Helsetilsynet

Sammendrag

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel4A,- avgrenset til sykehjem og til følgende områder:

  1. Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  2. Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  3. Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Ved tilsynet ble det konkludert med at det foreligger svikt som samlet gir grunn til følgende avvik:

Det blir brukt tvangstiltak (alarmsystemer) overfor enkelte pasienter uten at det er gjort helsefaglige vurderinger av om pasienten evner å samtykke til alarmen eller om vilkårene for tvungen somatisk helsehjelp er oppfylt.

Dato: 12. juli 2012

Cathrine Hefte
Revisjonsleder

Freddy N. Dahl
Revisor

 

Linda Endrestad
Revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Holmestrand sykehjem i Holmestrand kommune i perioden 27. februar 2012- 12. juli 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Vestfold gjennomfører i inneværende år, og er ett av tilsynsområdene som omfattes av et landsomfattende tilsyn.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten§ 2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Holmestrand sykehjem er sykehjemmet i Holmestrand kommune, organisert i virksomhet heldøgns omsorg. Sykehjemmet har 55 plasser, fordelt på 4 avdelinger.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27. februar 2012

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 7, Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 22. mai 2012

Intervjuer

10 personer ble intervjuet

Sluttmøte ble avholdt 23. mai 2012

4. Hva tilsynet omfattet

Temaet for tilsynet har vært tvungen helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen, og Fylkesmannen iVestfold har undersøkt om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende 3 områder:

  1. Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter blir identifisert og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  2. Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  3. Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Tilsynet har ikke omfattet somatisk helsehjelp som gis som øyeblikkelig hjelp etter helsepersonalloven § 7, eller tiltak som retter seg mot å forhindre skade på andre beboere eller personell.

Fokuset har vært på om kommunen har lagt forholdene rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine lovpålagte oppgaver, jf. helsepersonelloven § 16. Det har ikke vært ført tilsyn med det enkelte helsepersonells yrkesutøvelse.

5. Funn

Ved tilsynet ble det konkludert med at det foreligger svikt som samlet gir grunn til følgende avvik:

Det blir brukt tvangstiltak (alarmsystemer) overfor enkelte pasienter uten at det er gjort helsefaglige vurderinger av om pasienten evner å samtykke til alarmen eller om vilkårene for tvungen somatisk helsehjelp er oppfylt.

Avviket er brudd på bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel4A, jf. internkontrollforskriften§ 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det benyttes alarmer på dørene til flere beboere i avdeling B og C (l O beboere i avd B og 4 i avd C), uten at pasienter gyldig har samtykket til alarmen og uten at det foreligger vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A
  • Det er gjort konkrete vurderinger rundt bruken av alarmer, men det er ikke rett forståelse av begrepet tvang og grensene for bruk av tvang

Kommentarer:

  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3 tredje ledd åpner for bruk av varslingssystemer med tekniske innretninger dersom vilkårene for bruk av tvang ellers er oppfylt.
  • Utgangspunktet for at pasient- og brukerrettighetslovens kap. 4As bestemmelser kommer til anvendelse er at pasienten motsetter seg helsehjelpen.Ved bruk av varslingssystemer vil pasienten sjelden vise motstand ettersom tiltaket ikke er synlig/merkbart for pasienten.
  • Det er lagt til grunn at medisinsk overvåkningsutstyr som ledd i undersøkelse og behandling kan benyttes også der pasienten mangler samtykkekompetanse. Når det gjelder tekniske innretninger som blir brukt i pleie- omsorgssammenheng, regnes tiltaket som uvanlig og det er vanskelig å vurdere tiltaket opp mot hva samtykkekompetente personer normalt ønsker.
  • For utstyr knyttet til utøvelsen av pleie og omsorg vil det derfor regnes som tvang der pasienten ikke selv samtykker. Dette er også forståelsen for bruk av varslingssystemer etter helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9.
  • Varslingsutstyr kan være særlig aktuelt å bruke der det er behov for tilbakeholdelse eller bevegelseshindrende tiltak, men som et mindre inngripende alternativ. Formålet med å bruke teknisk utstyr skal ikke være å erstatte personell.

6. Regelverk

  • Lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten§§ 2 og 3
  • Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  1. Organisasjonskart for virksomheten
  2. Oversikt over ansatte med spesielt ansvar for oppgaver ifb pasrl kap 4A
  3. Ansattliste
  4. Virksomhetsplaner for 2012, årsmelding for 2011 samt månedsrapporteringer
  5. Prosedyre og skjema for vurdering av samtykkekompetanse lov om pasrl kap 4A, veiledning for utfylling av skjema samt sjekkliste for innkomstsamtale med pårørende
  6. Prosedyre for samarbeid med spesialisthelsetjenesten
  7. Avviksmeldinger på området det siste året
  8. Oversikt over kvalitetssystemets innhold (elektronisk)
  9. Opplæringsplan på området for tilsynet samt retningslinjer for bruk i undervisningen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 22 pasientjournaler i Profil, samt papirmapper, dagbøker, vaktlister, legevisittbok, beboerpermer, medisinperm
  • Prosedyreperm for innkomst, dødsfall og innleggelse
  • Prosedyreperm for tvang
  • Avviksperm

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Vestfold:

  • Varsel om tilsyn datert 27. februar 2012
  • Kommunens oversendelse av etterspurt dokumentasjon
  • Program for tilsyn sendt 7. mai 2012
  • Oversendelse av utkast til rapport 6. juni 2012

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn/stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anne Marit Bakka, kommunalsjef

X

X

X

Hilde-Sofie Røed Hansen, hjelpepleier

X

X

X

Lill M. Ellingsen, hjelpepleier

X

X

X

Lene Cecilie Aa. Rønningen, sykepleier

X

X

X

Jorunn Iversen, hjelpepleier

X

X

X

Geir Dunseth, tilsynslege

X

X

X

Berit L. Johansen, fagsykepleier

X

X

X

Catharina Nordby, sykepleier

X

X

X

Hilde Ruså, virksomhetsleder

X

X

X

Ragnhild Paulsen, tjenesteleder

X

   

Ambjørg Akerholdt, tjensteleder

 

X

X

Cathrine Hefte, revisjonsleder
Linda Endrestad, revisor
Freddy N. Dahl, revisor