Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet er et landsomfattende tilsyn med barneverntjenesten i kommunene i 2011 og 2012, som er utarbeidet av Statens Helsetilsyn. Tilsynet omfattet følgende områder:

  • Undersøkelser i barneverntjenesten, jf. barnevernloven § 4-3
  • Evaluering av hjelpetiltak til hjemmeboende barn, jf. barnevernloven § 4-5

Tilsynet har under begge temaene hatt fokus på barns rett til medvirkning. Under tilsynet ble det avdekket to avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1

Horten kommune sikrer ikke at barneverntjenesten gjennomfører undersøkelser i samsvar med lov og forskrift.

Avvik 2

Horten kommune sikrer ikke at hjelpetiltak til hjemmeboende barn evalueres i samsvar med lov og forskrift.

Dato: 11.06.12

Anne Askvig
revisjonsleder

 

Lillian Hamarsnes
revisor

 

Helena Glede Fekete
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Horten kommune i perioden 25.01.12 – 11.06.12

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med den kommunale barnevernstjenesten etter barnevernloven § 2-3 fjerde ledd. Dette tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet som Statens helsetilsyn har besluttet at fylkesmennene skal gjennomføre i 2011 og 2012.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Horten kommune er en bykommune i Vestfold med ca. 24 000 innbyggere. Kommunen består av fem tettsteder, har 40 km strandlinje og dekker et areal på ca. 70 kvadratkilometer.

Kommunen ble omorganisert, med virkning fra 01.01. 2010. Tjenesteproduksjonen er samlet i fem kommunalområder. Barneverntjenesten er organisert under kommunalområde Oppvekst, i tjenesteområde Barn- og familie.

Barneverntjenesten har totalt 21 stillinger, herav 16 fagstillinger som jobber direkte med barnevern. De 16 stillingene består av barnevernleder, en teamleder for barneteamet, en teamleder for ungdomsteam og saksbehandlere.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.01.12. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 11.04.12.

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet

Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 13.04.12.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynets to hovedtemaer er den kommunale barneverntjenestens undersøkelser og evaluering av hjelpetiltak for hjemmeboende barn. Brukermedvirkning er undertema for begge hovedtemaene. Brukermedvirkning vil i denne sammenheng være barnets rett til å bli informert og til å uttale seg i saker som angår barnet.

Det er den kommunale barneverntjenesten som har ansvaret for gjennomføring av undersøkelser og evaluering av hjelpetiltak etter barnevernloven §§ 4-3 og § 4-5. Tilsynet har vurdert om kommunen utfører disse oppgavene innenfor rammene av barnevernloven, samt forvaltningsretten, Norges forpliktelser etter FNs barnekonvensjon og forskrift om internkontroll for kommunenes oppgaver etter lov om barneverntjenester.

I det videre gjøres det kort rede for hva som har blitt undersøkt i forhold til de ulike temaene.

Hovedtema 1:

For å kontrollere at undersøkelser gjennomføres i tråd med lov- og forskriftskrav, vurderte

Fylkesmannen om kommunen sikrer

  • at det gjennomføres en tilstrekkelig undersøkelse
  • at barns rett til medvirkning i undersøkelsesfasen ivaretas
  • at det er foretatt en forsvarlig vurdering før undersøkelsen konkluderes

Hovedtema 2:

Når det gjelder evaluering av pågående hjelpetiltak, vurderte Fylkesmannen om kommunen sikrer

  • at det utarbeides tiltaksplaner
  • at det foretas en jevnlig evaluering av hjelpetiltakene
  • at barns rett til medvirkning ivaretas i evalueringsfasen
  • at det er foretatt en forsvarlig vurdering før evalueringen avsluttes

Kravet til internkontroll:

I tillegg til at tilsynet vurderte barneverntjenestens praksis innenfor tilsynstemaene, ble kommunens internkontroll, som rutiner og avviksoppfølging, vurdert. Det er i barnevernloven 2-1 og forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester, et krav om at kommunen skal ha et system for internkontroll.

Tilsynet har undersøkt om Horten kommune gjennom sine styringstiltak og internkontroll sikrer at undersøkelser og evaluering av hjelpetiltak til barn som bor hjemme utføres innenfor rammene av barnevernloven §§ 4-3, 4-5 og 6-3. Fylkesmannen vurderte i hovedsak om kommunens internkontrollsystem sikrer

  • tilstrekkelig opplæring og oppfølging av kompetanse hos de ansatte
  • at det gjennomføres områdeovervåkning for å avdekke avvik eller områder med risiko for svikt, og oppfølging av disse
  • at det er oppfølging fra ledelsen med tanke på om prosedyrer og retningslinjer følges

5. Funn

Avvik 1:

Horten kommune sikrer ikke at barneverntjenesten gjennomfører undersøkelser i samsvar med lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Barnevernloven § 2-1, 2. ledd, krav om internkontroll i kommunen
  • Barnevernloven § 6-7 a, 1.ledd, tilbakemelding til melder
  • Barnevernloven § 6-9, frister for gjennomføring av undersøkelser
  • Barnevernloven § 4-3, om barneverntjenestens rett og plikt til å foreta undersøkelser

Forvaltningsloven § 11 d: ”muntlige opplysninger av betydning for saken skal så vidt mulig nedtegnes eller protokollføres” Videre forutsetter §§ 17 og 18 i samme lov en indirekte skriftlighet for at partene skal kunne gjøre seg kjent med sakens dokumenter, jf barnevernloven § 6-1.

Forskrift om internkontroll i barneverntjenesten § 4 annet ledd. bokstav f, g og h. Kommentar:

Barneverntjenesten skal gjennomføre undersøkelsen slik at den i minst mulig grad skader noen den berører, og den skal ikke gjøres mer omfattende enn formålet tilsier. Undersøkelsen må stå i forhold til meldingens innhold, og skille mellom hva som er fakta og hva som er vurderinger. Undersøkelsen skal ivareta hensynet til barnets beste. Samarbeidet med foreldrene og barnet er svært viktig. Barnet er en viktig informant i egen sak og barneverntjenesten bør tilstrebe og få frem barnets synspunkter.

Avviket bygger på følgende observasjoner

  • Ved dokumentgjennomgang forelå det ingen skriftlige planer for undersøkelsene i sakene. Det fremkom også at faglige vurderinger underveis og ved avslutning av
  • undersøkelsene ikke dokumenteres i alle saker. Det forelå ikke skriftlig oppsummering/sluttrapport etter endt undersøkelse i alle saker.
  • Under intervjuene fremkom det at de ansatte utarbeider en plan for undersøkelsene som ikke arkiveres i saksmappene. Det fremkom også at planene ikke alltid ble fulgt. Videre ble enkelte undersøkelser drøftet i teammøter, men disse vurderingene fremkom ikke i saksmappene.
  • Det fremkom ved dokumentgjennomgangen at det ikke foreligger skriftlige tilbakemeldinger til melder i alle saker. Det gjelder både når barneverntjenesten har mottatt en melding og når barneverntjenesten avslutter en undersøkelse.
  • Det fremkom ved dokumentgjennomgangen at kommunen hadde fristbrudd på flere av undersøkelsene.
  • Barneverntjenesten har utarbeidet en skriftlig prosedyre for undersøkelser som ikke følges i alle saker.
  • Det fremkom under dokumentgjennomgang at det ikke foreligger skriftlig begrunnelse for henleggelse av undersøkelsen i alle saker.
  • Det var ikke skrevet avviksmeldinger på arbeid som omhandlet gjennomføring av undersøkelser.
  • Gjennom intervjuene fremkom det at barneverntjenesten ikke foretok rutinemessig gjennomgang av prosedyrer og kontroll om disse etterleves i praksis.

Avvik 2:

Horten kommune sikrer ikke at hjelpetiltak til hjemmeboende barn evalueres i samsvar med lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Barnevernloven § 4-5, Oppfølging av hjelpetiltak.
  • Forvaltningsloven § 11 d ”muntlige opplysninger av betydning for saken skal så vidt mulig nedtegnes eller protokollføres” Videre forutsetter §§ 17 og 18 i samme lov en indirekte skriftlighet for at partene skal kunne gjøre seg kjent med sakens dokumenter, jf barnevernloven § 6-1.
  • Barnevernloven § 2-1, 2. ledd, krav om internkontroll i kommunen.
  • Forskrift om internkontroll i barneverntjenesten § 4 andre ledd, bokstavene f, g og h. Kommentar:

Barnevernloven § 4-5 forutsetter at tiltaksplanen skal være skriftlig og at den gir en oversikt over hvilke konkrete tiltak som skal settes i verk. Det kreves at barneverntjenesten foretar en individuell vurdering av barnets situasjon og foreldrenes omsorgsevne på evalueringstidspunktet, vurdert opp mot barnets situasjon og behov på vedtakstidspunktet. En skal innhente tilstrekkelig med opplysninger for å kunne vurdere om hjelpen som er iverksatt er tjenlig, om det er nødvendig med nye tiltak eller om tiltaket kan avsluttes. Dette skal gjøres systematisk og dokumenteres i den enkelte sak.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Barneverntjenesten har utarbeidet en rutine som omhandler arbeidet med tiltaksplan.
  • Rutinen har ikke retningslinjer for hvilke vurderinger som er nødvendige og tilstrekkelige i evalueringen av hjelpetiltak og sikrer derved ikke at andre involverte i saken bidrar i evalueringen.
  • Gjennom dokumentinnsyn og intervjuer ble det avdekket at rutinen ikke følges i alle saker:
  • Det utarbeides ikke tiltaksplaner i alle saker.
    • Tiltaksplaner var ikke tidsavgrenset.
    • Tiltaksplaner var ikke undertegnet av partene.
    • Tiltaksplaner manglet evalueringstidspunkter.
    • Tiltaksplaner manglet henvisning til aktuelt vedtak.
  • I flere saker manglet tiltaksplanene konkretisering av innholdet i tiltaket/tiltakene, særlig gjaldt dette tiltak som råd og veiledning til foresatte. I skriftlig dokumentasjon etter samtale med foresatte, framgikk det heller ikke hvilke råd som ble gitt av saksbehandler i den konkrete samtalen.
  • Gjennom dokumentinnsyn og intervju fremgikk det at regelmessige evalueringer underveis i saken, ikke alltid blir dokumentert i journalen.
  • Barn høres ikke alltid når tiltaket blir evaluert. Barns rett til å bli hørt er heller ikke nevnt i rutinen for utarbeidelse av tiltaksplaner. Dokumentasjon på eventuelle samtaler med barn manglet i flere saksmapper.
  • Gjennom dokumentinnsyn og intervju ble det ikke synliggjort at tiltaksplaner blir brukt som et aktivt verktøy i evalueringen av tiltaket. I flere saker var det ikke skriftlig dokumentert at møter/samtaler med tiltakspersoner i forbindelse med evaluering, var gjennomført. I flere saker var det ikke journalført vurderinger i forbindelse med forlengelse eller avslutning av hjelpetiltaket.
  • Det var ikke skrevet avviksmeldinger ved mangler i arbeidet med tiltaksplaner.
  • Gjennom intervjuene fremkom det at barneverntjenesten ikke hadde foretatt rutinemessig gjennomgang av prosedyrer og kontroll om disse var etterlevd i praksis.


6. Kommunens styringssystem

Fylkesmannen i Vestfold har funnet grunnlag for å knytte noen kommentarer til kommunens styringssystemer.

Forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter barnevernloven pålegger kommunen å sikre og dokumentere at de etterlever myndighetskrav, jf. barnevernloven 2-1 2 ledd. Internkontrollforskriften inneholder spesifikke krav til styring og ledelse. Barnevernloven inneholder regler som både dreier seg om innhold i tjenesten og krav til styring og ledelse. Disse må sees i sammenheng med kravene til internkontroll.

Fylkesmannen skal som en del av systemrevisjonen avklare om virksomheten planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav i regelverket.

Systemrevisjonen viser at Horten kommune har svikt i sitt system for internkontroll på de undersøkte tjenesteområdene. Svikten gjelder på områdene som beskrives i interkontrollforskriften § 4 bokstavene f, g og h, samt forvaltningsloven § 11 d.

Kommunen har ikke foretatt en systematisk gjennomgang av barneverntjenesten for å finne fram til sårbare områder vedrørende overholdelse av lov og forskrift. Gjennom tall fra de årlige rapporteringene var kommunen kjent med svikt på enkelte områder, som fristbrudd i undersøkelser og manglende tiltaksplaner. Kommunen har et avvikssystem som de ansatte kjenner til, men så langt er det ikke ført avviksskjemaer for mangler innenfor saksbehandlingen. Det er altså ikke ført avviksskjemaer på fristbrudd, manglende tiltaksplaner, manglende evalueringer mv.

Fylkesmannen vurderer at styringssystemet for det området vi har ført tilsyn med, ikke tilfredsstiller forskriftens krav til risikoanalyse, tiltak for å forebygge, avdekke og rette opp brudd på lov og forskrift.

Ledelsen i kommunen opplyste at barneverntjenesten i perioden april til august 2011 har vært preget av ustabil ledelse, som har ført til manglende oversikt og styring i tjenesten. Tjenesten har siden høsten 2011 hatt en fungerende barnevernleder, som fortsatt er tilsatt.

Fungerende barnevernleder har i denne perioden prioritert arbeidet med å tilrettelegge et internkontrollsystem i barneverntjenesten. Ledelsen har besøkt barneverntjenesten i Sandefjord kommune og fått innføring i deres internkontrollsystem. Barneverntjenesten i Horten er nå i ferd med å utarbeide og etablere et lignende system. Fylkesmannen fikk en gjennomgang av systemet slik det forelå på tilsynstidspunktet. Systemet er lagt inn med et ikon på alle ansattes pc-er og er på den måten lett tilgjengelig. Det er også lagt inn direkte lenker til lovdata slik at ansatte enkelt kan finne frem. Det er tenkt at barneverntjenestens rutiner, planer, oversikter m.v. skal inn der.

Barneverntjenesten har også laget en beredskapsplan for tjenesten som iverksettes når det på ledelsesnivå blir vurdert at det er fare for fristbrudd eller brudd på andre lovpålagte oppgaver, stor økning av saker og/eller ved høyt fravær. Beredskapsplanen er inndelt i syv trinn og det

er opp til ledelsen å beslutte hvilket nivå i planen som skal inntre. Når planen iverksettes blir kommunens ledelse informert av barnevernleder.

7. Regelverk

  • FNs barnekonvensjon om barnets rettigheter av 20.november 1989
  • Lov om barneverntjenester av 17. juli 1992 nr. 100
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 2. oktober 1967 (forvaltningsloven)
  • Forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester av 14. desember 2005 nr. 1584

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart/og annet som viser funksjon, stillingsbetegnelser, ansvarsområde og oppgaver
  • Oversikt over ansatte
  • Årsrapport for barneverntjenesten 2011
  • Delegasjonsreglement
  • Oversikt over gjennomført opplæring for ansatte
  • Opplæringsplaner, generelt/nyansatte
  • Kopi av avviksmeldinger fra siste halvår 2011 og frem til tilsynstidspunktet
  • Kopi av faste maler og rutiner for arbeid med meldinger, undersøkelser, tiltaksplaner
  • Rutiner dersom familien flytter underveis i undersøkelsen
  • Kopi av brukerundersøkelser eller kommunerevisjon
  • Liste over hjelpetiltak som var aktive eller avsluttet annet halvår 2011
  • Oversikt over innholdet i nytt internkontrollsystem
  • Revidert handlingsplan for tjenesten

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 16 klientmapper med undersøkelser, fra annet halvår 2011
  • 15 klientmapper med hjelpetiltak for hjemmeboende barn, fra annet halvår 2011
  • Kompetansekartleggingen som er foretatt for ansatte
  • Resultat av den siste brukerundersøkelsen
  • Rutine for avviksrapportering og behandling av avviksrapport
  • Kopi av den siste risiko og sårbarhetsanalysen
  • Demonstrasjon av det nye internkontrollsystemet
  • Kopi av barneverntjenestens beredskapsplan
  • Kopi av ny mal for tiltaksplaner
  • Kopi av arbeidsplan for tiltakssaker, gjeldende fra 03.06.09
  • Funksjonsbeskrivelse - enhetsleder for barneverntjenesten

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel datert 25.01.12
  • Oversendelse av dokumenter fra Horten kommune datert 08.03.12
  • Oversendelse av program fra Fylkesmannen i Vestfold datert 29.03.1

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Ellen Fisher

Fungerende barnevernleder

X

X

X

Jeanette Indreiten

Teamleder ungdom

X

X

X

Merete Håkestad

Barnevernkurator ungdomsteam

X

X

X

Benedicte Andersen

Barnevernkurator barneteam

X

X

X

Sissel Bjørsvik

Teamleder barn

X

X

X

Ragnar Sundklakk

Rådmann

X

X

X

June Lindøe

Barnevernkurator ungdomsteam

   

X

Marita Kruse-Moss

Barnevernkurator barneteam

   

X

Sissel Espeland

Fosterhjemskurator

   

X

Magnus Andersen

Kommunalsjef oppvekst

   

X

Kjell Arne Lie

Barnevernkurator ungdomsteam

   

X

Annika Markussen

Barnevernkurator barneteam

   

X

Ranveig Aarvik

Saksbehandler økonomi

   

X

Louise Hammer

Sekretær

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Lillian Hamarsnes, Helena Glede Fekete og Anne Askvig