Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer alle barn ialdersgruppen 0 til 6 år forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglig forsvarlige normer beskrevet i nasjonale faglige retningslinjer og veiledere
  • Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
  • Om kommunen sikrer at helsestasjonen tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir faglig forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring.

Det ble funnet 4 avvik:

1) Kristiansand kommune sikrer ikke at alle barn i alderen 0-6 år får forsvarlige helsestasjonstjenester i tråd med nasjonale råd og veiledere

2) Kristiansand kommune sikrer ikke at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud

3) Kristiansand kommune sikrer ikke at helsestasjonen tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn

4) Kristiansand kommune sikrer ikke at helsestasjonstjenesten gir faglig forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring.

Dato: 8.10.13

Geir Stangeland
revisjonsleder

Hanne Damsgaard
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved helsestasjonen i Vågsbygd, Kristiansand kommune i perioden 31.05.13 - 08.10.13. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år og er en del av et landsomfattende tilsyn med helsestasjoner i Norge.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten, jf. Lov om statlig tilsyns med helse- og omsorgstjenesten.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kristiansand kommune har en befolkning på ca. 85.000 innbyggere. De kommunale tjenestene har vært gjenstand for flere omorganiseringer i de siste årene. En ny omorganisering som innbefatter helsestasjoner er nylig politisk vedtatt og vil bli innført. Helsestasjonene for barn alder 0-6 år finnes i tre tjenesteområder i byen hvorav Vågsbygd er den ene. Vågsbygd er igjen delt inn i sonene Flekkerøy, Møvig, Midtre/Kjos og Slettheia.

Dette dekker store befolkningsområder med variert bakgrunn og blant annet store befolkningsgrupper av flerkulturell bakgrunn. Alle helsestasjonsundersøkelsene foregår på senteret i Vågsbygd. Disse var tidligere plassert ute i de enkelte sonene. Dette oppleves å gi større kontinuitet med tjenestene til befolkningen og spesielt med helsesøstre og fysioterapeut. Det er nært samarbeid med familiesenteret. Man har en åpen helsestasjonsdag hver torsdag og det drives en egen barnehage i regi av helsestasjonen. Her må helsepersonell være bevisst på at veiing/ måling og rådgiving må skje på en måte som ivaretar personvernet. Det nåværende personalet har vært stabilt lenge. Helsestasjonslegene har vekslet mer.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 31.05.13. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet ble mottatt 29.07.13. Disse er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Programbrev ble sendt ut den 30.07.13

Åpningsmøte ble avholdt 09.09.13.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 10.09.13.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfatter følgende tema i "Helsetjenester for barn 0-6 år", at;

  • kommunen sikrer alle barn i aldersgruppen 0 til 6 år forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglig forsvarlige normer beskrevet i nasjonale faglige retningslinjer og veiledere
  • kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
  • kommunen sikrer at helsestasjonen tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir faglig forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring.

5. Funn

Det ble påvist fire avvik, ett for hvert temaområde ved tilsynet.

Avvik 1

Kristiansand kommune sikrer ikke at alle barn i alderen 0-6 år får forsvarlige helsestasjonstjenester i tråd med nasjonale råd og veiledere

Dette er brudd på

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 nr lb, 4-1, 4-2 jf 12-5
  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 6-1
  • Internkontrollforskriften §§ 3 til 5

Observasjoner til avvik 1:

Helsestasjonen følger ikke program i samsvar med nasjonale retningslinjer og veiledere.

  • Det gjennomføres ikke 14 helsekontroller på barn mellom nyfødte og skolestart som anbefalt i nasjonal veileder.
  • Gjennomgang av journaler viste at ikke alle barn fa'r hjembesøk innen 14 dager etter hjemkomst
  • 7-8 og 10 måneders kontrollene slås sammen til en 9 måneders kontroll
  • 17-18 måneders kontrollen gjennomføres ikke
  • 2 årskontrollen gjennomføres uten legeundersøkelse. Det foreligger ikke vurderinger til grunn for dette, og hvordan man evaluerer dette.
  • Det foretas ASQ selv-evalueringsundersøkelse av motorisk utvikling ved 2 års og skolestartundersøkelse. Denne testen bør evalueres da den erstatter en pålagt undersøkelse som skal utføres av helsepersonell.
  • Det foreligger ikke risikovurderinger av at kommunen ikke følger nasjonale anbefalinger.

Det er ikke tilstrekkelig helsepersonell til å tilby helsekontroller på faste tidspunkt.

  • Det foreligger ikke bemanningsplan for helsestasjonen for å sikre faglig forsvarlige helsestasjonstjenester ut fra nasjonale anbefalinger. Normen tilsier en helsesøster per 65 fødsler.
  • De ansvarlige for helsestasjonstjenestene etterspør ikke risikovurderinger eller evaluering av bemanningen.
  • Det er ikke klare linjer for rapportering om bemanningssituasjonen tjenestevei i kommunen ved rapportering av bemanningsproblemer og ansvar i spesielle situasjoner.
  • Tiltak i kommunen er ikke sikret av medisinskfaglig rådgiver

Helsestasjonen sikrer ikke i tilstrekkelig grad faglig kompetent personale.

  • Det foreligger ikke planer for vedlikehold eller oppdatering av kompetanse. Ansvaret for dette er ikke avklart.
  • Det er ulik utøvelse av helsestasjonslegetjenesten, og det er ingen som evaluerer eller følger denne tjenesten opp.
  • Det foreligger ikke gyldige prosedyrer for helsestasjonen, og det er uklart hvem som har ansvar for disse
  • Kommunen etterspør ikke tilbakemeldinger eller rapportering om kompetansesituasjonen i helsestasjonen
  • Det mangler medisinskfaglig sikring av forsvarligheten i tjenestene
  • Avvikssystemet brukes ikke aktivt til læring og korrigering. Ledelsen etterspør ikke dette.
  • Det foreligger ingen risiko- og sårbarhetsanalyser for helsestasjonsvirksomheten.
  • Årsrapporten for 2012 er ufullstendig. Det er uklart hvordan rapporten brukes i det videre arbeid for tjenestene.

Avvik 2

Kristiansand kommune sikrer ikke at helsestasjonstjenesten bidrar til atbarn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud

Dette er brudd på:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-3 og 4-1
  • Internkontrollforskriften §§ 3til 5

Observasjoner til avvik 2:

  • Det foreligger ingen avtale med fastleger som sikrer informasjon og faglig samarbeid
  • Det er uklart om det er fast praksis at helsestasjonspersonell sender skriftlig kopi av henvisninger til fastlegen
  • Det er ikke system for korrigering av praksis med sikring av samarbeid mellom fastleger og helsestasjon.
  • Det fremgår av gjennomgåtte journaler at premature barn ikke systematisk tar månedlig oppfølging frem til 9 måneder

Avvik 3

Kristiansand kommune sikrer ikke at helsestasjonen tilbyr tjenestetilbud til barnog foreldre tilpasset egen språkbakgrunn

Dette er brudd på

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2 nr.lb, 4-la,b, d
  • Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-3 og 3-5
  • Internkontrollforskriften §§ 3 til 5

Observasjoner til avvik 3:

  • Det foreligger ikke klare retningslinjer for bruk av tolk og telefontolk.
  • Det foreligger ikke en kjent praksis for hvor og når tolk må benyttes.
  • Det fremgikk under intervju at pårørende ble brukt som tolk.
  • Det er ikke praksis for å melde avvik i bruk av tolk eller at ledelsen følger dette opp.

Avvik 4

Kristiansand kommune sikrer ikke at helsestasjonstjenesten gir faglig forsvarligkostholdsveiledning for å forebygge feilernæring.

Brudd på

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 nr 1b, 4-2, jf- 12-5
  • Internkontrollforskriften §§ 3 til 5

Observasjoner til avvik 4:

  • Det foreligger ikke klar felles praksis for kostholdsveiledning i helsestasjonen.
  • De enkelte helsesøstrene følger opp feilernæring på forskjellig måte.
  • Det etterspørres ikke fra ledelsen hvordan praksis er på dette området.
  • Det er ikke praksis for å melde avvik i kostholdsveiledning.

Kommentarer til tilsynet.

Tilsynet har avdekket manglende forankring av helsestasjonsvirksomheten i kommunens ledelse og dermed i styringen av helsestasjonsvirksomheten. Det er ikke funnet at det foretas risiko- og sårbarhetsvurderinger innenfor noen områder av tjenesten. Det er påvist fravær av internkontroll og kvalitetssikring av tjenestene på systemnivå. Evaluering av tjenestene blir derfor heller ikke gjenfunnet.

6. Regelverk

  • Lov om tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Helse- og omsorgstjenesteloven
  • Pasient- og brukerrettighetsloven
  • Helsestasjonsforskriften
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunene helsetjeneste
  • Journalforskriften
  • Forskrift om virksomshetsovergripende pasientjournal
  • Nasjonale veiledere for helsestasjoner, herunder;
    - Veileder til forskrift av 3. april 2003 om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS- 1154)
    - Faglige retningslinjer for oppfølging av premature barn (IS-1419)
    - Retningslinjer for undersøkelse av syn, hørsel og språk hos barn (IS- 1235)
    - Nasjonale faglige retningslinjer for veiing og måling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS-1736)
    -  Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge (IS-1734)
    - Bamevaksinasjonsprogrammet i Norge (Folkehelseinstituttet)
    - Veileder om kommunikasjon via tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene (IS-1924)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Helse- og sosialavdelingen, Kristiansand kommune
  • Oversikt staber, tjenesteledere og nye avdelingsledere"".18. mars 2013
  • Helsesøstre og jordmor i Vågsbygd helsestasjons- og skolehelsetjeneste 01.01.13
  • Plan for helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. 2012-2015.
  • Introduksjon av nyansatte
  • Hovedprosedyre helsestasjons- og skolehelsetjenesten datert 23.11.07
  • Prosedyre vaksiner til barn, tillegg til basisprogrammet datert 17.06.2008
  • Prosedyre Reservasjon - oppfølging i helsestasjonstjenesten 20.09.02
  • Erklæring: ønsker ikke oppfølging av helsestasjonstjenesten
  • Årsrapport 2012 Vågsbygd helsestasjons og skolehelsetjeneste

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Prosjekt «Friskus»
  • Språk 4
  • ASQ 2 år
  • ASQ 5 år
  • Fysioterapi retningslinje.

Journalgjennomgang:

  • Barn som har fylt 6 måneder: 8 jr
  • Premature barn: 5 jr
  • Barn med skolestartundersøkelse: 8 jr
  • Barn med spesielle sammensatte behov: 7 jr
  • Barn med fremmedkulturell bakgrunn: 12jr.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Berit Nilsen

Helsesøster

X

X

X

Else T. Saaghus

Helsesøster

X

X

X

Ellen M. Gaare

Helsestasjonslege

X

X

 

Ann Kristin B. Aune

Fysioterapeut

X

X

 

Vivian Nøtland

Tjenesteleder

X

X

X

Inger Margrete Aass

Ledende helsesøster

X

X

X

Svein Ove Ueland

Virksomhetsleder

 

X

X

Vegard Vige

Kommuneoverlege

 

X

X

Lars Dahlen

Helse- og sosialdirektør

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Geir Stangeland, ass. Fylkeslege, revisjonsleder
Gry Nina Ilje Tveit, seniorrådgiver, revisor
Hanne Damsgaard, seniorrådgiver Gurist), revisor