Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Ved tilsynet skal det undersøkes om kommunen sikrer at:

  • motstand mot helsehjelp identifiseres
  • pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang
  • beboere i boenhetene ikke flyttes til bolig eller holdes tilbake i bolig i strid med regelverket

Det ble avdekket to avvik under tilsynet og gitt en merknad:

Avvik 1:

Kvinesdal kommune sikrer ikke at personer uten samtykkekompetanse ikke flyttes til I holdes tilbake i egen bolig mot sin vilje.

Avvik 2:

Kvinesdal kommune sikrer ikke at det blir fattet vedtak med hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven  kapittel 4A når det iverksettes bevegelseshindrende  tiltak mot pasientens vilje ved boenhetene ved Kvinesdal bo og rehabilitering

Merknad:

Reglene om samtykkekompetanse og hvem som har ansvar for å vurdere samtykkekompetansen er lite kjent blant de ansatte.

I noen tilfeller fant vi også mangelfull journalføring  omkring beboeres samtykkekompetanse.

Terje Imeland
revisjonsleder

Toril Hagerup-Jensen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kvinesdal kommune i perioden 25.01.2013 - 05.06.2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med  helsetjenesten§  2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen  gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kvinesdal kommune har ca. 5800 innbyggere, og litt under halvparten av innbyggerne bor i tettbygde strøk. Kommunens administrasjonssentrum  er Liknes, og her ligger også Kvinesdal bo og rehabilitering.

Kvinesdal bo og rehabilitering har totalt 56 beboere. Av disse er det 24 plasser for pleietrengende langtidsbeboere.  Disse plassene er sykehjemsplasser og tildeles brukere med svært omfattende heldøgns hjelpebehov, hvor hjemmebaserte  tjenester ikke lenger vurderes som tilstrekkelig. Avdeling for vurdering og rehabilitering har 9 plasser. Den tar inn pasienter til vurdering, rehabilitering,  avlastning og medisinsk oppfølging i en avgrenset periode. Disse 33 plassene (24 + 9) er hjemlet i sykehjemsforskriften og regnes som en helseinstitusjon. De resterende 21 beboere ved Kvinesdal bo og rehabilitering bor i omsorgshybler, også kalt boenhetene, som er plassert i en annen del av samme bygningsmasse.  Kvinesdal kommune  har valgt å tilby omsorgshybler i stedet for sykehjemsplass til personer som blitt diagnostisert med demens.

Boenhetene ved Kvinesdal bo og rehabilitering var opprinnelig bygd som sykehjemsplasser, men i 2006 ble de omgjort fra sykehjem til ordinære kommunale utleieboliger. Det er 21 «omsorgshybler»,  som rent juridisk  er å regne som beboerens eget hjem, og ikke en del av en helseinstitusjon,  og hvor beboeren betaler husleie, utgifter til vask, klesvask, leie av sengetøy etc. Foruten beboerrom er der fellesareal med kjøkken, "Velværerom", korridorer etc. Beboerne skal ha sin egen fastlege, men av praktiske hensyn er en av legene ved legesenteret lege for de fleste beboere ved boenheten. Sykehjemslegen ved Kvinesdal bo og rehabilitering er ikke involvert i boenhetens drift og opplegg. Det finnes et medisinrom, men medisiner bestilles for den enkelte pasient.

Boenhetene (omsorgshyblene) ved Kvinesdal bo og rehabilitering er kommunens primære tilbud for demente som trenger heldøgns omsorg og pleie. En forutsetning for å få tildelt omsorgshybel i boenheten er at beboeren har fått fastslått en demensdiagnose.  Alle beboerne skal være utredet før de flytter inn. Boenheten er delt inn i tre bofellesskap med syv beboere i hver. På dag- og kveldstid er hver enhet bemannet med to personale. På natt er det ett personale som bemanner alle 21 beboere. Nattevakten på boenheten må også i noen tilfeller bistå personalet inne på sykehjemmet og må da gå fra boenhetene. Boenheten er bygningsmessig tilknyttet sykehjemmet hvor det er en plasser for rehabilitering og for langtidspleie. Etter at samhandlingsreformen  trådte i kraft har det blitt større pågang av pasienter med større pleiebehov I terminale pasienter.

Bo og omsorgsenheten har ingen låste dører. Om natten låses ytterdøren, - blant annet for å hindre uvedkommende besøk utenfra.

Det er en gjennomgående kultur hos personalet ved boenhetene at beboeren så langt som mulig kan følge sine ønsker og sin døgnrytme. Det brukes mye tid på tillitsskapende allianser mellom beboer og personale ved gjennomføring av behandling og pleie. Dette kan være grunnen til at det er relativt få vedtak etter pasient- og brukerrettighetslovens kapittel 4A fra Kvinesdal bo og rehabilitering. Et spesielt forhold ved disse lovbestemmelsene i omsorgsboliger, - i motsetning til i sykehjem, er at det ikke er anledning til å flytte en beboer til egen bolig eller tilbakeholde en beboer i egen bolig, hvis vedkommende ikke har samtykkekompetanse (for eksempel på grunn av demens), - og motsetter seg flytting eller tilbakeholdelse.

Pasienter med demens kan ha stort behov for å ha en god balanse i mentale stimuli. Det kan i noen tilfeller være behov for å få pasienten inn roligere omgivelser, for eksempel på eget rom eller i egen seng, uten at pasienten selv forstår dette. I noen tilfeller kan også pasienten motsette seg dette. For denne brukergruppe, og med de begrensninger i regelverket som gjelder for pasienter uten samtykkekompetanse som bor i egen bolig, vil det kunne oppstå en vanskelig balansegang mellom «bevegelseshindrende tiltak» (som det er anledning til i egen bolig), og «tilbakeholdelse» (som det ikke er anledning til i egen bolig).

Det var pr. 13.02.2013 i alt 30 ansatte ved boenhetene på Kvinesdal bo og rehabilitering, hvor seks jobbet i en 100 % stilling, mens de resterende 24 jobbet deltid med ulike stillingsbrøker (fra 20 % til 80 %).

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.01.2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt .

Åpningsmøte ble avholdt den 12.03.2013 kl. 9.00.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket  er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Kvinesdal bo og rehabilitering.

Sluttmøte ble avholdt den 13.03.2013 kl. 14.30

4. Hva tilsynet omfattet

Pasient- og brukerrettighetsloven  kapittel 4A gir bestemmelser  for når tvang kan benyttes for å gjennomføre somatisk helsehjelp, og for hvordan tvungen helsehjelp i så fall skal gjennomføres. Tilsynet har undersøkt om virksomheten gjennom planlagt og kontrollert drift sikrer at:

  • motstand mot helsehjelp identifiseres
  • pasientens  samtykkekompetanse blir vurdert
  • tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang
  • beboere i boenhetene ikke må flyttes til boligen eller holdes tilbake i boligen i strid med regelverket.

5. Funn

Det ble avdekket to avvik ved tilsynet og gitt en merknad.

Avvik 1:

Kvinesdal kommune sikrer ikke at personer uten samtykkekompetanse ikke flyttes til I holdes tilbake i egen bolig mot sin vilje.

Avvik fra: Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1, jf. § 4A andre ledd:

§ 4-1: Hovedregel om samtykke

Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen.

§ 4A-4 andre ledd: Gjennomføring av helsehjelpen

Pasienten kan blant annet legges inn ved helseinstitusjon og holdes tilbake der dersom det er nødvendig for å få gjennomført helsehjelpen.

Avviket er basert på disse observasjonene:

Boenhetene for demente ved Kvinesdal bo og rehabilitering er beboernes egne boliger, ikke helseinstitusjon, slik det er definert i forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon.

Gjennom intervjuer kom det fram at det ikke var kjent blant personalet at beboere ikke kunne flyttes til boenhetene mot sin vilje.

Tilsynsmyndigheten fant det dokumentert at en beboer ble flyttet til en omsorgsbolig der vedkommende ble vurdert av lege til ikke å ha samtykkekompetanse og viste klar motstand mot flytting.

Kommunen legger til grunn at demente som ikke lengre kan bo i opprinnelig hjem, tas inn i omsorgshybel ved Kvinesdal bo og rehabilitering.  Det er ikke planlagt alternativ for personer uten samtykkekompetanse som motsetter seg inntak eller tilbakeholdelse der.

Avvik 2:

Kvinesdal kommune sikrer ikke at det blir fattet vedtak med hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven  kapittel 4A når det iverksettes bevegelseshindrende  tiltak mot pasientens vilje ved boenhetene ved Kvinesdal bo og rehabilitering

Avvik fra: Pasient- og brukerrettighetsloven§ 4A-4 tredje ledd, jf. § 4A-3. Avviket er basert på disse observasjonene:

Ved fire tilfeller er det ikke fattet vedtak etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A når det er aktivert døralarm hos beboere som antas å ikke ha samtykkekompetanse.

Det er ikke fattet vedtak etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven  kapittel 4A når en beboer som ikke har samtykkekompetanse legges i seng mot sin vilje, og sengegrind settes opp.

Vedrørende motstand mot varslingssystemer.

Motstand fra pasienten er en forutsetning for at pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A skal komme til anvendelse. Personer som mangler samtykkekompetanse, vil sjelden motsette seg bruk av varslingssystem ettersom tiltaket gjeme er lite synlig og derfor ikke blir opplevd som et alvorlig inngrep. Men her må man være oppmerksom på at loven også omfatter ventet motstand, jf. § 4 A-3 annet ledd. Det er grunn til å være særlig oppmerksom på dette i forbindelse med bruk av døralarm. Dersom helsepersonellet er i tvil om pasienten vil motsette seg bruk av døralarm, bør det forventes at pasienten motsetter seg dette og at det dermed skal fattes vedtak om tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Dette innebærer at det som utgangspunkt skal fattes vedtak etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A når personer uten samtykkekompetanse får aktivert døralarm i sin bolig. Unntaket fra dette vil være når helsepersonellet er sikre på at pasienten ikke ville ha motsatt seg et slikt tiltak.

Merknad:

Reglene om samtykkekompetanse og hvem som har ansvar for å vurdere samtykkekompetansen  er lite kjent blant de ansatte. I noen tilfeller fant vi mangelfull journalføring  omkring beboeres samtykkekompetanse. Kvinesdal kommune har her et forbedringspotensial.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov av 24.juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli  1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal  (pasientjournalforskriften).
  • Forskrift 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse - og omsorgstjenesten (internkontrollforskriften).
  • Forskrift 16.desember 2011 nr. 1254 om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens  egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart  og opplæringsplan  for nyansatte ved Kvinesdal bo og rehabilitering
  • Plan for pleie og omsorgstjenestene 2012-2022
  • Oversikt over ansatte og stillinger ved Boenhetene på Kvinesdal bo og rehabilitering
  • Oversikt/informasjon om kunnskapsoverføring I opplæring
  • Kompetansekartlegging  og kompetansehevingsplan
  • Brukerundersøkelse  2012
  • Prosedyrer for omsorgssektoren i Kvinesdal kommune vedr. kapittel 4A i pasient- og brukerrettighetsloven
  • Avviksstatistikk
  • Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
  • Pasientjournaler til de siste 10 beboere som hadde flyttet inn.
  • Vedtak om tildeling av omsorgsbolig til de siste 10 beboere som hadde flyttet inn

Korrespondanse mellom virksomheten  og Fylkesmannen:

  • Varsel av 25.01.2013 om tilsyn fra Fylkesmannen i Vest-Agder til Kvinesdal kommune.
  • Oversendelse av relevante dokumenter fra Kvinesdal kommune v/ Line Daastøl, mottatt hos Fylkesmannen i Vest-Agder den 19.02.2013
  • Brev datert den 04.03.2013 fra Fylkesmannen i Vest-Agder til Kvinesdal kommune med dagsorden for tilsynet.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Britt Jansson

Hjelpepleier

X

X

X

Gunn Tove Svendsen

Spesialhjelpepleier

 

X

 

Ellen Mai Versland

Spesialsykepleier

X

X

 

Line Daastøl

Enhetsleder

X

X

X

Trygve Tvedt

Fastlege

 

X

X

Lill Anita Jerstad

Leder bokollektiv Ispesialhjelpepleier

X

X

X

Anne Berit Åtland Hansen

Kommunalsjef

X

X

X

Marion Kvåle

Sykepleier

 

X

X

Anne Gundersen

Assistent I fagarbeider

X

X

X

MingZhuLu

Helsefagarbeider

X

X

 

Fra tilsynsmyndighetene  deltok:

Seniorrådgiver Terje Imeland
Ass. fylkeslege Toril Hagerup-Jenssen Rådgiver Jan Henrik Danielsen
Seniorrådgiver Line Anita Bjørklund Børrestad (observatør)