Helsetilsynet

Sammendrag

Det har blitt gjennomført tilsyn med Sørlandet sykehus HF, Avdeling for barn og unges psykiske helse (ABUP) Kristiansand. Tilsynet er en del av landsomfattende tilsyn for 2013 og 2014 med psykisk helsevern for barn og unge. Det ble gjennomført av et regionalt team bestående av revisorer fra Fylkesmannen i Vestfold, Fylkesmannen i Aust-Agder og Fylkesmannen i Vest-Agder. Landsomfattende tilsyn gjennomføres på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Tilsynet ble gjennomført ved én systemrevisjon med egenvurdering og egenvurderinger fra de øvrige poliklinikkene i avdelingen.

Tilsynet hadde som mål å undersøke om virksomheten sikrer barn og unge forsvarlig psykisk helsevern gjennom ledelse og systematisk styring.

Ved tilsynet ble følgende avvik avdekket:

Sørlandet sykehus HF sikrer ikke forsvarlig utredning og diagnostisering av alle pasienter ved ABUP Kristiansand.

Dato: 10.1.2014

Hallvard Kile
revisjonsleder

Kristin Aarsland Hagen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Sørlandet sykehus HF, Klinikk for psykisk helse, Avdeling for barn og unges psykiske helse, Kristiansand den 22. til 24. oktober 2013. Tilsynet er en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Tilsynet ble gjennomført som en kombinasjon av systemrevisjon og egenvurdering. Systemrevisjon gjennomføres ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Egenvurdering skjer ved at virksomheten selv gransker og vurderer kvalitetssystemer og praksis etter et utarbeidet skjema med spørsmål som er relevant for tilsynet. Disse skjemaene blir gått gjennom og vurdert av tilsynslaget. Om nødvendig vil egenvurderingene bli fulgt opp med stikkprøver i virksomheten.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sørlandet sykehus HF er lokalisert over to fylker, Aust- og Vest-Agder, med sykehus i Arendal, Kristiansand og Flekkefjord. Organisasjonen består av klinikker og avdelinger. Klinikkene er tverrgående. Flere av avdelingene innenfor klinikkene er også tverrgående.

Klinikk for psykisk helse inneholder både voksen- og barnepsykiatri. Avdeling for barn og unges psykiske helse (ABUP) har poliklinikker i Arendal, Kristiansand og Lister. Familieklinikken og Ungdomsklinikken med døgnpost med seks plasser er plassert i Arendal. Familie- og ungdomsteamet er lokalisert i Kristiansand. Det samme er forskningsenheten. Alle klinisk enheter i ABUP har stedlige ledere. Klinikkledelsen og avdelingsledelsen er lokalisert i Kristiansand.

Poliklinikken i Kristiansand er organisert med tre team som er basert på geografisk oppdeling, samt ett nevroteam. Familie- og ungdomsteamet (FUT) er organisert i familieteam, ambulant team og akutteam.

I avdelingen legges det stor vekt på forskning og integrering av forskning i det kliniske arbeidet.

 

3. Gjennomføring

Tilsynet besto av følgende aktiviteter:

Varsel om tilsyn, sendt 9. april 2013.

Åpningsmøte avholdt 22. oktober 2013.

Intervjuer av 17 personer.

Oversikt over dokumenter foretaket har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

I alt 45 journaler, gått gjennom etter utvalgte kriterier.

Sluttmøte avholdt 24. oktober 2013.

Egenvurderingene gått gjennom i perioden 26. september til 24. oktober 2013.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om Sørlandet sykehus HF, ABUP, Kristiansand gjennom systematisk styring og ledelse legger til rette for og sikrer at barn og unge opp til 18 år får forsvarlig psykisk helsehjelp.

Tilsynet omfattet den polikliniske virksomheten i avdelingen.

Hovedmål for tilsynet var å undersøke om Sørlandet sykehus HF sikrer god fremdrift og kontinuitet i pasientforløpet og god kvalitet i arbeidet, inkludert samhandling med både pasient, foresatte og aktuelle kommunale tjenester.

For gjennomføringen av tilsynet er pasientforløpet delt inn i fire faser, som alle inngår i tilsynet:

a) Mottak og vurdering av henvisninger.

b) Utredning og diagnostisering.

c) Behandling.

d) Avslutning og oppfølging av behandling.

God behandling er avhengig av korrekte diagnoser basert på gode henvisninger og gode utredninger. Derfor er dette tilsynet innrettet med hovedfokus på oppstartsfasene i pasientforløpet og i mindre grad mot selve behandlingen og avslutningsfasen.

For gjennomføringen av tilsynet har vi av praktiske årsaker valgt ut følgende to pasientgrupper:

a) Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD.

b) Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon.

Disse to pasientgruppene representerer de hyppigste henvisningsgrunnene til BUP, og kan gi et sammenlignbart bilde for det landsomfattende tilsynet.

Tilsynet konsentrerer seg om den polikliniske virksomheten i foretaket. Bruk av tvang er i hovedsak knyttet til døgnopphold, og er derfor ikke omfattet av tilsynet.

 

5. Funn

Ved tilsynet ble følgende avvik avdekket:

Sørlandet sykehus HF sikrer ikke i tilstrekkelig grad forsvarlig utredning og diagnostisering av alle pasienter ved ABUP Kristiansand.

Dette er avvik fra:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.
  • Forskrift om internkontroll § 4.

Observasjoner som danner grunnlag for avviket:

De gjennomgåtte journalene fra enhetene i Kristiansand viser at seks-aksesystemet ikke er systematisk gjennomført i 8 av 19 journaler (se forklaring nedenfor).

I egenvurderingsskjemaene kom det frem at
i 14 av 18 journaler fra Poliklinikken i Kristiansand og
i 23 av 28 journaler fra Familie og ungdomsteamet var seks-aksesystemet ikke gjennomført.


Egenvurderingene viser at kartlegging av selvmordsfare ikke er gjennomført
i 20 av 30 relevante journaler fra Familie og ungdomsteamet (FUT) og
i 7 av 26 relevante journaler fra Lister.

Intervjuer bekrefter praksis.
Gjennomgang av 45 journaler viser tilsvarende.

Egenvurderingene viser at ruskartlegging ikke er gjennomført
i 10 av 21 relevante journaler fra ABUP, Kristiansand og
i 5 av 26 journaler fra Lister.

Egenvurderingsskjemaene fra Lister viser at diagnose blir satt først etter 49,9 uker.
For Familie- og ungdomsteamet (FUT) er tiden frem til diagnose satt til 35,2 uker.

Av egenvurderingsskjema og intervju kommer det frem at ledelsen ikke følger med på at gjeldede rutiner for diagnostisering, selvmordsvurdering og ruskartlegging følges.

Av intervju kom det frem at ledelsen ikke etterspør kvalitetsarbeid.

Gjennom intervjuer kommer det frem at praksis for diagnostisering av ADHD ikke er basert på en felles forståelse av anvendelsen av de diagnostiske kriteriene.

Andre funn som ikke er knyttet til avviket:
Vi har forøvrig merket oss at i journalene fra Poliklinikken i Lister er seks-aksesystemet gjennomført i 25 av 28 journaler, og at ved Poliklinikken i Kristiansand er kartlegging av selvmordsfare gjennomført i 28 av 30 journaler.

Forklaring til «seks-akse-systemet»: Multiaksialt diagnosesystem er standardisert (ICD-10-basert). Hensikten er systematisk å beskrive flere sider ved barnets symptomer i sammenheng med funksjon og miljø. Systemet tar utgangspunkt i seks «akser» eller «innfallsvinkler» for å ivareta helheten hos barnet.

 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sørlandet sykehus HF er organisert med klinikker på tvers av de forskjellige lokalisasjonene. ABUP er organisert i Klinikk for psykisk helse (KPH). Virksomheten i Aust-Agder er lokalisert med enheter i Arendal. De forskjellige enhetene har avklarte ansvarsområder.

Kvalitetssystemet er klinikkovergripende, og de faglige prosedyrene er felles for hele ABUP. Klinikkledelsen og avdelingsledelsen med stab er lokalisert i Kristiansand. Enhetslederne er lokalt plassert. Styringslinjene er tydelige. Dermed er det muligheter for ledelsen til å iverksette tiltak for å følge med på at rutiner og prosedyrer følges i praksis.

Tross felles prosedyrer og retningslinjer er det registrert forskjeller i forekomsten av diagnosen ADHD. Forskjellene viser seg ved sammenligning av de to poliklinikkene Aust-Agder og Vest-Agder, der forskjellene er betydelige.

Vi fikk opplyst at det er nedsatt en faggruppe som skal undersøke eventuelle forskjeller internt i poliklinikken i Kristiansand, men det er pr i dag ikke iverksatt undersøkelser i forhold til forskjellene mellom de to fylkene.

På bakgrunn av de store forskjellene nevnt ovenfor, har det kommet frem faglig begrunnet bekymring knyttet til mulig over- og underdiagnostisering av ADHD.

 

7. Regelverk

Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.v.
Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
Lov av 2. juli 1999 n. 64 om helsepersonell

Forskrift av 1. desember 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten (prioriteringsforskriften).
Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal.
Forskrift av 20. desember 2002 nr. 11371 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.
Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator.
Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1258 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m.

 

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart over Sørlandet sykehus HF med Klinikk for psykisk helse og ABUP.
  • Plan for strategisk utvikling 2009 – 2020 med mål for 2010.
  • Områdeplan for psykisk helse (psykiatri og avhengighetsbehandling).
  • Årsmelding 2009 for ABUP.
  • Virksomhetsdata og statistikk.
  • Tall for henvisninger 2011 og 2012.
  • Beskrivelse av pasientforløp og ansvarsforhold ved ABUP, Kristiansand.
  • Beskrivelse av pasientforløp ved ABUP, Lister.
  • Rapport til Helse Sør-Øst RHF, januar 2012.
  • Årlig melding 2012 til Helse Sør-Øst RHF.
  • Innholdsfortegnelse for klinikkovergripende kvalitetssystem.
  • Innholdsfortegnelse for avdelingens kvalitetssystem.
  • Samlerapport for hendelser i TQM Helse (internt avvikssystem).
  • Avviksmeldinger fra TQM.
  • Overordnede prosedyrer: 
    Vurdering av henvisning.
    Vurdering av rett til nødvendig helsehjelp i ABUP.
    Registrering av saksgang i BUPdata.
    Veiledning for utredningsarbeid ved ABUP/SSHF.
    Inntak til tverrfaglig utredningsteam ved mistanke om seksuelle overgrep.
    Oppfølging av pasient med økt selvmordsrisiko i poliklinisk behandling.
    Oppfølging av pårørende ved selvmord.
    Serotonin-syndrom.
    Vurdering av selvmordsrisiko.
    Behandlingslinje ADHD barn og unge.
    Veiledning til ansatte uten spesialisering i ABUP.
    Sjekkliste til egenkontroll før case-load-samtale.
  • Generell informasjon vedrørende opplæringsplaner og eventuelle etterutdanningsplaner ved poliklinikk ABUP Lister.
  • Oversikt over ansatte i ABUP Kristiansand og Lister.
  • Arbeidsplaner for personell for 22., 23, og 24. oktober.
  • Stillingsbeskrivelser:
    SSHF Avdelingsleder
    KPH Enhetsleder
    KPH erfaringskoordinator
    ABUP spesialrådgiver
    ABUP teamleder, Kristiansand
    ABUP overlege/psykiater/lege i spesialisering
    ABUP psykologspesialist/psykolog under utdanning
    ABUP terapeut/ambulant terapeut
  • Brevmaler
    Retningslinje for pasientsamtykke og medvirkning innen KPH
    Turnus og oversikt over ansatte til stede ved systemrevisjonen.

Dokumenter som ble overlevert under tilsynet:

  • Årsmelding 2011, ABUP

Korrespondanse mellom Sørlandet sykehus HF, ABUP og Fylkesmannen i Aust-Agder:

  • Brev med varsel om tilsyn med egenvurderingsskjema lagt ved, datert 9. april 2013.
  • Dokumentasjon fra Sørlandet sykehus HF, ABUP, sammen med utfylte egenvurderingsskjema, mottatt 26. september 2013.
  • Brev med program for tilsynet, datert 8. september 2013.
  • Diverse e-poster om praktiske forhold i tilsynet.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen på neste side er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anne Ruud

  X X  

Thorvald Jærnes

Psykolog Poliklinikken Kristiansand

X    

Gro Merete Eilertsen

Psykologspesialist, Poliklinikken Kristiansand

X X X

Bente Wam Fjell

Sykepleier med videreutdanning, Poliklinikken Kristiansand

X   X

Nancy Drange

Sekretær, inntaksteam

X   X

Iris Olsen

  X X  

Karl Erik Karlsen

Avdelingsleder, ABUP

X   X

Unn Herlofsen

Psykologspesialist, Familie- og ungdomsteamet

X   X

Tove Torjesen

Spesialpedagog, Familie- og ungdomsteamet

X   X

Tone Austrud

Enhetsleder, Poliklinikken Kristiansand

X X X

Reidun Kerlefsen

Kontaktperson for tilsynet

X X  

Carl Tore Sundquist

Lege i spesialisering, Poliklinikken Kristiansand

X   X

Kirsten Djupesland

    X  

Kristin Stokke

Enhetsleder, Familie- og ungdomsteamet

  X X

Oddvar Sæther

Klinikksjef, Klinikk for psykisk helse

  X X

Kristen Grødal

Teamleder nevroteam, Poliklinikken

    X

Mette Larsen

Psykologspesialist, poliklinikken Kristiansand

    X

Odd Kenneth Hillesund

Klinisk sosionom, enhetsleder distriktsteam, Poliklinikken Kr.sand

    X

Lise Gregersen

Spesialpedagog, Poliklinikken, Kristiansand

    X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Hallvard Kile, Fylkesmannen i Aust-Agder, revisjonsleder
Kristin Hagen Aarsland, Fylkesmannen i Vest-Agder, revisor
Freddy Dahl, Fylkesmannen i Vestfold, revisor
Irene Vestøl Stødle, Fylkesmannen i Vest-Agder, observatør