Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilsynet undersøkte om Sykehuset i Vestfold HF gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer forsvarlig behandling av pasienter med gynekologiske problemstillinger i forberedelsen til operativ behandling, under inngrepet og i oppfølging på sengepost.

For å avgrense tilsynets omfang, ble det fokusert på følgende områder:

  • Om behandlingsansvarlig lege er definert i forhold til pasient og pasientgruppe (hvem har ansvaret for pasienten i de ulike stadiene)
  • Om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og tilstrekkelig informasjon i de ulike fasene
    • mellom pleiepersonell
    • mellom pleiepersonell og lege
    • mellom underordnet og overordnet lege
  • Journalføring (av relevant og tilstrekkelig informasjon)
  • Bemanning og kompetanse

Det ble ved tilsynet avdekket ett avvik og en merknad.

Avvik:

Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring at forberedelse til kirurgiske inngrep på pasienter innlagt i Klinikk kirurgi, gynekologisk seksjon alltid er forsvarlig.

Merknad:

Sykehuset har et forbedringspotensial i opplæring av leger i utdanningsstilling 

Dato: 21. mars 2013

Svein Lie
revisjonsleder
Ruth-Anne Rojahn
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset i Vestfold HF i perioden 27. februar 2012 – 21. mars 2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i 2012.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset i Vestfold HF ledes av Administrerende direktør og er delt inn i syv klinikker (inkl Prehospital klinikk), hvorav Kirurgisk klinikk er en av dem.

Høsten 2010 omorganiserte Kirurgisk klinikk sine sengeposter slik at gynekologisk og urologisk sengepost ble slått sammen med elektiv gastrokirurgisk sengepost til en felles sengepost med 30 senger. Det viste seg vanskelig å drifte denne posten og etter evaluering i mars 2011, ble gastrokirurgisk sengepost skilt ut i egen post fra desember 2011.

Under Kirurgisk sykepleieavdeling er det flere seksjoner som behandler pasienter med gynekologiske problemstillinger; Poliklinikker Kirurgi, Operasjonsseksjons 3H, Operasjonsseksjon 4H, Intensivseksjon 4H, Kirurgi 7A Urologi-Gynekologi-Mammae, Kirurgi 3B Pasienthotell, Kirurgi 2B Onkologi og Akuttseksjon.

Gynekologiseksjonen er en medisinsk fagseksjon under Kirurgiske fag avdeling I som omfatter legetjenesten. Her vurderes henvisninger, gjennomføres undersøkelse, diagnostikk og behandling av pasienter med gynekologiske problemstillinger. Aktivitetene foregår i sengeposter, poliklinikker, operasjonsenheter og akuttmottak.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27. februar 2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 6. juni 2012.

Intervjuer

18 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 7. juni 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Bakgrunnen for tilsynet er delvis for å følge opp systemrevisjon fra 2009 om tilsyn med ressursstyring, samt mottatt bekymringsmelding og innhold i et omfattende antall § 3-3 meldinger.

Tilsynet har med bakgrunn i dette undersøkt om Sykehuset i Vestfold HF gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer forsvarlig behandling av pasienter med gynekologiske problemstillinger i forberedelsen til operativ behandling, under inngrepet og i oppfølging på sengepost.

For å avgrense tilsynets omfang, ble det lagt vekt på følgende områder:

  • Om behandlingsansvarlig lege er definert i forhold til pasient og pasientgruppe (hvem har ansvaret for pasienten i de ulike stadiene)
  • Om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og tilstrekkelig informasjon i de ulike fasene
    • mellom pleiepersonell
    • mellom pleiepersonell og lege
    • mellom underordnet og overordnet lege
  • Journalføring (av relevant og tilstrekkelig informasjon)
  • Bemanning og kompetanse

5. Funn

Det ble ved tilsynet avdekket ett avvik og en merknad.

Avvik:

Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring at forberedelse til kirurgiske inngrep på pasienter innlagt i Klinikk kirurgi, gynekologisk seksjon alltid er forsvarlig.

Dette er avvik fra spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, tilsynsloven § 3 og interkontroll- forskriften § 4.

Kommentar:

I oppdrags- og bestillerdokumentet fra Helse Sør-Øst til sykehuset for 2012, fremgår det et krav om at minst 90 % av elektivt opererte pasienter ved innleggelse skal legges inn samme dag som inngrepet finner sted.

Innenfor kravet fra Helse Sør-Øst har fylkesmannen lagt til grunn at ledelsen systematisk må sikre at kravene i internkontrollen og helselovgivningen blir overholdt, i dette tilfelle å sikre forsvarlig behandling.

Pasienter som møter for å få utført planlagte inngrep ved Sykehuset i Vestfold HF er ofte utredet poliklinisk og møter på sykehuset samme dag som inngrepet skal utføres.

Den polikliniske utredningen gjøres dermed ikke alltid av samme lege som har ansvar for inngrepet.

Legen som har ansvar for inngrepet blir definert som den som er ansvarlig for behandlingen, med mindre annet er bestemt.

I gynekologisk seksjon er det innført en rutine om at operatør skal tilse pasienten før inngrepet, og neste dags pasienter presenteres på legemøte om ettermiddagen og på morgenmøte.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Operatør har ikke alltid tid til å være tilstede på legemøte om ettermiddagen og på morgenmøte
  • Det forekommer at operatør ikke alltid tid til å møte pasienten før narkosen en innledet, selv om operatøren har behov for det
  • Det forekommer at operatør ikke har anledning til å sette seg tilstrekkelig inn i pasientens journal før inngrepet starter
  • Inngrepet på pasienten er blitt forlenget i påvente av ytterligere opplysninger som operatør har hatt behov for før inngrepet
  • Sykehuset har et elektronisk avviksmeldesystem som er kjent og i bruk i virksomheten. Det har fremkommet opplysninger om at avvik ikke alltid meldes
  • Til tross for at det er etablert et system for tilbakemeldinger på avvik via TQM, opplever ikke melder alltid å få tilbakemelding om hvordan avviket ble vurdert og hvilke vurderinger som ble gjort i forhold til eventuelle endringer og tiltak som følge av avviket
  • × Linjeledelsen overvåker ikke systematisk mulige negative konsekvenser av ordningen med samme dags innleggelse samt mulige årsaker og tiltak for å rette på dette

Merknad:

Sykehuset har et forbedringspotensial i opplæring av leger i utdanningsstilling 

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Ansatte opplever stort krav til og fokus på produksjon
  • Opplæringen av leger i utdanningsstilling er preget av praktisk læring i en travel arbeidsdag, men det gjennomføres ikke systematisk veiledning
  • Det er ikke tid til fordypning. Dette vurderes som et sårbart område med tanke på kompetansebygging i avdelingen

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

I kirurgisk sykepleieavdeling fant vi at det var god kvalitetsstyring.

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell

Tilhørende forskrifter til nevnte lover, herunder

  • Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
  • Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart og flytskjema
  • Oppdrag og bestilling 2012 for Sykehuset i Vestfold HF
  • Satsingsområder 2012/2012
  • Strategiplan for kirurgisk sykepleieavdeling 2011-2014
  • Strategiplan Kirurgisk sykepleieavdeling, Kir 7A, januar – desember 2012
  • Handlingsplan for Kirurgisk sykepleieavdeling - Kir 7A
  • Årlig melding 2011, saksframlegg for styret 26.01.12
  • Sykehuset i Vestfold HF Årlig melding til Helse Sør-Øst RHF 26.01.12
  • Oppfølging oppdragsdokument 2011 – risikovurdering gjennom 2011
  • Lederavtaler og stillingsbeskrivelser
  • Oversikt over ansatte i enheter som behandler pasienter med gynekologiske problemstillinger
  • Oversikt over ansatte i enheter som behandler pasienter med gynekologiske problemstillinger som er tilstede 6. og 7. juni 2012
  • Beskrivelse av virksomhetens internkontrollsystem som omfatter behandling av pasienter med gynekologiske problemstillinger
  • Prosedyrer knyttet til skriftlige kommunikasjonsformer/systemer: 
    • Pasientansvarlig lege ved SiV
    • Sjekkliste Trygg kirurgi. Gjennomføring. Retningslinje
    • Overordnet retningslinje for elektronisk dokumentasjon av sykepleie i DIPS
    • DIPS – Opprette ny behandlingsplan
    • DIPS – Bruk av veiledende behandlingsplan (VBP) og aktivering av elementer fra tidligere behandlingsplan
    • Oversikt over dokumenttyper i sykepleiedokumentasjonssystemet
    • DIPS – Funksjonsområdene i sykepleiedokumentasjonen
    • Nyansattprogram DIPS
  • Retningslinje for elektronisk dokumentasjon av operasjonssykepleie i DIPS. Operasjonsseksjonen
  • Oversikt over gynekologiske prosedyrer i EK. Operasjon 4H
  • Postoperative overvåkingstider
  • Dagkirurgi 3H, SiV HF – Tønsberg – premedikasjon, type anestesi og postoperativ smerte- og kvalmebehandling til elektive voksne
  • Operasjonsseksjon 3H overvåkingsposten. Standard sykepleieobservasjoner og tiltak for postoperative pasienter
  •  PICIS - DIPS – Rapport ved vaktskifte på Intensivpost/oppvåkningspost
  • Døgnrytmeplan Kirurgi 7A
  • Bemanningsplan pr 05.12.11 Kirurgi 7A
  • Tilkalling av lege i hastesaker Kirurgi 7A
  • Abort provosert etter 12 uker
  • Abort-sen/intrauterin fosterdød uke 12-17 +6
  • Ekstrauterin graviditet, overvåking, pre og postoperativ sykepleie, Kirurgi 7A
  • Medikamentell provosert abort uke 9-12. Sjekkliste
  • ERAS – ved gynekologisk kirurgi. Anestesiologisk retningslinje
  • Tilkalling av leger i hastesaker – Kirurgi 2B
  • Forhåndsordinasjon av eventuelt medikamenter. Kirurgi 2B Onkologi-Palliasjon
  • Cytostatikabehandling til gynekologiske pasienter i onkologisk poliklinikk
  • Behandlingsforløp for ca ovarii pasient – felles for sykehusene i HSØ
  • Standard for sykepleie i Akuttmottaket
  • Triage
  • Metts – adult triagesystem
  • Spesialistutdanning i fødselshjelp og kvinnesykdommer
  • Velkommen til Gynekologiseksjon/Føde-barselseksjon
  • Introduksjonsprogram for nyansatte ved Operasjonsseksjon 4H og Operasjon 3H
  • Kompetanseplan gynekologiske operasjoner. Operasjon 4H og 3H
  • Kompetanseplan vaktarbeid. Operasjon 4H
  • Internundervisning 3H våren 2012
  • Informasjon og opplæringsprogram Kirurgi 7A
  • Læringsmål Kirurgi 7A Gynekologi
  • Fagutviklingsplan Kirurgi 7A og 2B
  • Velkommen til fagdag Onkologisk seksjon
  • Akuttseksjon Introduksjon nyansatte sykepleiere
  • Beskrivelse av praktisk avvikshåndtering av IK – 2448 ved Kirurgisk klinikk
  • Avvik og avviksbehandling ved SiV – styringsdokument
  • Saksgang – melding om hendelse med pasient/IK-2448 og flytskjema
  • Mandat Kvalitetsgruppe kirurgiske fag avd. I og II og Kirurgisk sykepleieavdeling
  • Mandat kvalitetsråd Kirurgisk klinikk
  • Kvalitetsutvalg – klinikk Mandat og sammensetning
  • Pasientsikkerhetsutvalget Mandat og sammensetning
  • Avvikshåndtering i samhandling mellom kommunehelsetjenesten i Vestfold,- PIV og SIV
  • Avviksmeldeskjema
  • Pasientsaker – posthåndtering og saksgang Kirurgisk klinikk
  • Oversikt over antall meldt i forhold til IK-2448
  • Konsekvensanalyse – Skjema (SWOT-analyse)
  • Evaluering etter omorganisering høsten 2010– sammendrag og tiltak
  • Preoperativ poliklinikk
  • Rapport intern revisjon legemiddelhåndtering 2011
  • Funksjonsdata 2011

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler for de siste pasientene som har fått utført et operativt inngrep med laparoskopi og/eller laparotomi (på 4A) og lagt på sengepost 7A
  • Journaler for de siste pasientene som har ligget på pasienthotellet med gynekologiske problemstillinger
  • Journaler for de siste pasientene som har vært innlagt som øyeblikkelig hjelp med gynekologiske problemstillinger
  • 6 avviksmeldinger fra perioden 21. til 29. mai 2012

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 27. februar 2012
  • Dokumentasjon mottatt 13. april 2012
  • Program for tilsynet datert 15. mai 2012
  • Oversendelse av utkast til rapport 12. juli 2012
  • Uttalelse til utkast til rapport av 11. september 2012

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Hårek A. Lysberg

Lis

X

X

 

Siv Svennevik Myhr

Seksjonsleder/overlege

X

X

X

Anniken Kjærås

Lis

X

X

 

Andreas Putz

Seksjonsoverlege

X

X

 

Hjalmar Schøtz

Seksjonsoverlege

X

X

X

Marit Karlsnes

Avdelingssjef

X

X

X

Siri Vedels Hammer

Kvalitetssjef

X

 

X

Margrethe H. Ree

Seksjonsleder

X

X

X

Jacob Myhre

Spesialrådgiver

X

 

X

Asbjørn Berkene

Leder internrevisjon

X

 

X

Stein Kinserdal

Administrerende direktør

X

X

X

Per Olav Dale

Klinikksjef

X

X

X

Heidi Lier

Seksjonsleder

X

X

X

Merete Heiberg

Operasjonssykepleier

X

X

X

Elisabeth S. Thorstensen

Sykepleier 7A

X

X

X

Grethe Hotvedt

Seksjonsleder

X

X

X

Bjørn Wiig Nilsen

Rådgiver

   

X

Rune Sandbu

Avdelingssjef

 

X

X

Sissel Andreassen

Kvalitetsrådgiver

   

X

Tone Hvistendahl

Operasjonssykepleier

 

X

X

Berit Hylle

Sykepleier

 

X

 

Jeanette Bergersen

Sykepleier

 

X

 

Maria Sofia Berglund

Sykepleier

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Fylkeslege Svein Lie, revisjonsleder
Seniorrådgiver Ruth-Anne Rojahn, revisor
Seniorrådgiver Randi Askjer, revisor
Rådgiver Maria Willand, revisor