

X

X

X

Ragnhild E. Muggerud

Leder for .Qårørendeutvalget

X

 

X

Ebba Nygaard

Tearnsykepleier

X

   

Nina E. Mykland

Teamsykepleier

X

X

X

Kirsten E. Johansen

Enhetsleder

X

X

X

Siv Anita Simonsen

Tillitsvalgt NSF

   

X

Marianne Bjømshei

Sykepleier

 

X

X

Grethe B. Martinsen

Hjelpepleier

 

X

X

Camilla Berg Utby

Sykehjemslege

 

X

 

Siri Arneberg

Sykepleier

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Terje Imeland, rådgiver /sykepleier l revisjonsleder Kristin Hagen Aarsland, seniorrådgiver l jurist Håkon Kiledal , seniorrådgiver /sosionom