Helsetilsynet

Sammendrag

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, - avgrenset til sykehjem og til følgende områder:

  1. Om virksomheten sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  2. Om virksomheten sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  3. Om virksomheten sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Ved tilsynet ble det konkludert med at det foreligger svikt som samlet gir grunn til følgende avvik:

Det nasjonale aldershjem for sjømenn i Stavern (DNAS) sikrer ikke at bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A blir fulgt overfor pasienter i sykehjemsavdelingen.

Dato: 12. juli 2012

 

Cathrine Hefte
Revisjonsleder

Lisbeth Øvrejordet
Revisor

 

Linda Endrestad
Revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Det nasjonale aldershjem for sjømenn i Stavern (DNAS) i perioden 27. februar 2012- 12. juli 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Vestfold gjennomfører i inneværende år, og er ett av tilsynsområdene som omfattes av et landsomfattende tilsyn.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten§ 2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Det nasjonale aldershjem for sjømenn i Stavern (DNAS) er en privat stiftelse fra 1905, beliggende i Larvik kommune. Stiftelsen består av 20 sykehjemsplasser, 63 aldersboliger og 18 omsorgsboliger. Sykehjemmet har et eget styre som i tillegg til DNAS' hovedstyre har en politisk oppnevnt representant fra Larvik kommune. Sykehjemmet er ombygd i 2011, og ny driftsavtale med Larvik kommune trådte i kraft l. januar 2012.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27. februar 2012

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 30. mai 2012

Intervjuer

9 personer ble intervjuet

Sluttmøte ble avholdt 31. mai 2012

4. Hva tilsynet omfattet

Temaet for tilsynet har vært tvungen helsehjelp til pasienter i sykehjem, uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen, og Fylkesmannen i Vestfold har undersøkt om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende 3 områder:

  1. Om virksomheten sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter blir identifisert og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  2. Om virksomheten sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  3. Om virksomheten sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle

Tilsynet har ikke omfattet somatisk helsehjelp som gis som øyeblikkelig hjelp etter helsepersonalloven § 7, eller tiltak som retter seg mot å forhindre skade på andre beboere eller personell.

Fokuset har vært på om virksomheten har lagt forholdene rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine lovpålagte oppgaver, jf. helsepersonelloven § 16. Det har ikke vært ført tilsyn med det enkelte helsepersonells yrkesutøvelse.

5. Funn

Ved tilsynet ble det konkludert med at det foreligger svikt som samlet gir grunn til følgende avvik:

Det nasjonale aldershjem for sjømenn i Stavern (DNAS) sikrer ikke at bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A blir fulgt overfor pasienter i sykehjemsavdelingen.

Avviket er brudd på bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, jf. internkontrollforskriften§ 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Område 1 -Om virksomheten sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres

  • Det er ikke gitt tilstrekkelig opplæring i hva begrepet motstand i pasient- og brukerrettighetsloven innebærer.
  • Gjennom intervju og journaler fremkommer det at motstand har vært uttrykt, verbalt eller fysisk, uten at dette har vært vurdert som motstand i lovens betydning eks pasienten har slått og sparket i stellesituasjonen, pasienten sier han vil reise hjem
  • Virksomheten har ikke rutiner for hvordan motstand skal identifiseres
  • Virksomheten har skriftlige prosedyrer for journalføring av motstand, men disse er ikke implementert i praksis
  • Opplysninger om motstand rapporteres ikke eller følges opp slik at eventuelt behov for å anvende pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A blir vurdert
  • Det fremgår av skriftlige prosedyrer i "HMS i pleien" at det skal meldes avvik ved brudd på lovkrav, uten at det er registrert avvik i forhold til pasient- og brukerrettighetsloven
  • Avvik/feil i arbeidet med å identifisere og følge opp pasientens motstand mot helsehjelp meldes ikke som avvik
  • Virksomhetens ledelse følger ikke med på om prosedyrene for journalføring av motstand og avviksrapportering på området etterleves, om de er hensiktsmessige og utbedrer dem om nødvendig

Område 1, fortsetter - Om virksomheten sikrer at helsepersonell vurderer pasienters samtykkekompetanse

  • Det er ikke kjent-for de ansatte i virksomheten hvem som er utpekt til å ha ansvar for vurdering og avgjørelse av samtykkekompetanse
  • De skriftlige prosedyrene for vurdering av samtykkekompetanse er ikke tilstrekkelige eller kjent for de ansatte
  • De som skal ta avgjørelser om samtykkekompetanse har ikke tilstrekkelige kunnskaper om når det er aktuelt å foreta en samtykkekompetansevurdering, og hva denne skal inneholde
  • Det er ikke kjent hvor avgjørelse om manglende samtykkekompetanse skal journalføres
  • Virksomhetens ledelse følger ikke med på om prosedyrene for vurdering av samtykkekompetanse og avviksrapportering på området etterleves, om de er hensiktsmessige og utbedrer dem om nødvendig

Område 2 - om virksomheten sikret at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres

  • Virksomheten har ikke tiltaksplaner/pleieplaner som beskriver tillitsskapende tiltak tilpasset den enkelte pasient, og dette medfører at de tillitsskapende tiltak som iverksettes blir personavhengige

Område 3 - Om virksomheten sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

  • Ansvaret for å foreta de helsefaglige vurderingene er ikke klart plassert
  • Det er ikke god nok kunnskap om hva det vil si å være ansvarlig for helsehjelpen og om å skrive vedtak om bruk av tvang
  • Det er ikke skrevet tvangsvedtak for noen av pasientene, men det har vært sendt kopi av samtykkekompetansevurdering til fylkesmannen som har vært oppfattet som vedtak om bruk av tvang
  • Det er observert at pasienter har motsatt seg helsehjelpen uten at det er gjort helsefaglige vurderinger av om vilkårene etter pasient- og brukerrettighetsloven er oppfylt og det skal fattes vedtak om tvang. Eksempler på dette kan være motstand mot medisiner, sengehest, stell, tilbakeholdelse
  • Det er iverksatt tvangstiltak uten at det er fattet vedtak, for eksempel bruk av belte i rullestol, sengehest og vask og stell
  • Virksomhetens ledelse følger ikke med på om det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang, og følger heller ikke opp om det er avviksrapportering på området

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Det nasjonale aldershjem for sjømenn i Stavern (DNAS) har ikke sørget for implementering av de gjeldende skriftlige prosedyrer og rutiner ved sykehjemmet. Det er ikke sikret tilstrekkelig kunnskap hos helsepersonellet om bestemmelsene ipasient- og brukerrettighetsloven kap 4A. Virksomhetens internkontroll har ikke fungert slik at de forhold som ga grunnlag for avvik har blitt avdekket og rettet opp av ledelsen for DNAS.

7. Regelverk

  • Lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten§§ 2 og 3
  • Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  1. Organisasjonskart
  2. Ansvar og myndighet - oversikt
  3. Oversikt over ansatte
  4. Årsberetning 2011
  5. Skriftlige rutiner /prosedyrer/retningslinjer for samtykkekompetanse
  6. Samarbeid med spesialisthelsetjenesten
  7. Ingen registrerte avvik på dette området
  8. Innholdsfortegnelse HMS- system
  9. Opplæring itbt pasrl4A

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 17 pasientjournaler/mapper, samtlige pasienter innlagt ved tilsynsbesøket

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Vestfold:

  • Varsel om tilsyn datert 27. februar 2012
  • Virksomhetens oversendelse av etterspurt dokumentasjon
  • Program for tilsyn sendt 14. mai 2012
  • Oversendelse av utkast til rapport av 15. juni 2012
  • Virksomhetens tilbakemelding av 2. juli 2012

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. 

Deltakere ved tilsynet
Navn / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Turid Vestum, ass. avd.spl

X

 

X

Morten Eskedal, bestyrer

X

X

X

Borghild Stretere, avd.leder

X

X

X

Hege Hvidsten, assistent

X

X

X

Runa M. Nygård, sykepleier

X

X

X

Gro Jacobsen, hjelpepleier

X

X

X

Ragnar Johannessen, styremedlem

 

X

X

Trujei Midtgaard, sykehjemslege

 

X

 

Mette Dyring, sykepleier

 

X

 

Anita Hogstad, hjelpepleier

 

X

 

Inger J. Bernhardsen, nattevakt

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Cathrine Hefte, revisjonsleder/seniorrådgiver
Lisbeth Øverjordet, revisor/seniorrådgiver
Linda Endrestad, revisor/seniorrådgiver