Helsetilsynet

Sammendrag

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, - avgrenset til sykehjem og til følgende områder:

  1. Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  2. Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  3. Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Ved tilsynet ble det konkludert med at det foreligger svikt som samlet gir grunn til følgende avvik:

Det blir brukt tvangstiltak (alarmsystemer) overfor enkelte pasienter uten at det er gjort helsefaglige vurderinger av om pasienten evner å samtykke til alarmen eller om vilkårene for tvungen somatisk helsehjelp er oppfylt.

Dato: 3. september 2012

Cathrine Hefte
Revisjonsleder

Helga Reutz
Revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Åsgårdstrand sykehjem i Horten kommune i perioden 27. februar 2012-3. september 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Vestfold gjennomfører i inneværende år, og er ett av tilsynsområdene som omfattes av et landsomfattende tilsyn.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Åsgårdstrand sykehjem er ett av fire sykehjem i Horten kommune. Sykehjemmet har 52 plasser, fordelt på 3 avdelinger over 2 plan. Enhetsleder for sykehjemmet er også leder for hjemmetjenesten i Åsgårdstrand og Borre sykehjem, mens fagsykepleier har det sykepleiefaglige ansvaret.

Horten kommune har et elektronisk pasientjoumalsystem, CosDoc. Sykehjemmet har ukentlige møter for etisk refleksjon, og deltar i opplæringsprogrammene 'Demensomsorgens ABC" og "Tvang, helst ikke".

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27. februar 2012

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 13. juni 2012

Intervjuer

10 personer ble intervjuet

Sluttmøte ble avholdt 14. juni 2012

4. Hva tilsynet omfattet

Temaet for tilsynet har vært tvungen helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen, og Fylkesmannen i Vestfold har undersøkt om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende 3 områder:

  1. Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter blir identifisert og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  2. Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  3. Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Tilsynet har ikke omfattet somatisk helsehjelp som gis som øyeblikkelig hjelp etter helsepersonelloven § 7, eller tiltak som retter seg mot å forhindre skade på andre beboere eller personell.

Fokuset har vært på om kommunen har lagt forholdene rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine lovpålagte oppgaver, jfr. helsepersonelloven § 16. Det har ikke vært ført tilsyn med det enkelte helsepersonells yrkesutøvelse.

5. Funn

Ved tilsynet ble det konkludert med at det foreligger svikt som samlet gir grunn til følgende avvik:

Det blir brukt tvangstiltak (alarmsystemer) overfor enkelte pasienter uten at det er gjort helsefaglige vurderinger av om pasienten evner å samtykke til alarmen eller om vilkårene for tvungen somatisk helsehjelp er oppfylt.

Avviket er brudd på bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, jf. internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det benyttes alarmer på dørene til flere av beboerne, uten at det er gitt samtykke til alarmen, eller at det foreligger vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A
  • Det er ikke gjort konkrete og individuelle vurderinger rundt bruken av alarmer
  • Bruk av alarmer er begrunnet i bemanningssituasjonen, særlig i perioder av uka/døgnet der bemanningen er lavest
  • Der det er foretatt samtykkekompetansevurderinger, tilfredsstiller ikke disse kravene til nødvendige vurderinger, og spesifisering i forhold til type helsehjelp. En diagnose er i

Kommentarer:

Pasient- og brukerrettighetslovcn § 4A-3 tredje ledd åpner for bruk av varslingssystemer med tekniske innretninger dersom vilkårene for bruk av tvang ellers er oppfylt.

Utgangspunktet for at pasient- og brukerrettighetslovens kap. 4As bestemmelser kommer til anvendelse er at pasienten motsetter seg helsehjelpen.Ved bruk av varslingssystemer vil pasienten sjelden vise motstand ettersom tiltaket ikke er synlig/merkbart for pasienten.

Det er lagt til grunn at medisinsk overvåkningsutstyr som ledd i undersøkelse og behandling kan benyttes også der pasienten mangler samtykkekompetanse. Når det gjelder tekniske innretninger som blir brukt i pleie- omsorgssammenheng, regnes tiltaket som uvanlig og det er vanskelig å vurdere tiltaket opp mot hva samtykkekompetente personer normalt ønsker.

For utstyr knyttet til utøvelsen av pleie og omsorg vil det derfor regnes som tvang der pasienten ikke selv samtykker. Dette er også forståelsen for bruk av varslingssystemer etter helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9.

Varslingsutstyr kan være særlig aktuelt å bruke der det er behov for tilbakeholdelse eller bevegelseshindrende tiltak, men som et mindre inngripende alternativ. Formålet med å bruke teknisk utstyr skal ikke være å erstatte personell.

6. Regelverk

  • Lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten §§ 2 og 3
  • Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  1. Organisasjonskart for virksomheten
  2. Oversikt over ansatte med spesielt ansvar for oppgaver ifb pasrl kap 4A
  3. Ansattlister
  4. Opplysninger om andre med oppgaver i forhold til pasrl 4A
  5. Enhetsplan for 2012
  6. Skriftlige rutiner/ prosedyrer og retningslinjer tor vurdering av samtykkekompetanse og lov om pasrl kap 4A
  7. Rutinebeskrivelse for samarbeid med spesialisthelsetjenesten
  8. Avviksmeldinger innenfor tilsynstemaet (2011)
  9. Innholdsfortegnelse over kvalitetssystemet
  10. Opplæringsplan for nyansatte og oversikt over kompetansehevingstiltak på området for tilsynet
  11. CosDoc -rutiner for elektronisk pasientjournalsystem

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 25 pasientjournaler i CosDoc, samt papirmapper, legevisittbok, medisinperm
  • Avvik i 2012 som er relevante for tilsynet
  • Kvartalsvis oversikt over aktuelle vedtak etter pasient- og brukerrettighctsloven kap. 4A i Horten kommune, referat fra gjennomgang i møte 6. juni 2012
  • Brosjyre om pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A til vikarer

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Vestfold:

  • Varsel om tilsyn datert 2 7. februar 2012
  • Kommunens oversendelse av etterspurt dokumentasjon
  • Program for tilsyn sendt 29. mai 2012
  • Oversendelse av utkast til rapport 2. juli 2012

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Emil Hansen

kommunalsjef

X

X

X

Birgit Gundersen

avd.leder

X

X

X

Ann Christin Klubnes

fagsykepleier Åsgårdstrand

X

X

X

Anja Førsund

avd.leder

X

X

X

Vibeke Kristiansen

enhetsleder Åsgårdstrand

X

X

X

Bente Ødegaard

fagsykepleier Indre Havn

X

X

X

Gerda Ursin Lea

fagsykepleier Borre

   

X

Edna Myrhaug

sekretær

   

X

Nina Berg

sykepleier

   

X

Jozefine Stachera

sykepleier

   

X

Torill Brekke

politiker

   

X

Anniken Bjerkan

helsefagarbeider

   

X

Niels E. Kirkhus

OFA pasrl kap 4A/kom. overlege

   

X

Marianne Nylen

enhetsleder

   

X

Ulla Isabell Hansen

sykepleier

   

X

Christian Lundbo

sykehjemslege

   

X

Tone Roberg

avd.leder natt

   

X

Theresa Mambo

assistent

   

X

Cathrine Hefte, revisjonsleder
Lisbeth Øverjordet, revisor
Helga Reutz, revisor